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Prolapsus génital

(Troubles du plancher pelvien)

Par

Charlie C. Kilpatrick

, MD, MEd, Baylor College of Medicine

Dernière révision totale juil. 2019| Dernière modification du contenu juil. 2019
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Le prolapsus génital correspond à une descente (prolapsus) de la vessie, de l’urètre, de l’intestin grêle, du rectum, de l’utérus ou du vagin, du fait d’une faiblesse ou d’une lésion des ligaments, du tissu conjonctif et des muscles pelviens.

  • La femme peut ressentir une pression qui ressemble à une protrusion du vagin ou au fait d’être assise sur une balle, une sensation de lourdeur dans le bassin ou des problèmes de miction ou de défécation.

  • Un examen gynécologique est effectué tandis que la femme est accroupie, pour rendre les anomalies plus évidentes.

  • Les exercices des muscles pelviens et les pessaires peuvent être utiles, mais une intervention chirurgicale peut être nécessaire.

Le prolapsus génital concerne uniquement les femmes et devient de plus en plus fréquent avec l’âge. Environ 1 femme sur 11 fera l’objet d’une intervention chirurgicale pour un prolapsus génital au cours de sa vie.

Le plancher pelvien est constitué d’un réseau de muscles, de ligaments et de tissus formant une sorte d’armature ou hamac nécessaire au maintien et au soutien des organes pelviens que sont : l’utérus, le vagin, la vessie, l’urètre et le rectum. Lorsque les muscles s’atrophient ou lorsque les ligaments ou tissus se relâchent ou ont été lésés, les organes pelviens ou l’intestin grêle peuvent glisser et faire saillie (prolapsus) contre la paroi vaginale. Lorsque l’anomalie est grave, les tissus peuvent descendre dans le vagin et faire saillie au niveau de l’orifice vulvaire et à l’extérieur de celui-ci.

Le prolapsus génital est généralement causé par un ensemble de facteurs.

Les facteurs suivants contribuent fréquemment au développement d’un prolapsus génital :

  • Avoir un enfant, tout particulièrement si l’accouchement se fait par voie basse

  • Obésité

  • Présence d’une lésion, comme cela peut se produire pendant une hystérectomie (ablation de l’utérus) ou une autre procédure chirurgicale

  • Vieillissement

  • Fréquemment, les activités qui augmentent la pression dans l’abdomen, comme l’effort fourni pour le transit intestinal ou pour soulever des objets lourds

La grossesse et l’accouchement par voie basse peuvent affaiblir ou distendre certaines des structures pelviennes de maintien et de soutien. Le prolapsus génital est plus fréquent chez les femmes qui ont accouché par voie basse plusieurs fois, le risque de prolapsus génital augmentant après chaque accouchement. L’accouchement lui-même peut léser des nerfs en entraînant ainsi une faiblesse musculaire. Le risque de développer un prolapsus génital pourrait être moins important lorsque l’accouchement est réalisé par césarienne plutôt que par voie basse.

Avec l’âge, les structures pelviennes de maintien et de soutien s’atrophient, favorisant le développement d’un prolapsus génital.

Une hystérectomie peut également affaiblir les structures pelviennes, augmentant ainsi le risque de prolapsus génital.

Les facteurs moins courants qui peuvent y contribuer comprennent l’accumulation de liquide dans l’abdomen (ascite, qui exerce une pression sur les organes pelviens), les troubles des nerfs du plancher pelvien, les tumeurs et les troubles du tissu conjonctif (le tissu dur et souvent fibreux qui est présent dans presque tous les organes, y compris les muscles, et qui apporte le soutien et l’élasticité). Certaines femmes présentent des anomalies congénitales qui ont une incidence sur cette partie du corps, ou qui sont nées avec des tissus pelviens atrophiés.

Types et symptômes

Le prolapsus génital est par essence une hernie, c’est-à-dire une saillie anormale des organes du fait de l’atrophie des tissus de soutien.

Le nom des différents types de prolapsus génitaux dépend de l’organe touché.

  • Paroi postérieure du vagin : Prolapsus du rectum (rectocèle) ou de l’intestin grêle (entérocèle)

  • Paroi antérieure du vagin : Prolapsus de la vessie (cystocèle) ou de l’urètre (urétrocèle)

  • Partie supérieure du vagin : Prolapsus vaginal (apical)

  • Utérus : Prolapsus de l’utérus (prolapsus utérin)

Souvent, une femme présente plusieurs types de prolapsus à la fois. Pour tous les types, le symptôme le plus fréquent est une sensation de lourdeur, de pesanteur ou de pression dans la région vaginale. Une femme peut avoir l’impression d’être assise sur une balle ou que son utérus, sa vessie ou son rectum est en train de sortir ou de tomber de son vagin.

Lorsque le plancher s’affaisse : les prolapsus pelviens

Lorsque le plancher s’affaisse : les prolapsus pelviens

Les symptômes ont tendance à apparaître lorsque la femme est debout, en tension ou lorsqu’elle tousse, et ils disparaissent lorsqu’elle est allongée et au repos. Chez certaines femmes, les rapports sexuels deviennent douloureux.

Les cas légers ne provoquent pas de symptômes, mais ces derniers apparaissent au fil des années, lorsque la femme vieillit.

Il est très probable que les prolapsus du rectum (rectocèle), de l’intestin grêle (entérocèle), de la vessie (cystocèle) et de l’urètre (urétrocèle) surviennent ensemble. Une urétrocèle et une cystocèle surviennent pratiquement toujours ensemble.

Les atteintes du plancher pelvien peuvent affecter les voies urinaires. Par conséquent, les femmes qui présentent un prolapsus génital ont souvent des problèmes de contrôle de la miction, entraînant des fuites d’urine involontaires (incontinence urinaire) ou des problèmes pour vider totalement leur vessie (rétention urinaire).

Rectocèle

Une rectocèle est un glissement du rectum qui fait saillie contre la paroi postérieure du vagin. Il résulte d’une fragilisation de la paroi musculaire du rectum et du tissu conjonctif avoisinant, qui entoure le rectum.

Une rectocèle peut rendre la défécation difficile et donner lieu à une constipation. Les femmes peuvent être incapables de vider complètement leurs intestins. Parfois, chez certaines femmes, il est nécessaire d’insérer un doigt dans le vagin et d’appuyer sur le rectum pour provoquer la défécation.

Entérocèle

Une entérocèle se forme lorsque l’intestin grêle et la muqueuse de la cavité abdominale (péritoine) descendent entre le vagin et le rectum. Elle se produit la plupart du temps après l’ablation chirurgicale de l’utérus (hystérectomie). L’entérocèle provient de l’atrophie du tissu conjonctif et des ligaments qui soutiennent l’utérus ou le vagin.

Une entérocèle est souvent asymptomatique, bien que certaines femmes ressentent une sensation de lourdeur, de compression ou de douleurs pelviennes. La douleur peut parfois être ressentie au niveau des lombaires.

Cystocèle et cysto-urétrocèle :

Une cystocèle se forme lorsque la vessie glisse et fait saillie contre la paroi antérieure du vagin. Elle est favorisée par l’atrophie du tissu conjonctif et des structures de soutien qui entourent la vessie. Lorsqu’une urétrocèle et une cystocèle surviennent ensemble, il s’agit d’une cysto-urétrocèle.

Les femmes présentant l’un de ces troubles peuvent souffrir d’incontinence urinaire.

Prolapsus utérin

En cas de prolapsus utérin, l’utérus descend dans le vagin, généralement en raison d’une fragilisation du tissu conjonctif et des ligaments de soutien. L’utérus peut faire une protubérance des façons suivantes :

  • Seulement dans la partie supérieure du vagin

  • Dans l’orifice vaginal

  • Partiellement par l’orifice

  • Au niveau de l’orifice vaginal, résultant alors en un prolapsus total de l’utérus (procidence)

L’importance de la descente de l’utérus détermine la gravité des symptômes.

Au début, le prolapsus utérin peut provoquer des symptômes légers ou aucun symptôme. Lorsqu’il s’aggrave, le premier symptôme rapporté le plus souvent est une sensation de protrusion à l’entrée du vagin. Il peut également provoquer des douleurs au niveau des lombaires ou du coccyx, des difficultés à aller à la selle et des douleurs pendant les rapports sexuels, ainsi qu’une sensation de lourdeur ou de pression, une sensation de chute des organes pelviens.

Un prolapsus utérin complet peut être à l’origine de douleurs lors de la marche. Des plaies peuvent être observées au niveau du col de l’utérus prolabé (la partie inférieure de l’utérus) et provoquer des saignements, des pertes vaginales et des infections.

Les femmes peuvent avoir des difficultés à contrôler la miction, entraînant des fuites d’urine involontaires (incontinence urinaire). Ou bien les femmes peuvent ne pas être capables de vider leur vessie complètement ou d’uriner (rétention urinaire).

Une constipation est possible.

Prolapsus vaginal

Dans le prolapsus vaginal, la partie supérieure du vagin glisse vers la partie inférieure, si bien que le vagin finit par se replier sur lui-même. La partie supérieure peut glisser partiellement ou totalement dans le vagin et s’extérioriser en dehors du corps, produisant dès lors un prolapsus vaginal complet. Généralement, une cystocèle ou une rectocèle est également présente.

Le prolapsus vaginal complet peut être à l’origine d’une douleur lors de la marche ou lorsque la personne est assise. Parfois, des lésions dystrophiques douloureuses et irritatives peuvent être observées au niveau du vagin prolabé et être à l’origine de saignements et de pertes vaginales. Comme le prolapsus utérin, le prolapsus vaginal peut provoquer des troubles mictionnels. La défécation peut également être pénible.

Diagnostic

  • Examen gynécologique

Les médecins peuvent généralement diagnostiquer le prolapsus génital en réalisant un examen gynécologique à l’aide d’un spéculum (un instrument qui écarte les parois vaginales). Ils peuvent également réaliser un toucher rectovaginal (l’index dans le vagin et le médius dans le rectum) pour déterminer la sévérité de la rectocèle ou de l’entérocèle.

La patiente peut être invitée à s’accroupir (comme lors de la défécation) ou à tousser. Elle peut être examinée tout en étant debout avec un pied sur un tabouret. La pression induite par cette position sur le bassin lorsque la personne s’accroupit, tousse et/ou se tient debout, rend plus évident un prolapsus génital.

Les tests visant à évaluer comment la vessie et le rectum fonctionnent peuvent être pratiqués. Par exemple, le médecin mesure la quantité d’urines que la vessie peut contenir sans fuite, le volume d’urine demeuré dans la vessie après la miction et le taux du débit d’urine. En cas de miction difficile ou d’incontinence urinaire, on peut utiliser une sonde à fibres optiques pour visualiser l’intérieur de la vessie (cystoscopie) ou de l’urètre (urétroscopie). Ces procédures permettent de déterminer quel est du traitement pharmacologique ou du traitement chirurgical le meilleur. Si la vessie ne fonctionne pas bien, la femme est plus susceptible d’être opérée.

Si les lésions vaginales ou cervicales saignent ou sont douloureuses, il peut être nécessaire d’en prélever un échantillon pour déterminer le traitement nécessaire.

Traitement

  • Observation

  • Exercices de renforcement du plancher pelvien

  • Un pessaire

  • Chirurgie

Le traitement du prolapsus génital dépend des symptômes de la femme. L’objectif du traitement est d’améliorer la qualité de vie.

Les médecins commencent par surveiller étroitement la femme et ses symptômes.

Si les symptômes sont gênants, le traitement peut comprendre des exercices de renforcement du plancher pelvien, un pessaire et, si les symptômes sont sévères, une intervention chirurgicale.

Exercices :

Les exercices de renforcement du plancher pelvien, tels que les exercices de Kegel, peuvent réduire les symptômes gênants, y compris l’incontinence d’effort, mais n’ont aucun effet sur le prolapsus lui-même. Ils tendent à être plus utiles si le prolapsus est léger.

Ces exercices permettent de renforcer les muscles du plancher pelvien. Les exercices de Kegel font travailler les muscles qui entourent le vagin, l’urètre et le rectum, les muscles qui permettent de contrôler l’interruption du jet d’urine. On contracte ces muscles pendant environ 1 à 2 secondes, puis on relâche la contraction musculaire sur environ 10 secondes. Graduellement, les contractions sont rallongées d’environ 10 secondes chacune. Les exercices sont répétés près de 10 fois d’affilée. Il est recommandé d’effectuer ces exercices plusieurs fois par jour. Les femmes peuvent effectuer les exercices de Kegel en position assise, allongée ou tout en restant debout.

Certaines femmes ont des difficultés à contracter les bons muscles. Pour déterminer si elles contractent les bons muscles, les femmes peuvent contracter les muscles du plancher pelvien deux ou trois fois en urinant. Si elles contractent les bons muscles, le flux urinaire s’arrête en pleine miction. Si une aide supplémentaire est nécessaire, une rééducation pelvienne peut être recommandée.

La rééducation pelvienne comprend des techniques qui facilitent l’apprentissage des exercices, notamment :

  • Prothèses en forme de cône placées dans le vagin pour aider les femmes à se concentrer sur les muscles devant être contractés

  • Dispositifs de biofeedback (rétroaction biologique), qui peuvent utiliser des capteurs spéciaux permettant de visualiser les contractions des muscles du plancher pelvien sur un écran d’ordinateur

  • Stimulation électrique (un professionnel de santé insère une sonde, qui transmet du courant électrique pour créer une contraction des muscles appropriés)

Pessaires :

Si le prolapsus entraîne des symptômes, un appareil appelé pessaire peut être inséré dans le vagin pour soutenir les organes pelviens. Les pessaires sont particulièrement utiles chez les femmes en attente d’une intervention chirurgicale ou qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas être opérées. Le pessaire peut atténuer les symptômes, mais il n’est pas curatif.

Ce pessaire peut avoir la forme d’un diaphragme, d’un cube ou d’un beignet. Certains peuvent être gonflés. Le médecin choisit le pessaire de dimension parfaitement adaptée à la femme, en insérant différentes tailles pour ce faire, et en les retirant, jusqu’à trouver le bon pessaire. Dans certains pays, les pessaires peuvent être disponibles en vente libre.

Un pessaire doit être régulièrement retiré et nettoyé avec de l’eau savonneuse. On doit apprendre aux patientes comment insérer et retirer le pessaire pour le nettoyer. Si elles préfèrent ou si elles n’arrivent pas à nettoyer et à remettre en place le pessaire seules, les patientes peuvent faire nettoyer périodiquement le pessaire dans un cabinet médical. Certains pessaires doivent être retirés lors des rapports sexuels. De plus, certaines femmes peuvent préférer les retirer pendant les rapports sexuels. Les femmes doivent également retirer le pessaire pour la nuit à intervalles réguliers, selon les recommandations de leur médecin.

Le pessaire peut parfois irriter les tissus vaginaux et provoquer des pertes nauséabondes. Les pertes peuvent parfois être contrôlées en nettoyant régulièrement le pessaire, en changeant le type de pessaire ou en utilisant un gel vaginal. Certains médecins recommandent d’utiliser une crème à base d’œstrogènes pour contrôler les pertes.

Les femmes qui utilisent un pessaire doivent consulter régulièrement leur médecin, selon les recommandations de celui-ci.

Chirurgie

Une intervention chirurgicale est effectuée si les symptômes persistent malgré les exercices du plancher pelvien et l’utilisation d’un pessaire. La chirurgie est aussi une option pour les femmes qui ne souhaitent pas utiliser de pessaire. Une intervention chirurgicale n’est habituellement envisagée que chez les femmes qui excluent toutes futures grossesses.

L’une des interventions chirurgicales suivantes est utilisée :

  • Chirurgie vaginale : L’intervention chirurgicale est réalisée en passant par le vagin plutôt que l’abdomen. Dans ce cas, il n’est pas nécessaire de réaliser une incision externe.

  • Chirurgie abdominale : Une ou plusieurs incisions sont réalisées dans l’abdomen.

En général, la chirurgie vaginale pose moins de problèmes que la chirurgie abdominale, et la guérison est plus rapide.

La chirurgie abdominale comprend :

  • Laparotomie : Une incision de plusieurs centimètres est réalisée dans l’abdomen.

  • Cœlioscopie : Une sonde optique (laparoscope) et des instruments chirurgicaux sont insérés par plusieurs incisions minuscules réalisées dans la partie inférieure de l’abdomen.

La zone de faiblesse est localisée et les tissus qui l’entourent sont consolidés afin de prévenir le glissement de l’organe à travers la zone fragilisée.

En cas de rectocèle, d’entérocèle, de cystocèle et de cysto-urétrocèle, les procédures peuvent comprendre les suivantes :

  • Réparation des tissus qui soutiennent normalement le vagin (colporraphie).

  • Réparation des tissus entre l’orifice vaginal et l’anus (périnéorraphie).

Pour ces deux interventions, la chirurgie est réalisée en passant par le vagin. Ces interventions chirurgicales ne nécessitent pas d’inciser l’abdomen.

En cas de prolapsus utérin ou vaginal sévère, le traitement peut inclure :

  • Ablation de l’utérus (hystérectomie), si elle n’a pas encore été réalisée

  • Réparation des tissus qui soutiennent le vagin et l’utérus (colporraphie)

  • Réparation des tissus entre l’orifice vaginal et l’anus (périnéorraphie)

  • Fixation de la partie supérieure du vagin (par des sutures) à une structure stable proche, telle qu’un os ou un ligament solide dans le pelvis (fixation au ligament sacro-épineux)

  • Chirurgie d’occlusion vaginale (colpocléisis) après une ablation de l’utérus ou avec l’utérus en place (procédure de Le Fort)

La chirurgie est retardée jusqu’à ce que toutes les lésions sur le vagin saillant aient guéri.

Pendant la réparation du prolapsus, les médecins peuvent suggérer d’utiliser un filet pour réparer le prolapsus.

Deux types de matériaux peuvent être utilisés :

  • Tissus provenant de porcs, de vaches, d’un donneur humain ou de la femme elle-même (greffe biologique)

  • Filet synthétique

Les complications associées à l’utilisation d’un filet incluent des douleurs, l’érosion du filet sur la paroi vaginale, des infections, des lésions sur les structures pelviennes, des douleurs pelviennes et des douleurs lors des rapports sexuels. Ces complications peuvent nécessiter une chirurgie supplémentaire pour les corriger. Si le prolapsus nécessite une réparation chirurgicale, les femmes doivent demander à leur médecin si un filet synthétique ou biologique sera utilisé et, le cas échéant, quels sont leurs risques et les bénéfices respectifs.

La chirurgie d’occlusion vaginale (colpocléisis) est possible chez les femmes qui présentent un prolapsus vaginal sévère et qui ne prévoient pas d’être sexuellement actives. Pour cette procédure, une partie de la muqueuse vaginale est retirée et le vagin est fermé par suture. Comme cette procédure peut être réalisée rapidement et entraîne peu de complications, elle peut constituer un bon choix pour les femmes ayant des pathologies rendant la chirurgie dangereuse (par exemple une pathologie cardiaque). Après la chirurgie d’occlusion, le prolapsus est peu susceptible de récidiver. Cependant, les rapports vaginaux ne sont plus possibles.

Après une intervention chirurgicale visant à corriger un prolapsus génital, un cathéter peut être inséré dans la vessie jusqu’à ce que celle-ci commence à fonctionner normalement. Idéalement, le cathéter est retiré dans les 24 heures.

Le temps de rétablissement dépend du type de chirurgie. La plupart des femmes peuvent progressivement reprendre une activité physique normale sur quelques semaines, selon la chirurgie. Porter des objets lourds (plus de 5 kg) peut affecter la guérison et doit être évité pendant au moins 6 semaines après l’intervention chirurgicale visant à corriger le prolapsus génital.

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