Ménopause

Au cours de la périménopause, les symptômes peuvent être légers, modérés ou sévères, ou il peut n’y avoir aucun symptôme. Les symptômes peuvent durer de 6 mois à 10 ans environ, voire plus longtemps.

Parfois, les symptômes que l’on pense être dus à la ménopause peuvent être causés par d’autres problèmes médicaux. Si les symptômes apparaissent et que le moment ne correspond pas à la ménopause ou si les symptômes ne s’améliorent pas avec les mesures utilisées pour les symptômes de la ménopause, la femme doit discuter des autres causes possibles avec un professionnel de santé.

Le premier symptôme est une irrégularité des règles. Généralement, les règles sont plus fréquentes, puis se raréfient, mais tous les scénarios sont possibles. Les règles peuvent durer plus longtemps ou être plus courtes et être plus ou moins abondantes. Elles peuvent disparaître pendant des mois puis réapparaître et être régulières. Chez certaines femmes, les règles sont régulières jusqu’à la ménopause.

Des bouffées de chaleur sont observées chez 75 à 85 % des femmes. Les bouffées de chaleur commencent généralement avant l’arrêt des règles. Elles durent généralement près de 7,5 ans en moyenne, mais peuvent durer plus de 10 ans. Les recherches montrent que, en moyenne, les femmes d’origine ethnique noire présentent des bouffées de chaleur plus fréquemment et sur une plus longue période que les femmes d’origine ethnique asiatique, hispanique ou blanche. Généralement, les bouffées de chaleur s’atténuent et se raréfient au fur et à mesure du temps.

On ne connaît pas leur cause, mais les bouffées de chaleur pourraient être liées à une réinitialisation du thermostat du cerveau (l’hypothalamus) qui contrôle la température du corps. En conséquence, une toute petite hausse de température peut accentuer la sensation de chaleur. Les bouffées de chaleur pourraient être liées aux fluctuations des taux d’hormones.

Pendant une bouffée de chaleur, il se produit une dilatation des vaisseaux sanguins localisés à la surface de la peau (vasodilatation). La conséquence de cette vasodilatation est une augmentation du flux sanguin qui provoque, notamment au niveau de la tête et du cou, une rougeur et une sensation de chaleur (bouffée). Les femmes ressentent de la chaleur et leur transpiration est abondante. Les bouffées de chaleur peuvent parfois provoquer un rougissement.

Les bouffées de chaleur durent de 30 secondes à 5 minutes et sont suivies par des frissons. Les suées nocturnes sont des bouffées de chaleur qui se produisent la nuit.

D’autres symptômes peuvent survenir dans la période de périménopause ou de ménopause. Les variations des taux d’hormones qui surviennent à ce moment-là peuvent provoquer les symptômes suivants :

• Sensibilité mammaire

• Sautes d’humeur

• Aggravation des migraines qui surviennent juste avant, pendant ou après les règles (migraines menstruelles)

Une dépression, une irritabilité, une angoisse, une nervosité, des troubles du sommeil (allant jusqu’à l’insomnie), des difficultés de concentration, des céphalées et une fatigue peuvent également survenir. De nombreuses femmes ressentent ces symptômes pendant la périménopause. Bien que ces symptômes puissent être liés à d’autres facteurs (comme le vieillissement lui-même ou un trouble), ils sont souvent aggravés par les fluctuations hormonales et la diminution des œstrogènes pendant la périménopause.

Des suées nocturnes peuvent troubler le sommeil, contribuant à la fatigue, à l’irritabilité, à la perte de concentration et aux changements d’humeur. Dans de tels cas, ces symptômes peuvent être indirectement liés à la ménopause (par les suées nocturnes). Les troubles du sommeil sont cependant fréquents durant la ménopause, même chez les femmes qui ne souffrent pas de bouffées de chaleur. Les angoisses du milieu de vie (comme des difficultés avec des enfants adolescents, des inquiétudes à propos du vieillissement, le fait de s’occuper de parents âgés et des changements dans les relations maritales) peuvent contribuer aux troubles du sommeil. Par conséquent, le lien entre la fatigue, l’irritabilité, la perte de concentration et les sautes d’humeur et la ménopause est moins évident.

De nombreux symptômes de la périménopause, bien que gênants, sont moins fréquents et moins intenses après la ménopause. Toutefois, la diminution des taux d’œstrogènes entraîne des changements qui peuvent continuer à nuire à la santé (par exemple, l’augmentation des risques d’ostéoporose). Ces changements peuvent empirer, à moins que des mesures ne soient prises pour prévenir leur apparition. Ces changements peuvent affecter :

• Système reproducteur : La muqueuse vaginale devient plus fine, plus sèche et moins élastique (on parle d’atrophie vaginale). Ces changements peuvent rendre les rapports sexuels douloureux. D’autres parties de l’anatomie féminine (les petites lèvres, le clitoris, l’utérus et les ovaires) diminuent de taille. En général, l’appétit sexuel (libido) diminue avec l’âge. La plupart des femmes peuvent encore connaître l’orgasme, mais certaines ont besoin de plus de temps pour atteindre l’orgasme ou ont l’impression que leur orgasme est moins intense.

• Voies urinaires : la muqueuse de l’urètre s’amincit, et l’urètre devient plus petit. En raison de ces changements, il est plus facile pour les micro-organismes d’entrer dans le corps, ce qui augmente le risque d’infections des voies urinaires chez certaines femmes. Une femme présentant une infection des voies urinaires peut ressentir une sensation de brûlure lors de la miction. Après la ménopause, les femmes peuvent parfois éprouver un besoin soudain d’uriner (urgence urinaire), ce qui entraîne parfois une incontinence par impériosité (fuite de petites ou grandes quantités d’urine). L’incontinence urinaire devient plus courante et grave avec l’âge. Toutefois, l’incidence de la ménopause sur l’incontinence n’est pas clairement définie. De nombreux autres facteurs, tels que les conséquences de l’accouchement, l’obésité et le recours à un traitement hormonal, peuvent contribuer à l’incontinence.

• Peau : la diminution des taux d’œstrogènes ainsi que le vieillissement en lui-même entraînent une diminution des quantités de collagène (protéine qui renforce la peau) et d’élastine (protéine qui confère à la peau son élasticité). La peau peut ainsi devenir plus fine, plus sèche, moins élastique et plus sujette aux lésions.

• Os : la diminution des taux d’œstrogènes est souvent associée à une diminution de la densité osseuse et parfois à une ostéoporose, car les œstrogènes jouent un rôle important dans le maintien de la structure osseuse. L’os s’affaiblit, devient plus fragile, et le risque de fracture augmente. Au cours des 5 premières années qui suivent le début de la ménopause, la densité osseuse diminue rapidement. Par la suite, elle diminue au même rythme que chez les hommes (soit d’environ 1 à 3 % par an).

• Taux de cholestérol (lipide) : après la ménopause, les taux de cholestérol LDL (lipoprotéines de faible densité), dit mauvais cholestérol, augmentent. Les taux de cholestérol HDL (lipoprotéines de haute densité), dit bon cholestérol, restent quasiment les mêmes qu’avant la ménopause. Cette augmentation du cholestérol LDL peut en partie expliquer la fréquence plus élevée d’athérosclérose et donc des maladies coronariennes après la ménopause. En revanche, on ignore si ces modifications résultent du vieillissement ou de la diminution des taux d’œstrogènes après la ménopause. Jusqu’à la ménopause, les taux élevés d’œstrogènes paraissent jouer un rôle protecteur vis-à-vis des maladies coronariennes.

Muqueuse vaginale (avant et après la ménopause)

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Effets de la ménopause sur le vagin

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GUNILLA ELAM/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Certaines femmes ménopausées présentent un syndrome de la bouche brûlante.

Le syndrome génito-urinaire de la ménopause est un terme assez récent et plus précis permettant de désigner les symptômes affectant le vagin et les voies urinaires causés par la ménopause. Ces symptômes comprennent une sécheresse vaginale, des douleurs pendant les rapports sexuels, une urgence urinaire et des infections des voies urinaires.

Des mesures générales telles que des méthodes de refroidissement (par exemple, utiliser des ventilateurs, porter des vêtements légers), éviter les déclencheurs (comme l’alcool ou les aliments épicés) et des modifications du régime alimentaire peuvent aider certaines femmes. La pleine conscience, l’exercice physique ou le yoga peuvent améliorer le sommeil ou le sentiment général de bien-être. Cependant, la recherche a donné des résultats mitigés sur toutes ces mesures générales, et leur efficacité n’a pas été prouvée, c’est pourquoi de nombreux experts de la ménopause ne les recommandent pas.

Afin de contrôler les troubles du sommeil, il est préférable d’adopter des habitudes permettant de se calmer avant d’aller se coucher et de retrouver le sommeil en cas de sueurs nocturnes. Mettre en place de bonnes habitudes de sommeil et pratiquer une activité physique permet d’améliorer la qualité du sommeil.

Les exercices de Kegel peuvent permettre d’améliorer le contrôle de la vessie. Lors de ces exercices, la femme contracte ses muscles pelviens comme si elle devait se retenir d’uriner. On peut lui apprendre comment utiliser le biofeedback pour apprendre à contrôler ses muscles pelviens. Le biofeedback est une méthode permettant de mettre les processus biologiques inconscients sous contrôle conscient. Il consiste à utiliser des appareils électroniques pour mesurer et rapporter à la conscience des informations sur ces processus. Autres mesures pouvant être utiles :

• Limiter le volume de liquide ingéré à certains moments (par exemple, avant de sortir et 3 ou 4 heures avant le coucher)

• Éviter les aliments qui irritent la vessie (tels que les boissons contenant de la caféine et les aliments épicés ou salés) 

Si la sécheresse vaginale est gênante ou rend les rapports sexuels douloureux, un lubrifiant vaginal en vente libre peut être utile. Chez certaines femmes, l’application d’une crème hydratante vaginale tous les jours ou quelques fois par semaine est utile. Le maintien de l’activité sexuelle ou la masturbation stimulent l’irrigation sanguine du vagin et des tissus environnants et la préservation de l’élasticité des tissus.

Plusieurs types de médicaments permettent de soulager certains symptômes de la ménopause.

Deux médicaments sont approuvés par l’Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux (Food and Drug Administration, FDA) pour le traitement des bouffées de chaleur : le sel de paroxétine (un antidépresseur) et le fézolinétant (antagoniste des récepteurs de la neurokinine). D’autres antidépresseurs (tels que la desvenlafaxine, la fluoxétine, la sertraline ou la venlafaxine) et un médicament utilisé pour traiter la vessie hyperactive (oxybutynine) sont assez efficaces pour soulager les bouffées de chaleur. Les antidépresseurs peuvent également être efficaces dans le traitement de la dépression, de l’anxiété et de l’irritabilité. La gabapentine, un médicament utilisé pour traiter l’épilepsie ou la douleur chronique, peut également être utile. Cependant, l’hormonothérapie est plus efficace que tous ces médicaments.

Des somnifères sont parfois prescrits pour pallier les insomnies.

Pour tenter de soulager les bouffées de chaleur, l’irritabilité et les sautes d’humeur, certaines femmes prennent des compléments alimentaires et à base de plantes, tels que des produits à base de soja, de l’équol (un dérivé du soja), de l’actée à grappes noires et d’autres plantes médicinales (comme le dong quai, l’onagre et le ginseng), ainsi que des cannabinoïdes. Cependant, la recherche a donné des résultats mitigés sur toutes ces mesures générales, et leur efficacité n’a pas été prouvée, c’est pourquoi de nombreux experts de la ménopause ne les recommandent pas. De plus, ces remèdes ne sont pas réglementés comme le sont les médicaments sur ordonnance. Il n’y a donc pas d’exigences concernant la déclaration d’informations exactes et complètes sur la sécurité d’emploi, l’efficacité et les ingrédients (voir Présentation des compléments alimentaires/Sécurité et efficacité).

Certains compléments (par exemple le kawa) peuvent être dangereux. De plus, certaines substances peuvent interagir avec d’autres médicaments aggravant certains troubles.

Les inquiétudes concernant les traitements hormonaux standards ont augmenté l’intérêt porté aux hormones obtenues à partir de plantes telles que l’igname et le soja. Ces hormones présentent pratiquement la même structure moléculaire que les hormones produites par l’organisme et sont donc appelées hormones bio-identiques. De nombreuses hormones utilisées dans le cadre des traitements hormonaux standards sont également des hormones dites bio-identiques dérivées des plantes. Les experts de la ménopause recommandent de recourir aux hormones utilisées dans le cadre des traitements hormonaux standard, car elles ont été testées et approuvées, et leur utilisation est étroitement surveillée.

Il arrive qu’un pharmacien adapte la fabrication (à partir de composés) des hormones bio-identiques en fonction de l’ordonnance du professionnel de santé. Il s’agit d’hormones bio-identiques composées. Leur production n’est pas bien réglementée. C’est pourquoi elles existent sous de nombreuses doses, combinaisons et formulations, variant la pureté, la consistance et la puissance de ces produits. Les hormones bio-identiques composées sont souvent commercialisées comme substitut du traitement hormonal standard, parfois avec l’affirmation qu’elles constituent un traitement meilleur et plus sûr que l’hormonothérapie standard. Il n’existe toutefois aucune preuve d’une efficacité et d’une sécurité supérieures à celles d’un traitement hormonal standard. Les femmes ignorent parfois que les produits hormonaux bio-identiques composés comportent les mêmes risques que les hormones standards.

Les femmes qui envisagent de prendre ces produits hormonaux composés doivent en discuter avec leur médecin.

Les œstrogènes sont utiles pour soulager plusieurs types de symptômes :

• Bouffées de chaleur : les œstrogènes constituent le traitement le plus efficace des bouffées de chaleur.

• Sécheresse et atrophie de la muqueuse vaginale : Les œstrogènes peuvent prévenir ou traiter la sécheresse vaginale, et cela peut être très utile si une femme ressent des douleurs lors des rapports sexuels. Lorsque la sécheresse et l’atrophie de ces tissus sont les seuls problèmes que présente une femme, les médecins peuvent recommander une formulation d’œstrogènes à insérer dans le vagin. Ces formulations incluent des comprimés d’œstrogènes faiblement dosés, un anneau à base d’œstrogènes faiblement dosé, une crème à base d’œstrogènes faiblement dosée, et un suppositoire de DHEA (déhydroépiandrostérone). Si une faible dose d’œstrogènes est utilisée, les femmes qui ont toujours un utérus ne sont pas obligées de prendre un progestogène. Si une dose élevée d’œstrogènes est utilisée, les femmes qui ont un utérus doivent prendre un progestogène.

• Infections urinaires fréquentes ou besoin urgent d’uriner : les formulations d’œstrogènes à insérer dans le vagin (crèmes, comprimés ou anneaux) permettent de soulager ces problèmes.

• Ostéoporose : Les œstrogènes, avec ou sans progestogène, permettent de prévenir ou de ralentir la progression de l’ostéoporose. Prendre un traitement hormonal substitutif dans le seul but de prévenir l’ostéoporose n’est cependant généralement pas recommandé. Afin d’essayer de prévenir l’ostéoporose, la plupart des femmes peuvent prendre un bisphosphonate ou un autre médicament à la place (bien que ces médicaments présentent eux aussi des risques spécifiques). Les bisphosphonates augmentent la masse osseuse, en réduisant la quantité d’os que l’organisme décompose à mesure qu’il reforme des os. L’organisme décompose et reforme continuellement des os afin de leur permettre de répondre à l’évolution des besoins du corps. Au fur et à mesure que nous vieillissons, l’organisme décompose plus d’os qu’il n’en reforme.

Les œstrogènes sont généralement pris avec un progestogène. La prise d’œstrogènes sans progestogène augmente le risque de cancer de l’endomètre chez les femmes qui ont encore un utérus (qui n’ont pas subi une hystérectomie). Ce risque est plus important avec des doses plus élevées d’œstrogènes et lors d’une utilisation prolongée. L’association à un progestogène élimine presque complètement le risque de cancer de l’endomètre, qui se révèle alors inférieur à celui observé chez les femmes ne prenant pas de traitement hormonal. Néanmoins, les médecins évaluent tout saignement vaginal chez les femmes sous tout type d’hormonothérapie afin d’exclure un éventuel cancer de l’endomètre.

Les œstrogènes augmentent le risque des pathologies suivantes :

• cancer du sein : Le risque de cancer du sein commence à augmenter très légèrement après la prise d’œstrogènes avec un progestogène pendant 3 à 5 ans. Toutefois, si les œstrogènes sont pris en monothérapie au début de la ménopause, le risque peut ne pas augmenter avant 10 à 15 ans.

• Accident vasculaire cérébral

• Caillots de sang dans les jambes (thrombose veineuse profonde) et dans les poumons (embolie pulmonaire)

• Troubles biliaires (tels que des calculs)

• Incontinence urinaire : la prise d’œstrogènes en dose complète augmente le risque de développer une incontinence et aggrave l’incontinence préexistante. Cependant, un traitement vaginal par œstrogènes à faible dose améliore l’incontinence urinaire.

Même si le traitement hormonal augmente le risque de développer les maladies détaillées ci-dessus, le risque reste faible chez les femmes en bonne santé qui le prennent pendant une courte durée durant ou peu de temps après la périménopause. Le risque de la plupart de ces troubles augmente avec l’âge, en particulier dans les 10 ans ou plus qui suivent la ménopause, avec ou sans traitement hormonal. Chez les femmes qui commencent un traitement hormonal après l’âge de 65 ans, la prise d’œstrogènes associés à un progestogène peut aussi augmenter le risque de maladies coronariennes.

On pense que les risques liés à un traitement hormonal sont inférieurs lorsque de faibles doses d’œstrogènes sont utilisées. La plupart des formes d’œstrogènes insérées dans le vagin (telles que les crèmes, les comprimés ou les anneaux contenant des œstrogènes) sont administrées à des doses beaucoup plus faibles que les doses complètes des pilules ou patchs cutanés destinées à l’ensemble de l’organisme. Une exception est l’anneau vaginal qui contient une dose complète et qui est utilisé pour traiter les symptômes généraux de la ménopause.

Les œstrogènes administrés par patch (voie transdermique) ou par un anneau vaginal semblent présenter un risque moins important de thrombose, d’AVC et de troubles biliaires (tels que des calculs) que les formulations en comprimés.

Généralement, les femmes qui souffrent d’un cancer du sein, d’une maladie coronarienne ou de thrombose des jambes, qui ont subi un AVC ou présentent des facteurs de risque pour ces maladies ne doivent pas prendre d’œstrogènes.

Un traitement hormonal combiné réduit le risque des maladies suivantes :

• Ostéoporose

• Cancer colorectal

Les progestogènes présentent certains bénéfices :

• Cancer de l’endomètre : Les progestogènes préviennent le cancer de l’endomètre chez les femmes qui ont un utérus et qui prennent des œstrogènes.

• Bouffées de chaleur : De fortes doses de progestogènes peuvent atténuer les bouffées de chaleur. Cependant, ils ne sont pas aussi efficaces que les œstrogènes.

• Risque plus faible de caillots sanguins que les œstrogènes : Les progestogènes sont une option pour certaines femmes qui présentent un risque élevé de formation de caillots sanguins et qui ne peuvent pas utiliser de traitement par œstrogènes

Les progestogènes peuvent augmenter le risque des maladies suivantes :

• Augmentation du taux de cholestérol LDL (« mauvais » cholestérol) : Les progestogènes peuvent avoir cet effet-là. Cependant, la progestérone micronisée (c’est-à-dire, de la progestérone naturelle plutôt que de synthèse) semble avoir un effet moins négatif sur les taux de cholestérol LDL que les autres progestatifs de synthèse.

• Caillots de sang dans les jambes et les poumons.

L’effet d’un progestogène seul sur le risque de développer d’autres maladies n’est pas clairement défini.

Les effets secondaires des œstrogènes et des progestogènes, notamment à fortes doses, peuvent inclure nausées, douleur mammaire (mastodynie), céphalées, rétention d’eau (œdème) et troubles de l’humeur.

Les œstrogènes et/ou le progestogène peuvent être pris de différentes manières :

• Comprimés à base d’œstrogènes, de progestogène ou en association à avaler (voie orale)

• Lotions, pulvérisateurs ou gels à base d’œstrogènes en application externe sur la peau (voie topique)

• Patchs à base d’œstrogènes ou à base d’une association œstroprogestative (voie transdermique)

• Dispositif intra-utérin libérant des progestatifs

• Crèmes, comprimés, anneaux ou suppositoires à base d’œstrogènes insérés dans le vagin (voie vaginale)

En comprimés à avaler, les œstrogènes et le progestogène peuvent être pris sous forme de deux comprimés ou d’un seul comprimé combiné. Les œstrogènes et le progestogène sont généralement pris quotidiennement. Ce schéma peut entraîner des saignements vaginaux irréguliers au cours de la première année ou des premières années de traitement. (Cependant, si le saignement commence ou continue, la femme doit contacter son médecin pour voir si un examen plus approfondi est nécessaire.) Les œstrogènes peuvent également être pris tous les jours, associés à un progestogène pendant 12 à 14 jours chaque mois. En suivant ce schéma, la plupart des femmes ont des règles chaque mois, les jours suivant la prise du progestogène.

Les œstrogènes à prendre par voie vaginale sont insérés dans le vagin. À savoir :

• Une crème à appliquer à l’aide d’un applicateur en plastique

• Un comprimé à insérer avec ou sans applicateur en plastique

• Un anneau qui contient des œstrogènes

Il existe de nombreux produits, avec différents dosages et contenant différents types d’œstrogènes. Les crèmes et les anneaux peuvent contenir une dose faible ou élevée d’œstrogènes. Si une forte dose d’œstrogènes est administrée par voie vaginale, un progestogène est également prescrit afin de réduire les risques de cancer de l’endomètre. Généralement, une dose peu élevée est suffisante pour résoudre les symptômes vaginaux.

Les formulations vaginales d’œstrogènes peuvent être plus efficaces que les formulations orales pour résoudre les symptômes qui affectent le vagin (comme la sécheresse ou l’atrophie). Ces traitements permettent de limiter les douleurs lors des rapports sexuels, l’impériosité urinaire et le risque d’infections vésicales.

Sous forme de lotion, de pulvérisateur ou de gel, les œstrogènes peuvent être appliqués sur la peau.

Les œstrogènes ou les œstrogènes associés à un progestogène peuvent également être appliqués sur la peau, sous forme de patch.

Les MSRE présentent des propriétés similaires à celles des œstrogènes par certains côtés, mais inversent les effets des œstrogènes à d’autres égards. Le raloxifène est utilisé dans le traitement de l’ostéoporose et la prévention du cancer du sein. L’ospémifène peut être utilisé pour soulager la sécheresse vaginale.

Lorsqu’elles prennent un MSRE, les femmes peuvent temporairement ressentir une aggravation temporaire des bouffées de chaleur.

Le bazédoxifène est un MSRE administré avec des œstrogènes dans un comprimé contenant l’association ; le progestogène n’est pas nécessaire avec cette association d’œstrogènes et de bazédoxifène. Le bazédoxifène soulage les bouffées de chaleur et les symptômes d’atrophie vaginale, réduit la sensibilité mammaire, améliore la qualité du sommeil et prévient la perte osseuse. Comme les œstrogènes, ce médicament augmente le risque de thrombose dans les jambes et les poumons. Cependant, il peut réduire le risque de cancer de l’endomètre et a moins d’impact sur les seins.

La déhydroépiandrostérone (DHEA) est une hormone stéroïdienne qui est produite par les glandes surrénales et convertie en hormones sexuelles (œstrogènes et androgènes). Elle est disponible sous forme d’ovule à introduire dans le vagin. La DHEA semble soulager la sécheresse vaginale et d’autres symptômes de l’atrophie vaginale. Elle est également utilisée pour réduire les douleurs causées par l’atrophie vaginale pendant les rapports sexuels.