Le Manuel Merck

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Fausse couche

(Avortement spontané)

Par

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Dernière révision totale août 2019| Dernière modification du contenu août 2019
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Les faits en bref
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Une fausse couche est la perte du fœtus due à des causes naturelles avant la 20e semaine de grossesse.

  • Les fausses couches peuvent se produire du fait d’un problème chez le fœtus (tel qu’une maladie génétique ou une malformation congénitale) ou chez la mère (tel qu’une anomalie structurelle des organes reproducteurs, une infection, la consommation de cocaïne ou d’alcool, le tabagisme ou un traumatisme), mais la cause est souvent inconnue.

  • Un saignement et des douleurs à type de crampe peuvent survenir, en particulier si cela a lieu tardivement dans la grossesse.

  • Les médecins examinent le col de l’utérus et réalisent généralement une échographie.

  • Si des reliquats de la grossesse subsistent dans l’utérus après une fausse couche, ils sont enlevés.

Les complications de la grossesse sont des troubles qui ne se manifestent que pendant la grossesse. Ils peuvent concerner la femme, le fœtus ou les deux, et survenir à différents moments de grossesse. Cependant, de nombreuses complications de la grossesse peuvent être traitées efficacement. Une fausse couche, par définition, implique la mort du fœtus et pourrait augmenter le risque de fausse couche lors de futures grossesses.

Jusqu’à 15 % des grossesses identifiées se terminent en fausse couche. De nombreuses fausses couches passent inaperçues, car elles surviennent alors que la femme ne sait pas encore qu’elle est enceinte. Environ 85 % des fausses couches se produisent au cours des 12 premières semaines de grossesse, et jusqu’à 25 % de l’ensemble des grossesses se terminent par une fausse couche au cours des 12 premières semaines de grossesse. Les 15 % restants ont lieu entre la 13e et la 20e semaine.

Les fausses couches sont plus fréquentes dans les grossesses à risque, en particulier quand les femmes ne bénéficient pas des soins médicaux appropriés.

Causes

On pense que la plupart des fausses couches qui surviennent au cours des 10 à 11 premières semaines de grossesse se produisent en raison d’une anomalie génétique. Parfois, les fausses couches surviennent à cause d’une malformation congénitale.

Si la femme souffre d’une maladie dans laquelle des thrombus se forment trop facilement (comme le syndrome des antiphospholipides), des fausses couches répétées (perte récurrente de grossesse) peuvent se produire après 10 semaines de grossesse.

Pour un grand nombre de fausses couches survenant entre la 13e et la 20e semaine, aucune cause n’est identifiée.

Facteurs de risque (facteurs qui augmentent le risque de survenue d’un problème donnée) de fausse couche :

  • Âge (plus de 35 ans)

  • Des anomalies de structure des organes reproducteurs, telles que des fibromes, du tissu cicatriciel, un utérus double, ou une incompétence du col (insuffisance cervicale), qui tend à s’ouvrir (à se dilater) avec l’augmentation de la taille de l’utérus

  • La consommation de substances telles que la cocaïne, l’alcool et le tabac (cigarettes)

  • Lésions graves

  • Des infections telles que l’infection par le cytomégalovirus ou la rubéole

  • Une thyroïde hypoactive (hypothyroïdie) ou une thyroïde hyperactive (hyperthyroïdie) si la maladie est sévère ou mal contrôlée

  • Un diabète s’il est sévère ou mal contrôlé

  • Certaines maladies, telles que la maladie rénale chronique, le lupus érythémateux systémique (lupus) et l’hypertension artérielle, si elles ne sont pas traitées et contrôlées de manière appropriée durant la grossesse

De plus, l’incompatibilité Rhésus (la femme enceinte est Rhésus négatif et le fœtus Rhésus positif) augmente le risque de fausse couche.

La survenue d’un choc émotionnel (par exemple, le fait de recevoir une mauvaise nouvelle) et les traumatismes mineurs (par exemple, le fait de glisser et de tomber) sont sans lien avec la survenue d’une fausse couche.

La fausse couche est plus fréquente si une précédente grossesse s’est déjà soldée par une fausse couche.

Plus une femme a subi de fausses couches, plus le risque d’en subir une autre est élevé. Le risque de nouvelle fausse couche dépend également de la cause de la fausse couche, mais dans l’ensemble, les femmes qui ont subi plusieurs fausses couches ont une chance sur quatre de faire une fausse couche lors d’une grossesse ultérieure.

Certaines causes, si elles ne sont pas corrigées ou traitées, tendent à provoquer des fausses couches répétées. Lorsqu’une femme a subi plusieurs fausses couches, une anomalie de ses chromosomes ou des chromosomes du père peut en être à l’origine, ou un syndrome des antiphospholipides.

Interruption de grossesse

Les médecins peuvent utiliser le terme avortement pour désigner une fausse couche (avortement spontané), de même qu’une interruption volontaire de grossesse (IVG) pour raisons médicales ou autres (avortement induit). Après 20 semaines de grossesse, l’accouchement d’un fœtus mort est appelé accouchement d’un enfant mort-né.

Les autres termes pour désigner l’avortement comprennent les suivants :

  • Avortement thérapeutique (provoqué) : un avortement provoqué par des moyens médicaux (médicaments ou chirurgie), par exemple, lorsque la vie ou la santé de la femme sont menacées, ou que le fœtus présente des anomalies majeures.

  • Menace d’avortement : hémorragie ou contractions qui surviennent au cours des 20 premières semaines de grossesse, sans dilatation du col de l’utérus, indiquant une possibilité que le fœtus soit perdu.

  • Avortement inévitable : douleur ou hémorragie qui survient au cours des 20 premières semaines de grossesse, avec dilatation du col de l’utérus, indiquant que le fœtus sera perdu.

  • Avortement complet : expulsion de la totalité du fœtus et du placenta de la cavité utérine.

  • Avortement incomplet : délivrance partielle du contenu de l’utérus.

  • Avortement intérieur : rétention d’un fœtus mort in utero.

  • Avortement septique : infection du contenu de l’utérus avant, pendant ou après un avortement.

Symptômes

Une fausse couche est généralement précédée de pertes vaginales légères avec du sang rouge clair ou rouge foncé, ou d’un saignement plus manifeste. Les contractions de l’utérus provoquent des crampes. Cependant, environ 20 à 30 % des femmes enceintes présentent des saignements au moins une fois au cours des 20 premières semaines de grossesse. Près de la moitié de ces épisodes aboutissent à une fausse couche.

En début de grossesse, le seul signe peut être un saignement vaginal de faible importance. Plus tard au cours de la grossesse, la fausse couche peut être une source d’hémorragie abondante, et le sang peut contenir du mucus ou des caillots. Les crampes deviennent plus intenses jusqu’à ce que l’utérus se contracte suffisamment pour expulser le fœtus et le placenta.

Parfois le fœtus meurt sans qu’aucun symptôme de fausse couche n’apparaisse. Dans ce cas, le volume de l’utérus n’augmente plus. Les tissus morts dans l’utérus peuvent parfois induire une infection avant, pendant ou après la fausse couche. Ces infections (avortement septique) sont généralement causées par des avortements pratiqués par des praticiens non formés qui n’utilisent pas de techniques stériles. L’avortement septique peut être grave, provoquant fièvre, frissons, saignements et accélération du rythme cardiaque. Les femmes peuvent délirer, et leur pression sanguine diminuer dangereusement.

Le saviez-vous ?

  • De nombreuses fausses couches passent inaperçues, car elles surviennent alors que la femme ne sait pas encore qu’elle est enceinte.

  • Environ 20 à 30 % des femmes enceintes présentent des saignements au moins une fois au cours des 20 premières semaines de grossesse, et près de la moitié de celles-ci font une fausse couche.

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Échographie

  • Analyses de sang

Si une femme enceinte présente des saignements et des crampes au cours des 20 premières semaines de grossesse, le médecin doit l’examiner pour s’assurer qu’il n’y a pas une menace de fausse couche. Le médecin examine le col de l’utérus afin de déterminer s’il se dilate ou s’efface. Si ce n’est pas le cas, la grossesse peut éventuellement se poursuivre. En cas de dilatation avant la 20e semaine de grossesse, une fausse couche est quasi systématique.

Une échographie est généralement effectuée. Elle sert à déterminer si une fausse couche a déjà eu lieu et, dans le cas contraire, si le fœtus est encore vivant. En cas de fausse couche, l’échographie indiquera si le fœtus et le placenta ont été expulsés.

En général, les médecins effectuent des analyses de sang afin de mesurer une hormone produite par le placenta tôt dans la grossesse, appelée gonadotrophine chorionique humaine (HCG). Les résultats permettent aux médecins de déterminer la femme présente une grossesse extra-utérine (ectopique), qui peut également causer le saignement. Cet examen peut aussi aider les médecins à déterminer si des parties du fœtus ou du placenta restent dans l’utérus après une fausse couche.

Les médecins peuvent généralement diagnostiquer un avortement septique en se basant sur les symptômes et la situation de la femme. Si un avortement septique semble probable, les médecins envoient un échantillon de sang à un laboratoire pour une mise en culture (l’échantillon est placé dans une substance qui encourage la croissance des micro-organismes). Cette technique permet aux médecins d’identifier le micro-organisme responsable de l’infection et donc de déterminer quels antibiotiques pourraient être efficaces.

Si la femme a subi plusieurs fausses couches, elle voudra peut-être consulter un médecin avant d’essayer d’être enceinte à nouveau. Le médecin pourra rechercher des anomalies génétiques ou structurelles, et d’autres maladies majorant le risque de fausse couche. Par exemple, voici ce qu’il pourra faire :

  • Un examen d’imagerie (échographie, hystéroscopie ou hystérosalpingographie) pour détecter des anomalies structurelles

  • Analyses de sang pour dépister certains troubles, tels que le syndrome des antiphospholipides, le diabète et les maladies thyroïdiennes

  • Des tests génétiques pour détecter des anomalies chromosomiques

Si elles sont identifiées, certaines causes de fausse couche antérieure pourront être traitées, rendant une nouvelle grossesse possible.

Traitement

  • En cas de menace d’avortement, évaluation régulière des symptômes de la femme

  • En cas d’avortement complet, pas de traitement

  • Dans les autres cas d’avortement, évacuation du contenu de l’utérus

  • Soutien émotionnel

Si le fœtus est vivant et le col de l’utérus non dilaté (menace d’avortement), aucun traitement spécifique n’existe, mais les médecins évaluent les symptômes de la femme ou réalisent une échographie régulièrement.

Certains médecins conseillent à leurs patientes d’éviter toute activité intense et, si possible, de rester couchées. Cependant, il n’existe aucune donnée attestant clairement que ces restrictions sont utiles. Il n’existe pas non plus de données attestant que l’abstinence de rapports sexuels contribue à maintenir la grossesse.

Si une fausse couche s’est produite et que le fœtus et le placenta ont été expulsés, aucun traitement n’est nécessaire.

Si certains tissus provenant du fœtus ou du placenta sont restés dans l’utérus après la fausse couche, ou si le fœtus meurt et reste dans l’utérus, les médecins ont plusieurs options :

  • Si la femme n’a pas de fièvre et ne paraît pas malade, ils peuvent la surveiller étroitement et attendre de voir si l’utérus expulse son contenu de lui-même. La sûreté de cette approche dépend des tissus restants, de l’aspect de l’utérus lors de l’échographie pelvienne et du moment suspecté de la fausse couche.

  • Ils peuvent retirer le fœtus et le placenta chirurgicalement, par voie vaginale (évacuation chirurgicale, à l’aide d’un curetage aspiratif ou d’une dilatation et évacuation [D & E]), en général au cours des 23 premières semaines de grossesse

  • Ils peuvent utiliser un médicament qui induit le travail et expulse ainsi le contenu de l’utérus ; il peut s’agir d’ocytocine (généralement utilisée plus tard dans la grossesse) ou de misoprostol (généralement utilisé plus tôt dans la grossesse).

Avant d’extraire le fœtus chirurgicalement au cours du premier ou du deuxième trimestre, les médecins peuvent utiliser des substances naturelles qui absorbent les liquides (comme des tiges d’algues séchées) pour faciliter l’ouverture du col de l’utérus. Ou ils peuvent administrer à la femme une prostaglandine (médicament semblable à une hormone qui stimule les contractions utérines), telle que du misoprostol. Ces traitements facilitent le retrait des tissus.

Si un médicament est utilisé, un curetage aspiratif ou une D & E peut être nécessaire par la suite pour enlever les morceaux de placenta. La D & E n’est pas toujours disponible, car elle nécessite une formation particulière.

Si une femme présente des symptômes d’avortement septique, le contenu de l’utérus est enlevé le plus tôt possible, et la femme est traitée avec des antibiotiques administrés par voie intraveineuse.

Émotions après une fausse couche

Après une fausse couche, une femme peut se sentir angoissée, triste, en colère, coupable ou anxieuse pour les grossesses ultérieures.

  • Angoisse : l’angoisse due à la perte est une réponse naturelle et ne doit pas être supprimée ou niée. Parler de ses sentiments avec une autre personne peut permettre de gérer ses émotions et d’augmenter les sentiments positifs ;

  • Culpabilité : les femmes peuvent penser qu’elles ont fait quelque chose ayant causé la fausse couche. En général, ce n’est pas le cas. Les femmes peuvent se souvenir d’avoir pris un médicament courant en vente libre au début de leur grossesse, d’avoir bu un verre de vin avant de savoir qu’elles étaient enceintes ou d’avoir fait une autre activité de la vie quotidienne. Ces éléments ne sont presque jamais la cause d’une fausse couche ; ces femmes ne doivent pas se sentir coupables ;

  • Anxiété : les femmes qui ont fait une fausse couche peuvent désirer parler à leur médecin de l’éventualité de nouvelle fausse couche lors des grossesses suivantes. Bien que le fait d’avoir subi une fausse couche augmente le risque d’en faire une autre, la plupart de ces femmes peuvent devenir à nouveau enceintes et porter un bébé en bonne santé à terme.

Les médecins offrent leur soutien et rassurent la femme en expliquant que la fausse couche n’était pas sa faute. Un accompagnement formel est rarement nécessaire, mais les médecins le proposent aux femmes qui le souhaitent.

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