Fausse couche

On pense que la plupart des fausses couches qui surviennent au cours des 10 à 11 premières semaines de grossesse se produisent en raison d’une anomalie chromosomique. Parfois, les fausses couches surviennent à cause d’une malformation congénitale.

Si la femme souffre d’une maladie dans le cadre de laquelle des caillots sanguins se forment trop facilement (comme le syndrome des antiphospholipides), des fausses couches répétées (perte récurrente de grossesse) peuvent se produire avant 10 semaines de grossesse.

Pour un grand nombre de fausses couches survenant entre la 13e et la 20e semaine, aucune cause n’est identifiée.

Facteurs de risque (facteurs qui augmentent le risque de survenue d’un problème donnée) de fausse couche :

• Âge supérieur à 35 ans

• Fausses couches lors de grossesses précédentes (fausses couches répétées)

• Des anomalies de structure des organes reproducteurs, telles que des fibromes, du tissu cicatriciel, un utérus double, ou une incompétence du col (insuffisance cervicale), qui tend à s’ouvrir (à se dilater) avec l’augmentation de la taille de l’utérus

• Tabagisme

• Consommation de substances telles que la cocaïne ou l’alcool

• Lésions graves

• Des infections pendant la grossesse, telles que l’infection à cytomégalovirus ou la rubéole

• Une thyroïde hypoactive (hypothyroïdie) ou une thyroïde hyperactive (hyperthyroïdie) si la maladie est sévère ou mal contrôlée

• Un diabète s’il est sévère ou mal contrôlé

• Certaines maladies, telles que la maladie rénale chronique, le lupus érythémateux systémique (lupus) et l’hypertension artérielle, si elles ne sont pas traitées et contrôlées de manière appropriée durant la grossesse

De plus, l’incompatibilité Rhésus (la femme enceinte est Rhésus négatif et le fœtus Rhésus positif) augmente le risque de fausse couche.

La survenue d’un choc émotionnel (par exemple, le fait de recevoir une mauvaise nouvelle) et les traumatismes mineurs (par exemple, le fait de glisser et de tomber) sont sans lien avec la survenue d’une fausse couche.

Une fausse couche est généralement précédée de pertes vaginales légères avec du sang rouge clair ou rouge foncé, ou d’un saignement plus manifeste. Les contractions de l’utérus provoquent des crampes. Cependant, environ 20 à 30 % des femmes enceintes présentent des saignements au moins une fois au cours des 20 premières semaines de grossesse. Près de la moitié de ces épisodes aboutissent à une fausse couche.

En début de grossesse, le seul signe peut être un saignement vaginal de faible importance. Plus tard au cours de la grossesse, la fausse couche peut être une source d’hémorragie abondante, et le sang peut contenir du mucus ou des caillots. Les crampes deviennent plus intenses jusqu’à ce que l’utérus se contracte suffisamment pour expulser le fœtus et le placenta. Si des fragments du fœtus ou du placenta restent dans l’utérus, une infection peut se développer.

Parfois le fœtus meurt sans qu’aucun symptôme de fausse couche n’apparaisse. Dans ce cas, le volume de l’utérus n’augmente plus. Les tissus morts dans l’utérus peuvent parfois induire une infection avant, pendant ou après la fausse couche. L’infection de l’utérus qui survient pendant ou peu de temps avant ou après une fausse couche ou un avortement est appelée avortement septique.

• Examen clinique

• Échographie

• Analyses de sang

Si une femme enceinte présente des saignements et des crampes au cours des 20 premières semaines de grossesse, le médecin doit l’examiner pour s’assurer qu’il n’y a pas une menace de fausse couche. Un examen pelvien est pratiqué. Le médecin examine le col de l’utérus afin de déterminer s’il se dilate ou s’efface. Si ce n’est pas le cas, la grossesse peut éventuellement se poursuivre. En cas de dilatation avant la 20e semaine de grossesse, une fausse couche est quasi systématique.

Une échographie est généralement effectuée. Elle sert à déterminer si une fausse couche a déjà eu lieu et, dans le cas contraire, si le fœtus est encore vivant. En cas de fausse couche, l’échographie indiquera si le fœtus et le placenta ont complètement été expulsés.

En général, les médecins effectuent des analyses de sang afin de mesurer une hormone produite par le placenta tôt dans la grossesse, appelée gonadotrophine chorionique humaine (HCG). Les résultats permettent aux médecins de déterminer si la femme présente une grossesse extra-utérine, qui peut également causer le saignement. Cet examen peut également aider les médecins à déterminer si le fœtus est en vie, si une fausse couche est survenue et, le cas échéant, si des parties du fœtus ou du placenta sont encore dans l’utérus après la fausse couche.

Si l’utérus ne grossit pas progressivement ou si le taux de HCG n’augmente pas comme prévu pendant la grossesse, les médecins suspectent un avortement manqué. C’est-à-dire que le fœtus est décédé, mais qu’il n’a pas été expulsé de l’utérus.

Si la femme a subi plusieurs fausses couches, elle voudra peut-être consulter un médecin avant d’essayer d’être enceinte à nouveau. Le médecin pourra rechercher des anomalies génétiques ou structurelles, et d’autres maladies majorant le risque de fausse couche. Par exemple, voici ce qu’il pourra faire :

• Un examen d’imagerie (échographie, hystéroscopie ou hystérosalpingographie) pour détecter des anomalies structurelles

• Des analyses de sang pour dépister certains troubles, tels que le syndrome des antiphospholipides, le diabète, des anomalies hormonales et des maladies thyroïdiennes

• Des tests génétiques pour détecter des anomalies chromosomiques

Si elles sont identifiées, certaines causes de fausse couche antérieure pourront être traitées, rendant une nouvelle grossesse possible.

• En cas d’avortement complet, pas de traitement

• En cas de menace d’avortement, évaluation régulière des symptômes de la femme (observation)

• Pour les avortements inévitables, incomplets ou manqués, observation ou évacuation du contenu de l’utérus

• Immunoglobuline Rho(D) si le sang de la mère est Rhésus négatif

• Parfois, antalgiques

• Soutien émotionnel

Si une fausse couche s’est produite et que le fœtus et le placenta ont été expulsés, aucun traitement n’est nécessaire.

Si le fœtus est vivant et le col de l’utérus non dilaté (menace d’avortement), aucun traitement spécifique n’existe, mais les médecins évaluent les symptômes de la femme ou réalisent une échographie régulièrement.

Certains médecins conseillent à leurs patientes d’éviter toute activité intense et, si possible, de rester couchées. Cependant, il n’existe aucune donnée attestant clairement que ces restrictions sont utiles. Il n’existe pas non plus de données attestant que l’abstinence sexuelle contribue à maintenir la grossesse.

Si certains tissus provenant du fœtus ou du placenta sont restés dans l’utérus après la fausse couche, ou si le fœtus meurt et reste dans l’utérus, les médecins ont plusieurs options :

• Si la femme n’a pas de fièvre et ne paraît pas malade, ils peuvent la surveiller étroitement et attendre de voir si l’utérus expulse son contenu de lui-même. La sûreté de cette approche dépend des tissus restants, de l’aspect de l’utérus lors de l’échographie pelvienne et du moment suspecté de la fausse couche.

• Avant la 12e semaine de grossesse, les femmes peuvent attendre que la grossesse s’arrête spontanément, ou les médecins peuvent prescrire un médicament qui peut expulser le contenu de l’utérus (misoprostol, parfois avec de la mifépristone). Les médecins peuvent également évacuer le contenu de l’utérus par dilatation et curetage (D et C) par aspiration à l’aide d’une sonde souple insérée dans l’utérus à travers le vagin.

• Entre 12 et 23 semaines, les médecins retirent chirurgicalement le contenu de l’utérus par le vagin (ce que l’on appelle évacuation chirurgicale, en utilisant la dilatation et l’évacuation [D et E]).

• Entre la 16e et la 23e semaine, on peut utiliser un médicament pour déclencher le travail et ainsi expulser le contenu de l’utérus. Ces médicaments comprennent l’ocytocine (généralement utilisée plus tard au cours de la grossesse) et le misoprostol (généralement utilisé plus tôt au cours de la grossesse).

Avant d’extraire le fœtus chirurgicalement au cours du premier ou du deuxième trimestre, les médecins peuvent utiliser des substances naturelles qui absorbent les liquides (comme des tiges d’algues séchées) pour faciliter l’ouverture du col de l’utérus. Ou ils peuvent administrer à la femme une prostaglandine (médicament semblable à une hormone qui stimule les contractions utérines), telle que du misoprostol. Ces traitements facilitent le retrait des tissus.

Si un médicament est utilisé, un curetage aspiratif ou une D et E peut être nécessaire par la suite pour enlever les morceaux de placenta. La D et E n’est pas toujours disponible, car elle nécessite une formation particulière.

Des analgésiques sont administrés si nécessaire.

Toutes les femmes dont le sang est Rhésus négatif et qui ont fait une fausse couche reçoivent de l’immunoglobuline Rho(D) pour prévenir la maladie hémolytique du fœtus (érythroblastose fœtale). Ce trouble est provoqué par l’incompatibilité Rhésus (lorsque le groupe sanguin d’une femme enceinte est Rhésus négatif et que le fœtus est Rhésus positif)