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Malposition et mauvaise présentation fœtale

Par

Julie S. Moldenhauer

, MD, Children's Hospital of Philadelphia

Dernière révision totale janv. 2020| Dernière modification du contenu janv. 2020
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La position fœtale fait référence à l’orientation du fœtus, face à l’arrière (vers le dos de la femme, c’est-à-dire, le visage vers le bas lorsque la femme est couchée sur le dos) ou face à l’avant (le visage vers le haut).

La présentation indique la partie du corps fœtal qui s’introduit en premier dans le canal vaginal. En général, la tête se présente la première, mais il arrive que ce soit les fesses ou une épaule.

La situation la plus fréquente et la plus sûre est la suivante :

  • La tête en avant (appelée présentation céphalique ou du vertex)

  • Le corps tourné vers l’arrière

  • Le visage et le corps tournés à droite ou à gauche

  • La nuque en avant

  • Le menton contre la poitrine

  • Les bras croisés sur le thorax

Si le fœtus est dans une position ou présentation différente, le travail peut être beaucoup plus difficile, et l’accouchement par voie basse peut ne pas être réalisable.

Position et présentation du fœtus

Vers la fin de la grossesse, le fœtus se déplace pour adopter la position de l’accouchement. Normalement, la position du fœtus est face à l’arrière (vers le dos de la femme), le visage et le corps tournés vers un côté, et la nuque fléchie, et la présentation est tête en avant.

Une position anormale peut être face vers l’avant, et les présentations anormales comprennent les présentations faciales, frontales, en siège et de l’épaule.

Position et présentation du fœtus
Position et présentation du fœtus

Présentations anormales

On distingue plusieurs présentations anormales.

Présentation occipito-postérieure

En présentation occipito-postérieure (ou postérieure), le fœtus se présente la tête la première, mais est tourné vers l’avant (en direction de l’abdomen de la mère). Il s’agit de la position ou présentation anormale la plus fréquente.

Souvent, lorsqu’un fœtus a la tête tournée vers le haut, le cou se redresse et la tête a besoin d’un plus grand espace pour franchir le canal vaginal. Ainsi, l’accouchement doit se faire à l’aide d’une ventouse, de forceps ou par césarienne.

Présentation par le siège :

Parfois, le siège ou les pieds se présentent en premier. La présentation par le siège survient dans 3 à 4 % des naissances à terme. Il s’agit de la deuxième présentation anormale la plus fréquente.

Dans l’accouchement par voie basse, une présentation du siège fait courir plus de risque de blessures au bébé que la présentation céphalique. Des lésions peuvent se produire avant, pendant ou après la naissance. L’enfant peut même décéder. Les complications sont moins fréquentes lorsque la présentation du siège est détectée avant le travail ou avant l’accouchement.

La présentation par le siège est plus fréquente dans les circonstances suivantes :

Parfois, le médecin peut retourner le fœtus pour obtenir une présentation céphalique en exerçant une pression sur l’abdomen de la femme avant le début du travail, habituellement après 37 semaines de grossesse. Certaines femmes reçoivent un médicament (tel que la terbutaline) pour empêcher le travail de commencer trop tôt. Si le travail commence sur un fœtus en présentation du siège, des problèmes peuvent survenir.

La voie tracée par les fesses dans le canal vaginal peut ne pas être suffisamment large pour permettre le passage de la tête (qui est plus large). De plus, quand la tête passe après les fesses, elle ne peut se modeler pour son passage par le canal vaginal, comme cela se produit normalement. Ainsi, tout le corps du bébé peut être sorti, tandis que la tête est retenue dans le vagin. Dans ce cas, la tête du bébé exerce une pression sur le cordon ombilical dans le tractus vaginal, rendant ainsi son apport en oxygène très faible. Une lésion cérébrale par manque d’oxygène est plus fréquente chez les enfants en présentation du siège que chez ceux en présentation céphalique.

Chez la primipare, ces troubles peuvent être plus fréquents parce que les tissus n’ont pas été préalablement dilatés par les grossesses antérieures. Puisque le bébé risque de se blesser ou de mourir, il est préférable de pratiquer une césarienne en cas de présentation du siège, sauf si le médecin a beaucoup d’expérience avec les accouchements par le siège.

Autres présentations :

Dans la présentation de la face, le cou se fléchit vers l’arrière (tête en hyperextension), de telle sorte que le bébé se présente par la face.

Dans la présentation du front, le cou est modérément fléchi vers l’arrière (tête en semi-extension) et le bébé se présente par le front.

En général, ces présentations ne persistent pas et se corrigent souvent spontanément. Si tel n’est pas le cas, on pourra recourir à des forceps, à une ventouse ou à une césarienne.

En cas de présentation transverse, le fœtus est positionné à l’horizontale, en travers du canal vaginal, et se présente une épaule en avant. La césarienne est indiquée à moins que le fœtus ne soit le second d’une naissance gémellaire. Dans ce cas, il est possible de faire pivoter le fœtus pour qu’il puisse naître par voie vaginale.

Dystocie de l’épaule

La dystocie de l’épaule se produit lorsqu’une épaule du fœtus est coincée contre l’os pubien de la mère et que l’enfant est bloqué dans le canal vaginal.

Le fœtus est positionné normalement (tête en avant) pour l’accouchement, mais son épaule se coince contre l’os pubien de la mère à mesure que sa tête sort. Ainsi, la tête apparaît, mais elle est fortement retenue contre l’orifice vaginal. Le bébé ne peut pas respirer puisque son thorax et le cordon ombilical sont comprimés par le canal vaginal. Par conséquent, le taux d’oxygène dans le sang du nouveau-né diminue.

La dystocie de l’épaule n’est pas fréquente, mais elle est plus probable dans les cas suivants :

  • Le travail est difficile, long ou rapide.

  • Une ventouse ou des forceps sont utilisés, car la tête du fœtus n’est pas totalement descendue dans le pelvis.

  • La mère est obèse.

  • La mère est atteinte de diabète.

  • La mère a déjà accouché d’un bébé présentant une dystocie de l’épaule.

Lorsque survient cette complication, le médecin procède rapidement à différentes techniques pour libérer l’épaule pour que l’enfant puisse être accouché par voie vaginale. Lorsque ces techniques sont essayées, il arrive que les nerfs du bras du bébé soient lésés ou que l’os du bras ou la clavicule du bébé soit cassé. Une épisiotomie (une incision qui élargit l’ouverture du vagin) peut être pratiquée pour faciliter l’accouchement.

Si ces techniques s’avèrent inefficaces, il est possible de refouler le bébé dans le vagin et l’accouchement se fait par césarienne. En cas d’échec de toutes ces techniques, le bébé peut mourir.

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