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Insuffisance cardiaque

(Insuffisance cardiaque congestive)

Par

Sanjiv J. Shah

, MD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Dernière révision totale juil. 2018| Dernière modification du contenu juil. 2018
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Les faits en bref
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L’insuffisance cardiaque est un trouble dans lequel le cœur est incapable de faire face aux demandes du corps, ce qui entraîne une réduction du flux sanguin, un retour (congestion) de sang dans les veines et les poumons et/ou d’autres changements susceptibles d’affaiblir ou de rigidifier davantage le cœur.

  • Une insuffisance cardiaque se produit quand l’action de contraction ou de dilatation du cœur est inadéquate, généralement parce que le muscle cardiaque est faible, rigide, ou les deux.

  • De nombreux troubles affectant le cœur peuvent provoquer une insuffisance cardiaque.

  • Initialement, la plupart des personnes ne présentent aucun symptôme, la dyspnée et la fatigue se développent progressivement sur plusieurs jours à plusieurs mois.

  • Du liquide peut s’accumuler dans les poumons, l’abdomen ou les jambes.

  • Les médecins suspectent généralement une insuffisance cardiaque en fonction des symptômes, mais certains examens, comme une échocardiographie (échographie du cœur), sont habituellement pratiqués pour évaluer la fonction cardiaque.

  • Le traitement consiste à traiter le trouble qui provoque l’insuffisance cardiaque, changer le mode de vie, et traiter l’insuffisance cardiaque avec des médicaments, une intervention chirurgicale, ou d’autres interventions.

L’insuffisance cardiaque peut survenir à tout âge, même chez les jeunes enfants (notamment ceux atteints d’une malformation cardiaque congénitale). Cependant, elle est bien plus fréquente chez les personnes âgées, car ces dernières sont plus susceptibles de présenter des troubles qui prédisposent à l’insuffisance cardiaque (comme une maladie des artères coronaires, qui endommage le muscle cardiaque) ou des troubles des valvules cardiaques. Les changements liés à l’âge dans le cœur tendent également à réduire l’efficacité du travail du cœur.

Environ 6,5 millions de personnes sont atteintes d’insuffisance cardiaque aux États-Unis et environ 960 000 nouveaux cas sont détectés chaque année. Environ 26 millions de personnes sont affectées à l’échelle mondiale. Cette maladie deviendra probablement de plus en plus fréquente, car l’espérance de vie est plus longue et, dans certains pays, certains facteurs de risque de maladies cardiaques (comme l’obésité, le diabète, le tabagisme et l’hypertension artérielle) touchent un plus grand nombre de personnes.

L’insuffisance cardiaque ne signifie pas que le cœur s’est arrêté. Elle signifie que le cœur ne peut pas effectuer le travail requis pour pomper une quantité adéquate de sang dans toutes les parties du corps (sa charge de travail). Cette définition est cependant un tant soit peu simpliste. L’insuffisance cardiaque est complexe et il n’y a pas de définition simple englobant ses multiples causes, aspects, formes et conséquences.

La fonction du cœur est de pomper le sang. Une pompe expulse un liquide d’un endroit vers un autre. Avec le cœur,

  • Le côté droit du cœur pompe le sang depuis les veines vers les poumons

  • Le côté gauche du cœur pompe le sang depuis les poumons vers le reste du corps à travers les artères

Le sang est expulsé du cœur quand le muscle cardiaque se contracte (la systole) et rentre dans le cœur quand le muscle cardiaque se dilate (la diastole). Une insuffisance cardiaque se produit quand l’action de contraction ou de dilatation du cœur est inadéquate, généralement parce que le muscle cardiaque est faible, rigide, ou les deux. Par conséquent, le sang n’est pas toujours expulsé en quantités adéquates. Le sang peut également s’accumuler dans les tissus et causer une congestion. C’est la raison pour laquelle on parle parfois d’insuffisance cardiaque congestive.

Le saviez-vous ?

  • L’insuffisance cardiaque est parfois appelée insuffisance cardiaque congestive, car le sang peut s’accumuler dans les tissus et provoquer la congestion de ces tissus.

L’accumulation du sang destiné au cœur gauche entraîne une congestion pulmonaire qui rend la respiration difficile. La stagnation du sang destiné au cœur droit provoque une congestion avec accumulation de liquide dans d’autres parties du corps, au niveau des jambes et du foie par exemple. L’insuffisance cardiaque touche généralement les deux côtés du cœur dans une certaine mesure. Cependant, un côté peut être plus touché que l’autre par la maladie. Dans ce cas, l’insuffisance cardiaque peut être décrite comme une insuffisance cardiaque droite ou une insuffisance cardiaque gauche.

Dans l’insuffisance cardiaque, le cœur risque de ne pas pomper suffisamment de sang pour satisfaire les besoins de l’organisme en substances nutritives et en oxygène, qui sont transportés par le sang. Les muscles des bras et des jambes se fatiguent donc plus rapidement et les reins peuvent ne pas fonctionner normalement. Les reins filtrent le liquide et les déchets du sang dans l’urine, mais, quand le cœur ne pompe pas correctement, les reins fonctionnement mal et ne peuvent pas éliminer l’excès de liquide du sang. Par conséquent, la quantité de liquide présente dans le sang augmente, et la charge de travail du cœur défaillant augmente, créant un cercle vicieux. L’insuffisance cardiaque s’aggrave donc.

Types d’insuffisance cardiaque

Il existe deux principaux types d’insuffisance cardiaque :

Dans l’insuffisance cardiaque avec réduction de la fraction d’éjection (ICrFE, parfois appelée insuffisance cardiaque systolique) :

  • Le cœur se contracte moins vigoureusement et éjecte une quantité de sang réduite par rapport à celle qu’il reçoit. Par conséquent, une quantité plus importante de sang reste dans le cœur. Le sang s’accumule alors dans les poumons, les veines, ou les deux.

Dans l’insuffisance cardiaque avec préservation de la fraction d’éjection (ICpFE, parfois appelée insuffisance cardiaque diastolique) :

  • Le cœur est rigide et ne se dilate pas normalement après sa contraction, ce qui nuit à sa capacité à se remplir de sang. Le cœur se contracte normalement, par conséquent il est capable d’éjecter une proportion normale de sang hors des ventricules. Parfois, le cœur rigide compense son mauvais remplissage en éjectant encore plus de sang que d’habitude. Toutefois, à terme, comme c’est le cas dans l’insuffisance cardiaque systolique, le sang qui retourne vers le cœur s’accumule dans les poumons ou les veines.

La fraction d’éjection est la proportion de sang éjectée du cœur à chaque battement ; elle mesure l’efficacité de pompage du cœur. Un ventricule gauche normal éjecte environ 55 à 60 % du sang qu’il contient.

Insuffisance cardiaque : Anomalies du pompage et du remplissage

Normalement, le cœur se dilate quand il se remplit de sang (pendant la diastole), puis se contracte pour l’éjecter (pendant la systole). Les cavités de pompage principales du cœur sont les ventricules.

L’insuffisance cardiaque due à une dysfonction systolique (insuffisance cardiaque avec réduction de la fraction d’éjection) se développe généralement parce que le cœur ne se contracte pas normalement. Il peut se remplir de sang mais ne parvient pas à l’éjecter car le muscle est affaibli ou une valvule cardiaque fonctionne mal. Par conséquent, la quantité de sang pompée dans le corps et dans les poumons s’en trouve réduite et les ventricules tendent alors à se dilater.

L’insuffisance cardiaque due à une dysfonction diastolique (insuffisance cardiaque avec préservation de la fraction d’éjection) se manifeste car le muscle cardiaque se rigidifie (en particulier le ventricule gauche) et peut s’épaissir, ce qui empêche le cœur de se remplir normalement de sang. Le sang s’accumule alors dans l’oreillette gauche et les vaisseaux sanguins des poumons (pulmonaires), provoquant une congestion. Le cœur peut toutefois rester capable d’éjecter un pourcentage normal du sang qu’il reçoit (mais la quantité totale éjectée peut être réduite).

Les cavités cardiaques contiennent toujours du sang, mais des quantités différentes de sang peuvent entrer dans les cavités et en sortir avec chaque battement de cœur comme indiqué par l’épaisseur des flèches.

Insuffisance cardiaque : Anomalies du pompage et du remplissage

Causes

Les médecins classent souvent les causes de l’insuffisance cardiaque en :

  • Troubles qui affectent directement le cœur (causes cardiaques)

  • Troubles d’autres systèmes de l’organisme qui affectent indirectement le cœur (causes non cardiaques)

Tous les troubles touchant directement le cœur peuvent provoquer une insuffisance cardiaque, tout comme certains troubles qui le touchent indirectement. Certains troubles provoquent rapidement une insuffisance cardiaque. D’autres troubles prennent plusieurs années pour provoquer une insuffisance cardiaque. Certains troubles provoquent une insuffisance cardiaque systolique, d’autres une insuffisance cardiaque diastolique, et certaines affections, telles que l’hypertension artérielle et certaines maladies des valvules cardiaques, peuvent provoquer les deux types de dysfonction.

Causes cardiaques de l’insuffisance cardiaque

Les troubles cardiaques qui provoquent une insuffisance cardiaque peuvent nuire au cœur entier ou à une partie de celui-ci. Dans de nombreux cas, une combinaison de facteurs provoque une insuffisance cardiaque.

Une cause cardiaque fréquente de l’insuffisance cardiaque est :

La maladie des artères coronaires peut léser de grandes parties du muscle cardiaque, car elle réduit le flux de sang riche en oxygène vers ce muscle, qui a besoin d’oxygène pour se contracter normalement. L’obstruction d’une artère coronaire peut entraîner une crise cardiaque qui détruit une partie du muscle cardiaque. Par conséquent, cette partie ne peut plus se contracter normalement.

Les autres causes cardiaques d’insuffisance cardiaque comprennent :

  • Myocardite (inflammation du muscle cardiaque)

  • Certains médicaments (par exemple, certains médicaments de chimiothérapie)

  • Certaines toxines (par exemple, l’alcool)

  • Maladies des valvules cardiaques

  • Une communication anormale entre les cavités cardiaques (par exemple, communication interventriculaire)

  • Des troubles qui affectent le système de conduction électrique du cœur et provoquent un trouble du rythme cardiaque

  • Certaines anomalies génétiques

  • Des troubles qui rigidifient le cœur

Une myocardite (inflammation du cœur), provoquée par une infection bactérienne, virale ou autre, peut endommager partiellement ou totalement le muscle cardiaque et réduire sa capacité de pompage.

Certains médicaments utilisés pour traiter le cancer et certaines toxines (comme l’alcool) peuvent également endommager le muscle cardiaque.

Les maladies des valvules cardiaques—rétrécissement (sténose) d’une valvule, qui obstrue le flux sanguin à travers le cœur, ou le reflux de sang (régurgitation) à travers une valvule—peuvent provoquer une insuffisance cardiaque. La sténose et la régurgitation d’une valvule peuvent soumettre le cœur à un stress intense et, progressivement, le cœur se dilate et ne peut pas pomper adéquatement.

Une communication anormale (par exemple, communication interventriculaire) entre les cavités cardiaques peut permettre au sang de recirculer dans le cœur, ce qui augmente la charge de travail du cœur et provoque ainsi une insuffisance cardiaque.

Les troubles qui affectent le système de conduction électrique du cœur (voir figure Tracé de la voie électrique du cœur) et entraînent des modifications prolongées du rythme cardiaque (en particulier si ce dernier est rapide et irrégulier) peuvent provoquer une insuffisance cardiaque. Quand le rythme cardiaque est anormal, le cœur ne peut pas pomper efficacement le sang.

Certaines anomalies génétiques peuvent affecter le cœur et provoquer une insuffisance cardiaque. Par exemple, la dystrophie musculaire de Duchenne provoque une faiblesse du muscle cardiaque (ainsi que de nombreux autres muscles). Le syndrome de Down peut provoquer des malformations congénitales du cœur.

L’insuffisance cardiaque peut être causée par des troubles qui entraînent une rigidification des parois du cœur, comme des infiltrations et des infections. Dans l’amylose par exemple, l’amyloïde, une protéine anormale, passe (s’infiltre) dans de nombreux tissus de l’organisme. Si l’amyloïde infiltre les parois cardiaques, elles deviennent rigides, ce qui provoque une insuffisance cardiaque. Dans les régions tropicales, l’infiltration du muscle cardiaque par certains parasites (comme dans la maladie de Chagas) peut induire une insuffisance cardiaque, même chez les jeunes.

Dans une péricardite constrictive, le sac qui enveloppe le cœur (le péricarde) devient rigide, ce qui empêche même un cœur en bonne santé de se remplir et de pomper le sang normalement.

Le saviez-vous ?

  • L’insuffisance cardiaque ne signifie pas que le cœur s’est arrêté. Autrement dit, le cœur ne peut pas effectuer le travail requis de lui.

  • L’insuffisance cardiaque est généralement une maladie chronique, et des modifications du mode de vie peuvent aider les patients à se sentir mieux et à mieux fonctionner.

Causes non cardiaques de l’insuffisance cardiaque

La cause non cardiaque la plus fréquente de l’insuffisance cardiaque est :

Elle soumet le cœur à un état de stress, l’obligeant à pomper le sang avec plus de force que d’habitude pour l’éjecter dans les artères contre une pression plus élevée. À terme, les parois cardiaques s’épaississent (hypertrophie) et/ou deviennent rigides. Le cœur rigide ne se remplit pas rapidement ni correctement, et à chaque contraction, il pompe moins de sang que d’habitude. Le diabète et l’obésité provoquent également des modifications qui rigidifient les parois des ventricules.

Avec l’âge, les parois cardiaques ont également tendance à devenir rigides. L’association d’une hypertension artérielle, de l’obésité et d’un diabète, fréquente chez les personnes âgées et la rigidité due à l’âge rendent l’insuffisance cardiaque particulièrement fréquente chez les personnes âgées.

Les causes non cardiaques moins fréquentes d’insuffisance cardiaque comprennent :

  • Hypertension pulmonaire dans les artères des poumons (hypertension pulmonaire, embolie pulmonaire)

  • Anémie

  • Troubles de la thyroïde

  • Insuffisance rénale

  • Certains médicaments

Certaines maladies pulmonaires, comme l’hypertension pulmonaire, peuvent altérer ou endommager les vaisseaux sanguins des poumons (artères pulmonaires). Par conséquent, le cœur droit doit travailler davantage pour pomper le sang dans les poumons. La personne peut alors développer un cœur pulmonaire, dans lequel le ventricule droit est dilaté et une insuffisance du cœur droit est présente.

L’obstruction soudaine, généralement totale, d’une artère pulmonaire par un ou plusieurs caillots sanguins (embolie pulmonaire) rend également le pompage du sang dans les artères pulmonaires difficile et peut provoquer une insuffisance cardiaque du cœur droit.

L’anémie est une carence sévère en globules rouges (numération sanguine faible). Les globules rouges transportent l’oxygène des poumons jusqu’aux tissus. L’anémie réduit la quantité d’oxygène transportée par le sang, par conséquent la charge de travail cardiaque doit augmenter pour fournir la même quantité d’oxygène aux tissus.

Une hyperactivité de la thyroïde (hyperthyroïdie) stimule excessivement le cœur qui pompe alors le sang trop rapidement et ne se vide pas complètement à chaque battement. Lorsque l’activité de la thyroïde est insuffisante (hypothyroïdie), tous les muscles, dont le cœur, s’affaiblissent car les muscles dépendent des hormones thyroïdiennes pour fonctionner normalement.

L’insuffisance rénale fatigue le cœur qui doit pomper un plus grand volume de sang, car les reins ne parviennent pas à éliminer l’excès de liquide de la circulation sanguine. À terme, le cœur ne peut pas maintenir ce rythme, ce qui provoque une insuffisance cardiaque.

Certains médicaments, comme des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, peuvent causer une accumulation de liquide dans le corps, augmentant ainsi la charge de travail cardiaque et précipitant une insuffisance cardiaque.

Projection sur le vieillissement : Causes d’insuffisance cardiaque chez les personnes âgées

L’âge seul ne cause pas une insuffisance cardiaque. Mais les personnes plus âgées risquent davantage de présenter les causes les plus fréquentes d’insuffisance cardiaque, à savoir une hypertension artérielle de longue date et un infarctus du myocarde (dû à une maladie des artères coronaires).

Ces troubles peuvent provoquer une insuffisance cardiaque de deux façons. Ils peuvent provoquer des problèmes avec la capacité du cœur à :

  • Se remplir de sang

  • Éjecter le sang

Chez les personnes âgées, les problèmes de remplissage (appelés dysfonction diastolique) et les problèmes de pompage (appelés dysfonction systolique) sont tout aussi fréquents.

Problèmes de remplissage

Les problèmes de remplissage surviennent quand les parois des ventricules deviennent rigides. Par conséquent, les ventricules ne peuvent pas se remplir de sang normalement, et le volume de sang éjecté est insuffisant. À mesure que les gens vieillissent, leur muscle cardiaque tend à devenir plus rigide, ce qui augmente le risque d’insuffisance cardiaque dû à des problèmes de remplissage. L’hypertension artérielle peut causer des problèmes de remplissage car elle rend le muscle cardiaque plus épais et plus rigide.

Les problèmes de remplissage ne sont pas toujours causés par un cœur rigide. Dans la fibrillation auriculaire (un trouble du rythme cardiaque plus fréquent avec l’âge), les oreillettes battent rapidement et irrégulièrement. Par conséquent, elles ne transportent pas suffisamment de sang dans les ventricules. Une fibrillation auriculaire subite chez les personnes âgées peut provoquer une insuffisance cardiaque.

Problèmes de pompage

Les problèmes de pompage se produisent généralement quand le muscle cardiaque a été endommagé. Un cœur endommagé pompe moins de sang, augmentant la pression à l’intérieur du cœur et la dilatation des cavités cardiaques.

La cause la plus fréquente de lésion cardiaque chez les personnes âgées est une crise cardiaque (due à l’obstruction d’une artère qui alimente le cœur en sang).

Des troubles valvulaires cardiaques peuvent également causer des problèmes de pompage.

Dans la sténose aortique (une maladie des valvules cardiaques), l’ouverture entre le ventricule gauche et l’aorte (valvule aortique) se rétrécit. Par conséquent, le pompage du sang hors du cœur est plus difficile. La sténose aortique est une cause fréquente d’insuffisance cardiaque chez les personnes âgées.

Quand un trouble pulmonaire comme l’emphysème ou une cicatrisation (fibrose pulmonaire) est présent depuis longtemps, la tension artérielle augmente dans les poumons. Par conséquent, il est plus difficile pour le ventricule droit de pomper le sang vers les poumons.

Mécanismes de compensation

Plusieurs mécanismes permettent à l’organisme de compenser une insuffisance cardiaque.

Réponses hormonales

La première réponse de l’organisme au stress, y compris celui dû à une insuffisance cardiaque, consiste à libérer des hormones dites « de lutte ou de fuite », l’ épinéphrine (adrénaline) et la norépinéphrine (noradrénaline). Ces hormones peuvent par exemple être libérées immédiatement quand le cœur a été endommagé par un infarctus du myocarde. L’épinéphrine et la norépinéphrine forcent le cœur à pomper plus rapidement et plus vigoureusement. Elles permettent au cœur d’augmenter la quantité de sang qu’il pompe (débit cardiaque), parfois jusqu’à un niveau normal, et compensent ainsi initialement la capacité de pompage diminuée du cœur.

Les personnes qui ne souffrent pas de maladie cardiaque bénéficient généralement de la libération de ces hormones quand une plus grande charge de travail est requise temporairement du cœur. Cependant, en cas d’insuffisance cardiaque chronique, cette réponse soutenue force un cœur déjà endommagé à travailler encore plus. Avec le temps, ces demandes accrues augmentent la détérioration de la fonction cardiaque.

Réponses rénales

Un autre mécanisme principal de compensation d’un flux sanguin diminué dans l’insuffisance cardiaque est l’augmentation de la quantité de sodium et d’eau retenue par les reins. La rétention du sodium et de l’eau au lieu de leur excrétion dans l’urine augmente la volémie et permet de stabiliser la pression artérielle. Toutefois, le volume du sang accru distend également le muscle cardiaque et en dilate les cavités, en particulier les ventricules. Initialement, plus le muscle cardiaque est distendu, plus vigoureusement il se contracte, ce qui améliore la fonction cardiaque. Mais, après un certain degré d’extension, son effet positif disparaît et elle affaiblit les contractions cardiaques (comme quand une bande élastique est trop tirée). Une insuffisance cardiaque s’ensuit. En outre, la rétention de sel et d’eau augmente la congestion liquidienne dans les organes, tels que les poumons, conduisant à une aggravation des symptômes d’insuffisance cardiaque.

Hypertrophie du cœur

Un autre mécanisme de compensation important est l’augmentation du volume des parois musculaires des ventricules (hypertrophie ventriculaire). Lorsque le cœur doit augmenter sa charge de travail, ses parois se dilatent et s’épaississent, comme les biceps après un entraînement musculaire de plusieurs mois. Au début, la dilatation permet au cœur de maintenir la quantité de sang qu’il éjecte (débit cardiaque). Cependant, le cœur hypertrophié et/ou épaissi finit par devenir rigide, ce qui provoque ou aggrave l’insuffisance cardiaque.

Symptômes

Les symptômes d’une insuffisance cardiaque peuvent se manifester soudainement, notamment quand elle est provoquée par un infarctus du myocarde. Toutefois, la plupart des personnes ne présentent aucun symptôme quand leur cœur commence à leur causer des problèmes. Les symptômes se développent alors progressivement sur plusieurs jours ou plusieurs mois ou plusieurs années. L’insuffisance cardiaque peut rester stable quelque temps mais progresse souvent lentement et de façon insidieuse.

Certains symptômes fréquents sont :

  • Fatigue

  • Accumulation de liquide (œdème) dans les jambes

  • Incapacité à faire des exercices physiques ou à pratiquer d’autres activités qui nécessitent un effort

Chez les personnes âgées, l’insuffisance cardiaque cause parfois des symptômes vagaux, comme la somnolence, la confusion et la désorientation.

Les médecins classent généralement la sévérité de l’insuffisance cardiaque en fonction de la capacité d’une personne à effectuer ses activités quotidiennes. La classification de la New York Heart Association (NYHA) est un outil important qui permet aux patients et à leurs soignants de comprendre la sévérité de la maladie et son impact sur leur vie.

Tableau
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Classification de l’insuffisance cardiaque*

Classe

Symptômes

I Aucune limitation

Une activité physique ordinaire ne cause aucune fatigue, aucune dyspnée, ni aucune perception des battements cardiaques (palpitations).

II Légère

Une activité physique ordinaire cause de la fatigue, une dyspnée, des palpitations, ou un malaise pulmonaire (angine).

III Modérée

La personne est confortable au repos, mais une activité physique ordinaire cause de la fatigue, une dyspnée, des palpitations, ou un malaise pulmonaire (angine).

IV Sévère

Les symptômes se produisent au repos, et une activité physique quelconque augmente les symptômes.

*Classification de la New York Heart Association.

L’insuffisance cardiaque droite et l’insuffisance cardiaque gauche produisent des symptômes différents. Bien que les deux types d’insuffisance cardiaque puissent co-exister, les symptômes de décompensation d’un côté prédominent souvent. Avec le temps, une insuffisance cardiaque gauche entraîne une insuffisance cardiaque droite.

Symptômes de l’insuffisance cardiaque droite

Les principaux symptômes de l’insuffisance cardiaque droite sont une accumulation de liquide qui entraîne un gonflement (œdème) des pieds, des chevilles, des jambes, du bas du dos, du foie et de l’abdomen. La partie du corps où le liquide s’accumule dépend de la quantité d’excès de liquide et des effets de gravité. Quand la personne se tient debout, le liquide s’accumule dans les jambes et les pieds. Si elle est couchée, il s’accumule généralement dans le bas du dos. Si la quantité de liquide est importante, il s’accumule également dans l’abdomen. L’accumulation de liquide dans le foie ou dans l’estomac peut provoquer des nausées, un ballonnement et une perte d’appétit. Une insuffisance cardiaque droite sévère peut induire une perte de poids et de masse musculaire. Cette affection appelée cachexie cardiaque.

Symptômes de l’insuffisance cardiaque gauche

Une insuffisance cardiaque gauche entraîne une accumulation de liquide dans les poumons, ce qui provoque un essoufflement. Initialement, la dyspnée ne survient qu’à l’effort, mais avec la progression de l’insuffisance cardiaque, elle se manifeste pour des efforts toujours moins importants et finit par être présente au repos. Les personnes atteintes d’une insuffisance cardiaque gauche sévère peuvent présenter un essoufflement en position couchée (une affection appelée orthopnée), car la gravité déplace davantage de liquide vers les poumons. Ces personnes se réveillent souvent en haletant ou avec une respiration sifflante (une affection appelée dyspnée paroxystique nocturne). La position assise permet l’écoulement d’une partie du liquide dans la partie inférieure des poumons et facilite la respiration. Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque gauche ressentent une fatigue et une faiblesse pendant l’activité physique car leurs muscles ne sont pas suffisamment irrigués par le sang.

Symptômes de l’insuffisance cardiaque sévère

Quand l’insuffisance cardiaque est à un stade avancé, elle peut provoquer une respiration de Cheyne-Stokes (respiration périodique). La personne présentant ce type inhabituel de respiration respire rapidement et profondément, puis plus lentement, et puis pas du tout pendant plusieurs secondes. Elle commence alors à respirer plus rapidement et plus profondément, et puis répète cette séquence régulièrement une ou deux fois par minute pendant quelque temps. La respiration de Cheyne-Stokes est due à une réduction du flux sanguin vers le cerveau, ce qui rend insuffisant l’approvisionnement en oxygène des parties du cerveau qui contrôlent la respiration. La respiration de Cheyne-Stokes est considérée comme une forme d’apnée centrale du sommeil.

L’apnée obstructive du sommeil est un trouble respiratoire différent et plus fréquent qui peut survenir chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque parce que l’obésité, qui est un facteur de risque majeur d’apnée obstructive du sommeil, est très fréquente chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque. En outre, les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque accumulent un excès de liquide autour de leur gorge, surtout quand elles sont allongées. Ce liquide peut partiellement bloquer (obstruer) les voies respiratoires pendant le sommeil quand les voies respiratoires supérieures se relâchent. L’obstruction des voies respiratoires interrompt le sommeil, ce qui entraîne une somnolence diurne.

L’œdème pulmonaire aigu est une accumulation soudaine d’une grande quantité de liquide dans les poumons. Elle provoque de graves difficultés respiratoires, une respiration rapide, une peau bleuâtre, ainsi qu’une sensation de nervosité, de l’anxiété et une suffocation. Certaines personnes souffrent de spasmes sévères des voies respiratoires (bronchospasmes) et de respiration sifflante. L’œdème pulmonaire aigu est une urgence potentiellement mortelle, qui peut survenir lorsque les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque ont une tension artérielle très élevée, font une crise cardiaque ou parfois seulement arrêtent de prendre leurs médicaments traitant l’insuffisance cardiaque ou mangent des aliments salés.

Des caillots sanguins peuvent se former dans les cavités cardiaques lorsque le cœur est gravement endommagé. Des caillots sanguins peuvent se former car le flux sanguin dans les cavités est très ralenti. Ces caillots peuvent se détacher (devenant des emboles), circuler dans les vaisseaux et obstruer partiellement ou complètement une artère ailleurs dans l’organisme. Si un caillot obstrue une artère menant au cerveau, un accident vasculaire cérébral peut se produire.

La dépression et le déclin de la fonction mentale sont fréquents chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque sévère, notamment chez les personnes âgées, et requièrent une évaluation et un traitement approfondis.

Diagnostic

  • Radiographie du thorax

  • Électrocardiographie (ECG)

  • Échocardiographie et parfois autres examens d’imagerie

  • Analyses de sang

Les symptômes seuls permettent généralement aux médecins de suspecter une insuffisance cardiaque. Le diagnostic est confirmé par les résultats d’un examen clinique indiquant un pouls faible et souvent rapide, une baisse de la pression artérielle, des bruits cardiaques et des souffles anormaux et une accumulation de liquide dans les poumons, entendus au stéthoscope, une hypertrophie du cœur, un gonflement des veines du cou, une hypertrophie du foie et un œdème de l’abdomen ou des membres inférieurs.

Des examens sont généralement effectués pour évaluer la fonction cardiaque. Des examens sont également nécessaires pour identifier la cause de l’insuffisance cardiaque.

Radiographie du thorax

Une radiographie thoracique peut mettre en évidence une hypertrophie du cœur, des vaisseaux sanguins congestionnés et une accumulation de liquide dans les poumons.

Électrocardiographie

Un électrocardiogramme (ECG) est presque toujours réalisé pour déterminer si le rythme cardiaque est normal, si les parois des ventricules sont épaissies et si la personne a fait une crise cardiaque.

Échocardiographie

L’échocardiographie, qui utilise des ondes sonores pour produire une image du cœur, est l’une des meilleures procédures pour évaluer la fonction cardiaque, notamment la capacité de pompage du cœur et le fonctionnement des valvules cardiaques. L’échocardiographie peut indiquer :

  • Si les parois du cœur sont épaissies et se relâchent normalement

  • Si les valvules fonctionnent normalement

  • Si les contractions sont normales

  • Si une partie quelconque du cœur se contracte anormalement

L’échographie peut déterminer l’origine systolique ou diastolique d’une insuffisance cardiaque en permettant aux médecins d’estimer l’épaisseur et la rigidité des parois cardiaques et la fraction d’éjection. La fraction d’éjection, un important indicateur de la fonction cardiaque, est la proportion de sang éjectée du cœur à chaque battement. Un ventricule gauche normal éjecte environ 55 à 60 % du sang qu’il contient. Si la fraction d’éjection est faible (moins de 40 %), une insuffisance cardiaque systolique est confirmée. Si la fraction d’éjection est normale ou élevée chez une personne qui présente des symptômes d’insuffisance cardiaque, une insuffisance cardiaque diastolique est probable.

Analyses de sang

Des analyses de sang sont presque toujours réalisées. Les médecins mesurent fréquemment les taux de peptides natriurétiques (PN). Les PN sont des substances qui s’accumulent dans le sang en cas d’insuffisance cardiaque, mais pas en présence d’autres troubles causant un essoufflement. D’autres analyses de sang peuvent être réalisées pour rechercher des troubles susceptibles de causer une insuffisance cardiaque.

Autres tests

On peut pratiquer d’autres examens pour identifier la présence ou la cause de l’insuffisance cardiaque, notamment une scintigraphie, une imagerie par résonance magnétique (IRM), une tomodensitométrie, un cathétérisme cardiaque avec angiographie et une épreuve d’effort.

Dans de rares cas, une biopsie du muscle cardiaque s’avère nécessaire, généralement lorsque les médecins suspectent une infiltration du cœur (comme cela se produit en cas d’amylose) ou une myocardite due à une infection bactérienne, virale ou à d’autres infections.

Prévention

La prévention de l’insuffisance cardiaque engage le traitement des troubles qui causent cette insuffisance avant qu’ils ne provoquent une insuffisance cardiaque. Les troubles qui peuvent être traités sont notamment :

  • Hypertension artérielle

  • Obésité

  • Obstruction d’une artère coronaire

  • Maladies des valvules cardiaques

  • Certains troubles du rythme cardiaque

  • Alcoolisme

  • Anémie

  • Troubles de la glande thyroïde

Traitement

  • Changements de l’alimentation et du mode de vie

  • Traitement de la cause de l’insuffisance cardiaque

  • Médicaments

  • Parfois, un défibrillateur cardioverteur implantable, une thérapie de resynchronisation cardiaque ou une assistance circulatoire mécanique

  • Parfois, transplantation cardiaque

Le traitement de l’insuffisance cardiaque nécessite plusieurs mesures générales, de pair avec le traitement du trouble causant l’insuffisance cardiaque, des modifications du mode de vie, et des médicaments pour traiter l’insuffisance cardiaque.

Consignes générales

Bien que l’insuffisance cardiaque soit une maladie chronique chez la plupart des personnes, de nombreuses mesures peuvent rendre l’activité physique plus confortable, améliorer la qualité de vie, minimiser le risque d’aggravation soudaine (insuffisance cardiaque aiguë) et prolonger la vie. Les personnes affectées et leur famille devraient obtenir un maximum d’informations au sujet de l’insuffisance cardiaque car une grande partie des soins sont fournis à domicile. Ils devraient notamment savoir comment reconnaître les symptômes précurseurs d’une insuffisance cardiaque en aggravation et être au courant des mesures à prendre (par exemple, réduire la consommation de sodium, prendre une dose supplémentaire de diurétique, ou contacter leur médecin).

Une communication régulière avec les prestataires de soins de santé et des consultations médicales sont essentielles car l’insuffisance cardiaque peut s’aggraver subitement. Le personnel infirmier, par exemple, peut appeler régulièrement les patients insuffisants cardiaques pour leur demander si leur poids et leurs symptômes ont varié. Elles peuvent ainsi déterminer si une consultation avec un médecin s’impose.

Les personnes peuvent également se rendre dans des cliniques spécialisées dans l’insuffisance cardiaque. Les médecins de ces cliniques sont des experts en insuffisance cardiaque qui travaillent étroitement avec des infirmier(ière)s spécialement formé(e)s ainsi que d’autres prestataires de soins de santé comme des pharmaciens, des diététiciens, et des travailleurs sociaux, pour soigner les patients insuffisants cardiaques en leur apprenant, ainsi qu’à leurs soignants, à autogérer leur santé. Ces cliniques peuvent également réduire leurs symptômes et leurs hospitalisations, et améliorer leur espérance de vie en s’assurant qu’ils reçoivent les traitements les plus efficaces et en leur montrant comment participer pleinement à leurs soins. Ces soins complètent sans remplacer les soins prodigués par les médecins de soins primaires.

Les insuffisants cardiaques doivent toujours consulter leur médecin avant de prendre un nouveau médicament, même un médicament en vente libre. Certains médicaments (dont de nombreux médicaments utilisés pour traiter l’arthrite) peuvent causer une rétention de sodium et d’eau. D’autres médicaments peuvent ralentir la fonction cardiaque. Oublier de prendre les médicaments prescrits est une cause fréquente d’aggravation des symptômes, et il est important de suggérer aux patients des façons de se rappeler de prendre leurs médicaments.

Comme la grippe peut causer une aggravation soudaine de l’insuffisance cardiaque, les médecins recommandent une vaccination contre la grippe annuelle aux insuffisants cardiaques.

Traitement de la cause

Si la cause de l’insuffisance cardiaque est une valvule rétrécie ou fuyante, ou encore une communication anormale entre les cavités cardiaques, une intervention chirurgicale peut souvent corriger le problème. L’obstruction d’une artère coronaire peut nécessiter un traitement par des médicaments, une intervention chirurgicale ou une angioplastie avec un stent coronarien. Les médicaments antihypertenseurs peuvent réduire et contrôler une hypertension. Les antibiotiques peuvent éliminer certaines infections.

Modifications du mode de vie

Certaines modifications du mode de vie peuvent aider les insuffisants cardiaques à se sentir mieux et à mieux fonctionner.

Les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque doivent rester dans la meilleure forme physique possible, même si elles ne peuvent pas faire d’efforts vigoureux. Les personnes souffrant d’une insuffisance cardiaque modérée doivent suivre un programme d’exercices établi par un médecin. En cas d’insuffisance cardiaque plus sévère, une activité physique dans un centre de rééducation cardiovasculaire sous la surveillance d’un médecin expérimenté peut s’avérer nécessaire.

Chez les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque et de surpoids, la charge de travail du cœur augmente pendant l’exercice physique, aggravant l’insuffisance cardiaque. Ces personnes doivent suivre un régime amaigrissant sain afin d’atteindre et de maintenir un poids idéal.

Le tabagisme endommage les vaisseaux sanguins. De grandes quantités d’alcool peuvent agir comme une toxine directe pour le cœur. Il est donc indispensable de cesser de boire et de fumer pour ne pas aggraver l’insuffisance cardiaque.

Un régime alimentaire riche en sel (sodium) peut provoquer une rétention hydrique, contrariant l’action des médicaments administrés pour augmenter l’excrétion d’eau (comme les diurétiques) et réduire l’accumulation de liquide. C’est pourquoi une consommation excessive de sel aggrave les symptômes. Presque tous les insuffisants cardiaques doivent limiter leur consommation d’aliments salés, ainsi que l’utilisation de sel dans la préparation de leurs aliments et à table. Le contenu en sodium des aliments préemballés est précisé sur les étiquettes. Les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque sévère sont généralement bien informées des façons de limiter leur consommation de sel. Les instructions d’un diététicien peuvent être utiles. Les personnes qui limitent leur consommation de sel peuvent généralement boire une quantité normale d’eau, sauf en cas de rétention hydrique sévère. L’ingestion de quantités supplémentaires d’eau est déconseillée.

Une méthode simple et fiable pour vérifier que l’organisme ne retient pas les liquides est de contrôler quotidiennement son poids. Les médecins demandent souvent aux insuffisants cardiaques de se peser tous les jours le plus précisément possible, en général une fois au réveil, après avoir uriné et avant le petit-déjeuner. La tendance est plus facile à déterminer si les patients se pèsent tous les jours à la même heure, utilisent la même balance, portent les mêmes types de vêtements et notent leur poids quotidien. Une augmentation de plus de 1 kilogramme environ par jour est un signe précurseur de rétention hydrique. Une prise de poids constante et rapide (1 kg par jour par exemple) indique une aggravation de l’insuffisance cardiaque.

De nombreux patients qui limitent leur consommation de sel souffrent malgré tout d’œdèmes. En position assise, les jambes enflées doivent être maintenues surélevées sur une chaise. Cette position aide l’organisme à résorber et à éliminer l’excès de liquide. Certaines personnes doivent également porter des bas de contention de pleine longueur permettant d’éviter l’accumulation de liquide. En cas d’accumulation de liquide dans les poumons, le sommeil peut être amélioré en utilisant plusieurs oreillers ou en relevant la tête du lit.

Médicaments pour l’insuffisance cardiaque

Le traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque implique :

  • Des médicaments pour soulager les symptômes : diurétiques, nitrates ou digoxine

  • Des médicaments pour contribuer à prolonger la survie : inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), bêta-bloquants, antagonistes de l’aldostérone, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) ou inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine/de la néprilysine (ARNI)

Pour obtenir des détails sur les substances et classes spécifiques, voir Traitement pharmacologique de l’insuffisance cardiaque.

Le type de médicament utilisé dépend du type d’insuffisance cardiaque. Dans l’insuffisance cardiaque systolique (ICrFE), toutes les classes de médicaments sont utiles. Dans l’insuffisance cardiaque diastolique (ICpFE), seuls les inhibiteurs de l’ECA, les ARA, les antagonistes de l’aldostérone et les bêta-bloquants sont généralement utilisés.

Il est important que les personnes prennent leurs médicaments régulièrement et veillent à ce que l’ordonnance ne soit pas périmée.

Autres mesures

Les personnes atteintes d’œdème pulmonaire ont besoin d’oxygène, souvent administré par un masque spécial. Un tube est parfois introduit dans la trachée pour permettre à un ventilateur mécanique de faciliter le travail accru de respiration.

Parfois, les médecins implantent un petit dispositif de surveillance dans le thorax des personnes atteintes d’insuffisance cardiaque sévère. Le moniteur mesure en continu la pression dans leurs poumons, ce qui peut aider leur médecin à réaliser des ajustements de leurs médicaments. Le dispositif est particulièrement utile chez les personnes présentant des épisodes récurrents d’insuffisance cardiaque et une insuffisance rénale concomitante.

La greffe de cœur peut être une option pour les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque très grave et s’aggravant, et qui ne répondent pas au traitement pharmacologique. Des dispositifs d’assistance mécanique facilitant le pompage du sang sont utilisés chez certaines personnes atteintes d’insuffisance cardiaque très grave qui ne répondent pas au traitement pharmacologique. D’autres traitements mécaniques novateurs sont étudiés.

Les troubles du rythme cardiaque peuvent parfois être soulagés par des médicaments, mais un stimulateur cardiaque est nécessaire pour certaines personnes. Des stimulateurs cardiaques spéciaux à trois fils peuvent rétablir la séquence normale des contractions des cavités cardiaques (thérapie de resynchronisation cardiaque) et améliorer les résultats pour certains insuffisants cardiaques. Les médecins peuvent envisager la mise en place d’un défibrillateur cardioverteur implantable pour les patients dont la fonction cardiaque est très limitée car leur risque de mort subite est accru.

Traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë

Une insuffisance cardiaque qui se développe ou s’aggrave rapidement requiert un traitement d’urgence à l’hôpital.

En cas d’œdème aigu du poumon (accumulation rapide de liquide dans les poumons), de l’oxygène est administré à l’aide d’un masque facial. Les diurétiques par voie intraveineuse et d’autres médicaments, comme la nitroglycérine, administrés par voie intraveineuse ou sous la langue, peuvent produire une amélioration rapide et dramatique. La morphine atténue l’angoisse qui accompagne habituellement un œdème pulmonaire aigu. Elle réduit également la vitesse de la respiration, ralentit le rythme cardiaque, dilate les vaisseaux, réduisant ainsi la charge de travail du cœur. Si ces mesures n’améliorent pas adéquatement la respiration, un masque spécial qui fournit de l’oxygène à des pressions contrôlées peut être utilisé, sinon un tube peut être introduit dans la trachée du patient pour permettre à un ventilateur mécanique d’assister la respiration.

En cas de symptômes graves chez les personnes répondant mal aux traitements, des médicaments semblables à l’ épinéphrine et à la norépinéphrine (comme la dopamine ou la dobutamine) ou qui renforcent la contraction du muscle cardiaque (comme la milrinone) sont parfois administrés pendant une brève période afin de stimuler la fonction de pompage du cœur. Ces médicaments ne sont pas utiles pour un traitement à long terme.

Problèmes de la phase terminale

Bien que de nombreuses personnes vivent de nombreuses années avec une insuffisance cardiaque, jusqu’à 70 % d’entre elles décèdent de cette pathologie dans les 10 ans. Celle-ci est fonction de la gravité de l’insuffisance cardiaque, de la possibilité d’en corriger la cause, ainsi que de la nature du traitement utilisé. Environ la moitié des insuffisants cardiaques atteints d’une forme bénigne vivent au moins 10 ans et environ la moitié des patients souffrant d’une insuffisance cardiaque sévère vivent au moins 2 ans. L’espérance de vie s’améliore avec le traitement.

À terme, la qualité de vie d’une personne atteinte d’insuffisance cardiaque depuis longtemps se détériore et les possibilités de traitement ultérieur peuvent s’avérer limitées, surtout pour une personne âgée pour qui une greffe du cœur n’est peut-être pas réalisable. Le maintien de la qualité de vie devient alors plus important que sa prolongation. Le patient et sa famille doivent être impliqués dans ces décisions. En fait, de nombreuses études indiquent que les patients atteints d’insuffisance cardiaque sévère et leurs familles souhaitent en parler sans que cela cause une détresse excessive. On peut faire beaucoup en dispensant des soins empathiques, en soulageant les symptômes, et en préservant la dignité du patient ( Introduction au chapitre Mort et mourir).

L’insuffisance cardiaque peut provoquer une mort subite et inattendue, sans aggravation des symptômes. On recommande donc aux insuffisants cardiaques, si possible, d’établir des directives préalables concernant le type de soins qu’ils désirent recevoir s’ils n’étaient plus en mesure de prendre de telles décisions. Il est important qu’elles les rédigent ou les mettent à jour si elles le souhaitent.

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DURAMORPH PF, MS CONTIN
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