Le prolapsus génital chez la femme correspond au relâchement ou à l’affaiblissement des ligaments, du tissu conjonctif et des muscles du plancher pelvien, ce qui entraîne le renflement de la vessie, de l’urètre, de l’intestin grêle, du rectum ou de l’utérus dans le vagin.
La femme peut ressentir une sensation de lourdeur, de plénitude ou de pression dans le bassin qui ressemble à une protrusion du vagin ou avoir des problèmes pour uriner ou aller à la selle.
Les médecins réalisent un examen pelvien et demandent à la femme de s’accroupir afin que le médecin puisse détecter les anomalies qui ne surviennent que sous pression.
Les exercices des muscles pelviens et les pessaires peuvent être utiles, mais une intervention chirurgicale peut être nécessaire.
Le prolapsus génital est un problème gynécologique fréquent et sa fréquence augmente avec l’âge.
Le plancher pelvien est constitué d’un réseau de muscles, de ligaments et de tissus formant une sorte d’armature ou hamac nécessaire au maintien et au soutien des organes pelviens que sont : l’utérus, le vagin, la vessie, l’urètre et le rectum. Lorsque les muscles s’atrophient ou les ligaments sont étirés, ou bien les nerfs ou d’autres tissus ont été lésés, les organes internes de la région pelvienne peuvent glisser et faire saillie (prolapsus) contre la paroi vaginale. Lorsque l’anomalie est grave, les organes peuvent descendre dans le vagin et faire saillie à l’extérieur de celui-ci.
Le prolapsus génital survient généralement chez les femmes présentant une combinaison de facteurs de risque, à savoir :
Accoucher d’un enfant, en particulier si la femme a eu une deuxième phase de travail prolongée (phase de poussée), un accouchement vaginal avec ou sans ventouse ou forceps, ou un nourrisson de poids élevé
Obésité
Présence d’une lésion, comme cela peut se produire pendant une hystérectomie (ablation de l’utérus) ou une autre procédure chirurgicale
Vieillissement
Augmentation fréquente de la pression intra-abdominale (par exemple, pression due à la constipation, au port d’objets lourds ou à des troubles respiratoires chroniques)
La grossesse et l’accouchement par voie basse peuvent affaiblir ou distendre certaines des structures pelviennes de maintien et de soutien. Le prolapsus génital est plus fréquent chez les femmes qui ont accouché par voie basse plusieurs fois, le risque de prolapsus génital augmentant après chaque accouchement. La grossesse ou l’accouchement peuvent léser des nerfs, et ainsi entraîner une faiblesse musculaire. Le risque de développer un prolapsus génital pourrait être moins important lorsque l’accouchement est réalisé par césarienne plutôt que par voie basse.
Avec l’âge, les structures pelviennes peuvent s’affaiblir, même si la femme n’a jamais été enceinte. Par conséquent, le prolapsus génital est plus susceptible de se développer.
Une hystérectomie peut également affaiblir les structures pelviennes, augmentant ainsi le risque de prolapsus génital.
L’augmentation de la pression sur le plancher pelvien pendant une longue période, généralement de nombreuses années, peut également contribuer au prolapsus génital. Le fait de faire fréquemment travailler la région pelvienne (par exemple, en raison d’une constipation), d’avoir une toux chronique ou de soulever fréquemment des objets lourds peut augmenter cette pression.
Les troubles des nerfs du plancher pelvien et les troubles des tissus conjonctifs peuvent également contribuer au prolapsus génital. (Les tissus conjonctifs sont les tissus résistants, souvent fibreux, présents dans presque tous les organes du corps, notamment les muscles, qui apportent soutien et élasticité.) Dans de rares cas, certaines femmes présentent des anomalies congénitales qui ont une incidence sur cette partie du corps, ou qui sont nées avec des tissus pelviens atrophiés.
Types et symptômes
Le prolapsus génital est par essence une hernie (une ouverture ou une zone fragile dans les tissus), c’est-à-dire une saillie anormale des organes du fait de l’atrophie des tissus de soutien.
Le nom des différents types de prolapsus génitaux dépend de l’organe saillant
Paroi postérieure du vagin : Prolapsus du rectum (rectocèle) ou de l’intestin grêle (entérocèle)
Paroi antérieure du vagin : Prolapsus de la vessie (cystocèle) ou de l’urètre (urétrocèle)
Partie supérieure du vagin : Prolapsus vaginal (apical ; la partie supérieure du vagin est appelée apex)
Utérus : Prolapsus de l’utérus (prolapsus utérin)
De nombreuses femmes présentent plusieurs sites de prolapsus génital ; une combinaison de prolapsus de la vessie (cystocèle), de l’intestin grêle (entérocèle) et du rectum (rectocèle) est particulièrement susceptible de se produire. Une urétrocèle et une cystocèle surviennent souvent ensemble (on parle de cysto-urétrocèle).
Dans tous les types, les symptômes les plus fréquents sont une sensation de lourdeur, de plénitude ou de pression dans le bassin ou une sensation de protrusion du vagin, ou des problèmes d’incontinence ou de rétention de l’urine ou des selles.
Lorsque le plancher s’affaisse : les prolapsus pelviens
Les symptômes ont tendance à apparaître lorsque la femme est debout ou assise le dos droit, en tension ou lorsqu’elle tousse, et ils disparaissent lorsqu’elle est allongée et au repos. Chez certaines femmes, l’activité sexuelle est inconfortable, voire douloureuse. Les femmes peuvent se sentir gênées par l’activité sexuelle en raison de renflements dans le vagin ou d’une incontinence urinaire ou fécale.
Les cas légers ne provoquent pas de symptômes, mais ces derniers apparaissent au fil des années, lorsque la femme vieillit.
Les atteintes du plancher pelvien peuvent affecter les voies urinaires ou le transit intestinal. Par conséquent, les femmes qui présentent un prolapsus génital ont souvent des problèmes de contrôle de la miction, entraînant des fuites d’urine involontaires (incontinence urinaire) ou des problèmes pour vider totalement leur vessie (rétention urinaire). Elles peuvent avoir les mêmes problèmes avec la défécation, avec des difficultés à contrôler le passage des gaz ou une fuite de selles (incontinence anale) ou avoir des selles qui surviennent rarement (constipation) ou des difficultés à déféquer complètement.
Cystocèle et cysto-urétrocèle :
Une cystocèle se forme lorsque la vessie glisse et fait saillie contre la paroi antérieure du vagin. Elle est favorisée par l’atrophie du tissu conjonctif et des structures de soutien qui entourent la vessie. Lorsqu’une urétrocèle et une cystocèle surviennent ensemble, il s’agit d’une cysto-urétrocèle.
Les femmes présentant l’un de ces troubles peuvent souffrir d’incontinence ou de rétention urinaire.
Rectocèle
Une rectocèle est un glissement du rectum qui fait saillie contre la paroi postérieure du vagin. Il résulte d’une fragilisation de la paroi musculaire du rectum et du tissu conjonctif avoisinant, qui entoure le rectum.
Une rectocèle peut rendre la défécation difficile et donner lieu à une constipation. Les femmes peuvent être incapables de vider complètement leurs intestins. Parfois, chez certaines femmes, il est nécessaire d’insérer un doigt dans le vagin et d’appuyer contre la paroi postérieure du vagin pour provoquer la défécation (« splinting »).
Entérocèle
Une entérocèle se forme lorsque l’intestin grêle et la muqueuse de la cavité abdominale (péritoine) descendent entre le vagin et le rectum. Elle se produit la plupart du temps après l’ablation chirurgicale de l’utérus (hystérectomie). L’entérocèle provient de l’atrophie du tissu conjonctif et des ligaments qui soutiennent l’utérus ou le vagin.
Une entérocèle est souvent asymptomatique, Cependant, certaines femmes ressentent une sensation de plénitude, de pression ou de douleur dans le pelvis et peuvent être incapables de vider complètement leurs intestins.
Prolapsus utérin
En cas de prolapsus utérin, l’utérus descend dans le vagin, généralement en raison d’une fragilisation du tissu conjonctif et des ligaments de soutien. L’utérus peut faire une protubérance des façons suivantes :
Seulement dans la partie supérieure du vagin
Dans l’orifice vaginal
Partiellement par l’orifice
Au niveau de l’orifice vaginal, résultant alors en un prolapsus total de l’utérus (procidence)
L’importance de la descente de l’utérus détermine la gravité des symptômes.
Au début, le prolapsus utérin peut provoquer des symptômes légers ou aucun symptôme. Lorsqu’il s’aggrave, le premier symptôme rapporté le plus souvent est une sensation de protrusion à l’entrée du vagin. Il peut également provoquer des douleurs au niveau des lombaires ou du coccyx, des difficultés à aller à la selle et de la gêne ou des douleurs pendant les rapports sexuels, ainsi qu’une sensation de lourdeur ou de pression, une sensation de chute des organes pelviens.
Un prolapsus utérin complet peut être à l’origine de douleurs lors de la marche. Si le tissu du col de l’utérus (la partie inférieure de l’utérus) ressort au-delà de l’ouverture du vagin et est exposé à l’air ou à des frottements sur les vêtements, un saignement, un écoulement, des plaies ou une infection peuvent se développer.
Les femmes peuvent avoir des difficultés à contrôler la miction, entraînant des fuites d’urine involontaires (incontinence urinaire). Ou bien les femmes peuvent ne pas être capables de vider leur vessie complètement ou d’uriner (rétention urinaire).
Une constipation est possible.
Prolapsus vaginal
Dans le prolapsus vaginal, la partie supérieure du vagin glisse vers la partie inférieure, si bien que le vagin finit par se replier sur lui-même. La partie supérieure peut glisser partiellement ou totalement dans le vagin et s’extérioriser en dehors du corps, produisant dès lors un prolapsus vaginal complet.
Le prolapsus vaginal complet peut être à l’origine d’une douleur lors de la marche ou lorsque la personne est assise. Si le tissu vaginal ressort au-delà de l’orifice vaginal et est exposé à l’air ou à des frottements sur les vêtements, un saignement, un écoulement, des plaies ou une infection peuvent se développer. Comme le prolapsus utérin, le prolapsus vaginal peut provoquer des troubles mictionnels. La défécation peut également être pénible.
Diagnostic du prolapsus génital
Examen pelvien (au repos et en position accroupie)
Les médecins diagnostiquent généralement un prolapsus génital en réalisant un examen pelvien. Ils utilisent un spéculum (un instrument qui écarte les parois vaginales) pour voir les renflements dans le vagin ou une position plus basse du col de l’utérus (partie inférieure de l’utérus). Le médecin peut insérer deux doigts dans le vagin et appuyer sur l’abdomen pour détecter des renflements vaginaux ou un prolapsus de l’utérus. Il peut également réaliser un toucher rectovaginal (l’index dans le vagin et le majeur dans le rectum) pour déterminer la sévérité de la rectocèle ou de l’entérocèle.
La patiente peut être invitée à s’accroupir (comme lors de la défécation) ou à tousser. Elle peut être examinée tout en étant debout avec un pied sur un tabouret. La pression induite par cette position sur le bassin lorsque la personne s’accroupit, tousse et/ou se tient debout, rend plus évident un prolapsus génital.
Des procédures visant à déterminer le fonctionnement de la vessie et du rectum peuvent être réalisées si la femme présente des fuites d’urine ou de selles (incontinence) ou des difficultés à uriner complètement (rétention urinaire) ou à aller à la selle (constipation).
Traitement du prolapsus génital
Observation
Exercices des muscles du plancher pelvien
Un pessaire
Chirurgie
Le traitement du prolapsus génital dépend des symptômes de la femme. L’objectif du traitement est d’améliorer la qualité de vie.
Les médecins commencent par surveiller étroitement la femme et ses symptômes.
Si les symptômes sont gênants, le traitement peut comprendre des exercices de renforcement des muscles du plancher pelvien pour réduire le prolapsus génital, un pessaire et, si les symptômes sont sévères, une intervention chirurgicale. Si la femme ne présente aucun symptôme ou présente des symptômes légers, aucun traitement n’est nécessaire. Cependant, des consultations de suivi sont nécessaires pour surveiller la progression du prolapsus.
Les médecins traitent également les difficultés de vidange complète de la vessie (rétention urinaire) ou d’incontinence urinaire.
Exercices :
Les exercices de renforcement des muscles du plancher pelvien, tels que les exercices de Kegel, peuvent réduire les symptômes gênants, y compris l’incontinence d’effort. Les exercices sont plus utiles lorsque le prolapsus est moins sévère.
Ces exercices permettent de renforcer les muscles du plancher pelvien. Les exercices de Kegel font travailler les muscles qui entourent le vagin, l’urètre et le rectum, les muscles qui permettent de contrôler l’interruption du jet d’urine. On contracte ces muscles pendant environ 1 à 2 secondes, puis on relâche la contraction musculaire sur environ 10 secondes. Graduellement, les contractions sont rallongées d’environ 10 secondes chacune. Les exercices sont répétés près de 10 fois d’affilée. Il est recommandé d’effectuer ces exercices plusieurs fois par jour. Les femmes peuvent effectuer les exercices de Kegel en position assise, allongée ou tout en restant debout. (Voir National Health Service [NHS] England: Video: How to do pelvic floor exercises [Vidéo : Comment faire des exercices de renforcement du plancher pelvien].)
Certaines femmes ont des difficultés à contracter les bons muscles. Pour déterminer si elles contractent les bons muscles, les femmes peuvent contracter les muscles du plancher pelvien deux ou trois fois en urinant. Si elles contractent les bons muscles, le flux urinaire s’arrête en pleine miction. Si une aide supplémentaire est nécessaire, une rééducation pelvienne peut être recommandée.
La rééducation pelvienne comprend des techniques qui facilitent l’apprentissage des exercices, notamment :
Prothèses en forme de cône placées dans le vagin pour aider les femmes à se concentrer sur les muscles devant être contractés
Dispositifs de biofeedback (rétroaction biologique), qui peuvent utiliser des capteurs spéciaux permettant de visualiser les contractions des muscles du plancher pelvien sur un écran d’ordinateur
Stimulation électrique (un professionnel de santé insère une sonde, qui transmet du courant électrique pour créer une contraction des muscles appropriés)
Pessaires :
Si le prolapsus entraîne des symptômes, un appareil appelé pessaire peut être inséré dans le vagin pour soutenir les organes pelviens. Les pessaires sont particulièrement utiles chez les femmes en attente d’une intervention chirurgicale ou qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas être opérées. Le pessaire peut atténuer les symptômes, mais il n’est pas curatif.
Un pessaire est généralement fabriqué en silicone. Il peut avoir la forme d’un diaphragme, d’un cube ou d’un donut. Certains peuvent être gonflés. Le médecin choisit le pessaire de dimension parfaitement adaptée à la femme, en insérant différentes tailles pour ce faire, et en les retirant, jusqu’à trouver le bon pessaire. Dans certains pays, les pessaires peuvent être disponibles en vente libre.
Un pessaire doit être régulièrement retiré et nettoyé avec de l’eau savonneuse. On doit apprendre aux patientes comment insérer et retirer le pessaire pour le nettoyer. Si elles préfèrent ou si elles n’arrivent pas à nettoyer et à remettre en place le pessaire seules, les patientes peuvent faire nettoyer périodiquement le pessaire dans un cabinet médical. Certains pessaires doivent être retirés pendant l’activité sexuelle vaginale. Les femmes doivent également retirer le pessaire pour la nuit à intervalles réguliers, selon les recommandations de leur médecin.
Le pessaire peut parfois irriter les tissus vaginaux et provoquer des pertes nauséabondes vaginales. Les pertes peuvent être évitées ou contrôlées en retirant le pessaire, en le nettoyant et en le laissant dehors pendant la nuit, au moins une à deux fois par semaine. Parfois, un type différent de pessaire peut mieux s’adapter et aider à limiter l’irritation.
Les femmes qui utilisent un pessaire doivent consulter régulièrement leur médecin, selon les recommandations de celui-ci.
Chirurgie
Une intervention chirurgicale est effectuée si les symptômes persistent malgré les exercices de renforcement des muscles du plancher pelvien et l’utilisation d’un pessaire. La chirurgie est aussi une option pour les femmes qui ne souhaitent pas utiliser de pessaire. Une intervention chirurgicale n’est habituellement envisagée que chez les femmes qui excluent toutes futures grossesses.
L’une des interventions chirurgicales suivantes est utilisée :
Chirurgie abdominale : Une ou plusieurs incisions sont réalisées dans l’abdomen.
Chirurgie vaginale : L’intervention chirurgicale est réalisée en passant par le vagin plutôt que l’abdomen. Dans ce cas, il n’est pas nécessaire de réaliser une incision externe.
La chirurgie abdominale comprend :
Laparotomie : Une incision de plusieurs centimètres est réalisée dans l’abdomen.
Cœlioscopie : Une sonde optique (laparoscope) et des instruments chirurgicaux sont insérés par plusieurs incisions minuscules réalisées dans la partie inférieure de l’abdomen.
La zone de faiblesse est localisée et les tissus qui l’entourent sont consolidés afin de prévenir le glissement de l’organe à travers la zone fragilisée.
La chirurgie vaginale comprend :
Pour les rectocèles, les entérocèles, les cystocèles et les cysto-urétrocèles, le traitement implique
Réparation des tissus qui soutiennent normalement le vagin (colporraphie).
En cas de prolapsus utérin ou vaginal sévère, le traitement peut inclure :
Ablation de l’utérus (hystérectomie), si elle n’a pas encore été réalisée
Réparation des tissus qui soutiennent le vagin et l’utérus
Fixation de la partie supérieure du vagin (par des sutures) à une structure stable proche, telle qu’un os ou un ligament solide dans le bassin
Chirurgie d’occlusion vaginale (colpocléisis) après une ablation de l’utérus ou avec l’utérus en place (procédure de Le Fort)
La chirurgie d’occlusion vaginale (colpocléisis) est possible chez les femmes qui présentent un prolapsus vaginal sévère et qui ne prévoient pas d’être sexuellement actives. Pour cette procédure, une partie de la muqueuse vaginale est retirée et le vagin est fermé par suture. Comme cette procédure peut être réalisée rapidement et entraîne peu de complications, elle peut constituer un bon choix pour les femmes ayant des pathologies rendant la chirurgie dangereuse (par exemple une pathologie cardiaque). Après la chirurgie d’occlusion, le prolapsus est peu susceptible de récidiver. Cependant, l’activité sexuelle qui implique une pénétration vaginale n’est plus possible.
Le temps de rétablissement dépend du type de chirurgie. La plupart des femmes peuvent progressivement reprendre une activité physique normale sur quelques semaines, selon la chirurgie. Porter des objets lourds (plus de 5 kg) peut affecter la guérison et doit être évité pendant au moins 6 semaines après l’intervention chirurgicale visant à corriger le prolapsus génital.
