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Traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque

Par

Jonathan G. Howlett

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta

Dernière révision totale avr. 2020| Dernière modification du contenu avr. 2020
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L’insuffisance cardiaque est un trouble dans lequel le cœur est incapable de faire face aux demandes du corps, ce qui entraîne une réduction du flux sanguin, un retour (congestion) de sang dans les veines et les poumons et/ou d’autres changements susceptibles d’affaiblir ou de rigidifier davantage le cœur. Le traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque implique :

  • Des médicaments pour soulager les symptômes : diurétiques, vasodilatateurs ou digoxine

  • Des médicaments pour contribuer à prolonger la survie : inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), bêtabloquants, antagonistes de l’aldostérone, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA), inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine/de la néprilysine (ARNI), inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 ou inhibiteurs du nœud sinusal

Le type de médicament utilisé dépend du type d’insuffisance cardiaque. Dans l’insuffisance cardiaque systolique (insuffisance cardiaque avec réduction de la fraction d’éjection, ICrFE), toutes les classes de médicaments sont utiles. Dans l’insuffisance cardiaque diastolique (insuffisance cardiaque avec préservation de la fraction d’éjection, ICpFE), seuls les inhibiteurs de l’ECA, les ARA, les antagonistes de l’aldostérone et les bêtabloquants sont généralement utilisés. Dans l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection moyenne, les ARNI peuvent être utiles.

Il est important que les personnes prennent leurs médicaments régulièrement et veillent à ce que l’ordonnance ne soit pas périmée.

Antagonistes de l’aldostérone

L’aldostérone est une hormone qui provoque une rétention de sel et d’eau par les reins. Ainsi, les antagonistes (inhibiteurs) de l’aldostérone bloquent directement les effets de l’aldostérone (contrairement aux inhibiteurs de l’ECA qui les bloquent indirectement) et aident à limiter la rétention hydrique. Ces médicaments améliorent la survie et réduisent l’hospitalisation chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA)

L’angiotensine II est une hormone qui déclenche la sécrétion d’aldostérone et de vasopressine, toutes deux provoquant une rétention de sel et d’eau par les reins. Les inhibiteurs de l’ECA permettent donc de limiter la rétention hydrique et figurent parmi les traitements de base de l’insuffisance cardiaque systolique. Ces médicaments non seulement réduisent les symptômes et la nécessité d’une hospitalisation mais prolongent aussi la vie. Les inhibiteurs de l’ECA réduisent les taux des hormones angiotensine II et donc de l’aldostérone dans le sang, ce qui permet généralement d’augmenter la tension artérielle (voir la figure Régulation de la tension artérielle : le système rénine-angiotensine-aldostérone). Ce faisant, les inhibiteurs de l’ECA provoquent l’élargissement (dilatation) des artères et des veines et aident les reins à excréter l’excès d’eau, réduisant ainsi la charge de travail cardiaque. Ces médicaments peuvent aussi exercer des effets bénéfiques directs sur le cœur et sur la paroi des vaisseaux.

Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA)

Les effets des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) sont similaires à ceux des inhibiteurs de l’ECA. Les ARA sont utilisés à la place des inhibiteurs de l’ECA chez certaines personnes qui ne tolèrent pas les inhibiteurs de l’ECA en raison d’une toux, qui est un effet secondaire des inhibiteurs de l’ECA, effet moins susceptible de se produire avec les ARA.

Inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine/néprilysine

Les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine/de la néprilysine (ARNI) sont une association de médicaments plus récente utilisée pour le traitement de l’insuffisance cardiaque. Ils comprennent un ARA et une nouvelle classe de médicaments, les inhibiteurs de la néprilysine. La néprilysine est une enzyme impliquée dans la dégradation de certaines substances (peptides) qui signalent à l’organisme d’excréter du sodium. En inhibant la dégradation de ces peptides, ces médicaments diminuent la tension artérielle et augmentent l’excrétion de sodium, ce qui diminue la charge de travail du cœur. Les médicaments prolongent mieux l’espérance de vie que les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA seuls chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque systolique.

Bêtabloquants

Des bêta-bloquants sont souvent utilisés avec des inhibiteurs de l’ECA pour traiter l’insuffisance cardiaque et constituent un autre traitement de base de l’insuffisance cardiaque. Ces médicaments bloquent l’action de l’hormone norépinéphrine (ce qui augmente le stress sur le cœur) et produisent une amélioration à long terme de la fonction cardiaque et de la survie, et constituent un traitement essentiel chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque systolique. Les bêta-bloquants peuvent réduire initialement la force des contractions cardiaques, par conséquent ils sont généralement introduits quand l’insuffisance cardiaque a été d’abord stabilisée avec d’autres médicaments.

Digoxine

La digoxine, l’un des plus anciens traitements de l’insuffisance cardiaque, augmente la force de chaque battement cardiaque et ralentit un rythme cardiaque trop rapide. La digoxine contribue à soulager les symptômes chez certaines personnes atteintes d’insuffisance cardiaque systolique, mais, contrairement à d’autres médicaments pour l’insuffisance cardiaque abordés ici, elle ne prolonge pas la vie.

Les diurétiques

Des diurétiques sont souvent prescrits quand une restriction de sel à elle seule ne réduit pas la rétention hydrique. Les diurétiques aident les reins à éliminer le sodium et l’eau en augmentant le débit urinaire, ce qui réduit la volémie.

Les diurétiques les plus fréquemment utilisés en cas d’insuffisance cardiaque sont les diurétiques de l’anse, comme le furosémide ou le bumétanide. Ces diurétiques sont généralement pris par voie orale à long terme mais, en cas d’urgence, ils sont très efficaces par voie intraveineuse. Les diurétiques de l’anse sont préférés pour une insuffisance cardiaque modérée à sévère.

Les diurétiques thiazidiques, comme l’hydrochlorothiazide, qui ont des effets moins puissants et peuvent réduire la tension artérielle, peuvent être prescrits, en particulier chez les personnes atteintes d’hypertension artérielle.

Les diurétiques de l’anse et thiazidiques peuvent causer une perte de potassium dans l’urine, entraînant une hypokaliémie. Par conséquent, un diurétique qui augmente les taux de potassium (diurétique d’épargne potassique) ou un supplément de potassium peut aussi être prescrit. Chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque, la spironolactone est le diurétique d’épargne potassique privilégié et peut être utilisé, à moins que la fonction rénale ne soit sévèrement réduite. Elle peut prolonger l’espérance de vie en cas d’insuffisance cardiaque.

La prise de diurétiques peut aggraver l’incontinence urinaire. Toutefois, on peut généralement ajuster la dose d’un diurétique pour que les épisodes d’incontinence ne se produisent pas lorsque l’accès à des toilettes est difficile ou impossible.

Inhibiteurs du nœud sinusal

Le nœud sinusal est la partie du cœur qui déclenche le battement et définit la fréquence cardiaque. L’ivabradine est le premier médicament de cette classe de médicaments ralentissant le nœud sinusal. Le ralentissement du cœur réduit la charge de travail du cœur et peut permettre de réduire la fréquence à laquelle certaines personnes atteintes d’insuffisance cardiaque doivent être hospitalisées.

Inhibiteurs du cotransporteur de sodium-glucose de type 2

Les inhibiteurs du cotransporteur de sodium-glucose de type 2 sont utilisés dans le traitement du diabète. En plus de réduire le taux de sucre (glucose) dans le sang, ils ont également des effets bénéfiques sur le muscle cardiaque et les vaisseaux sanguins. Un médicament de cette classe, la dapagliflozine, s’est révélée diminuer les symptômes d’insuffisance cardiaque et améliorer la qualité de vie chez certaines personnes atteintes d’insuffisance cardiaque.

Vasodilatateurs

Les vasodilatateurs (médicaments qui dilatent les vaisseaux sanguins) facilitent le pompage du sang par le cœur. Ces médicaments, comme l’hydralazine, le dinitrate d’isosorbide et la nitroglycérine sous forme de patch ou de spray, ne sont pas utilisés aussi souvent que les inhibiteurs de l’ECA ou que les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, qui sont plus efficaces. Néanmoins, les personnes qui ne répondent pas aux inhibiteurs de l’ECA ou aux antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II peuvent bénéficier de vasodilatateurs. Chez certaines personnes présentant des symptômes avancés, ces médicaments peuvent améliorer la qualité et l’espérance de vie en association avec des inhibiteurs de l’ECA ou des inhibiteurs de l’angiotensine.

Autres médicaments utilisés pour traiter l’insuffisance cardiaque

D’autres médicaments sont parfois utiles.

Des anticoagulants, comme la warfarine, peuvent être prescrits pour prévenir la formation de caillots dans les cavités cardiaques.

Si le rythme cardiaque est anormal, des anti-arythmiques (voir tableau Exemples de médicaments utilisés pour traiter les arythmies) peuvent être administrés.

Les médecins ont essayé d’utiliser des médicaments autres que la digoxine qui augmentent la capacité de pompage du cœur, mais à ce jour aucun d’entre eux ne s’est avéré utile et certains augmentent le risque de décès.

Tableau
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Some Drugs Used to Treat Heart Failure

Médicament*

Commentaires†

Antagonistes de l’aldostérone

Éplérénone

Spironolactone

Ces médicaments bloquent l’action de l’hormone aldostérone, qui promeut la rétention de sodium et de liquide et peut exercer des effets indésirables directs sur le cœur.

Ces deux médicaments sont des diurétiques d’épargne potassique qui améliorent la survie et réduisent les hospitalisations.

L’éplérénone est moins susceptible de causer une sensibilité ou un développement mammaire chez l’homme que la spironolactone.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA)

Captopril

Énalapril

Lisinopril

Périndopril

Quinapril

Ramipril

Trandolapril

Les inhibiteurs de l’ECA élargissent (dilatent) les vaisseaux sanguins, réduisant ainsi la charge de travail cardiaque.

Ils peuvent également avoir des effets bénéfiques directs sur le cœur.

Ces médicaments sont à la base du traitement de l’insuffisance cardiaque.

Ils réduisent les symptômes et la nécessité d’une hospitalisation et prolongent la vie.

Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II

Candésartan

Losartan

Valsartan

Les effets des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II sont similaires à ceux des inhibiteurs de l’ECA et sont parfois mieux tolérés.

Ils peuvent être prescrits aux personnes qui ne peuvent pas prendre un inhibiteur de l’ECA.

Inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine/de la néprilysine

Valsartan plus sacubitril

L’association médicamenteuse peut être administrée aux personnes qui ont une insuffisance cardiaque systolique avec des symptômes légers à modérés. Chez ces personnes, cette association médicamenteuse prolonge davantage l’espérance de vie qu’un inhibiteur de l’ECA utilisé seul.

Il est nécessaire d’arrêter de prendre des inhibiteurs de l’ECA au moins 36 heures avant de commencer le valsartan/sacubitril.

Bêtabloquants

Bisoprolol

Carvédilol

Métoprolol

Les bêta-bloquants ralentissent le rythme cardiaque et réduisent l’excès de stimulation du cœur.

Ils sont habituellement utilisés avec les inhibiteurs de l’ECA et apportent un bienfait supplémentaire.

Ils peuvent aggraver temporairement les symptômes mais améliorent la fonction cardiaque à long terme.

Glycoside cardiaque

Digoxine

Les glycosides cardiaques, comme la digoxine, augmentent la force de chaque battement cardiaque et ralentissent la fréquence cardiaque des personnes atteintes de fibrillation auriculaire.

Diurétiques de l’anse

Bumétanide

Acide éthacrynique

Furosémide

Torsémide

Ces diurétiques aident les reins à éliminer le sodium et l’eau, réduisant ainsi la volémie.

Diurétiques antikaliurétiques

Amiloride

Triamtérène

Comme ces diurétiques évitent la perte de potassium, ils peuvent être administrés en complément d’un diurétique thiazidique ou de l’anse, qui provoque une perte de potassium.

La spironolactone et l’éplérénone sont des diurétiques d’épargne potassique qui sont également des inhibiteurs des récepteurs de l’aldostérone.

Inhibiteurs du nœud sinusal

Ivabradine

L’ivabradine peut être utilisée chez certaines personnes présentant une insuffisance cardiaque systolique.

Inhibiteurs du cotransporteur de sodium-glucose de type 2

Ces médicaments pour le diabète ont également des effets bénéfiques dans l’insuffisance cardiaque, que les personnes soient diabétiques ou non

Dapagliflozine

Ne doit généralement pas être utilisée chez les personnes dont la tension artérielle est basse ou chez qui la fonction rénale est mauvaise

Diurétiques thiazidiques et de type thiazidique

Chlorthalidone

Hydrochlorothiazide

Indapamide

Métolazone

Les effets de ces diurétiques sont similaires à ceux des diurétiques de l’anse. Les deux types de diurétiques sont particulièrement efficaces lorsqu’ils sont administrés ensemble.

Opioïdes

Morphine

La morphine peut être prescrite pour atténuer l’anxiété en cas d’urgence médicale, comme un œdème pulmonaire aigu.

Une surveillance attentive s’impose.

O Vasodilateurs

Hydralazine

Isosorbide dinitrate

Nitroglycérine

Les vasodilatateurs dilatent les vaisseaux sanguins.

Ils sont généralement administrés aux patients pour lesquels un inhibiteur de l’ECA ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II est contre-indiqué.

La nitroglycérine est particulièrement utile pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et d’angine et pour ceux qui présentent une insuffisance cardiaque aiguë

La combinaison d’hydralazine et de nitrates s’est avérée efficace, notamment chez les personnes de peau noire.

* Ces médicaments spécifiques ont été mieux étudiés pour prévenir ou traiter l’insuffisance cardiaque.

† Des effets secondaires sélectionnés des inhibiteurs de l’ECA, des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, des diurétiques, et des bêta-bloquants sont repris dans le tableau ({blank} Antihypertensive Drugs).

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom générique Sélectionner les dénominations commerciales
ISORDIL
MICROZIDE
THALITONE
ALDACTONE
MAVIK
No US brand name
ZEBETA
Ivabradine
PRINIVIL, ZESTRIL
ACCUPRIL
CAPOTEN
MIDAMOR
DIOVAN
DURAMORPH PF, MS CONTIN
COZAAR
ALTACE
REMARQUE : Il s’agit de la version grand public. MÉDECINS : Cliquez ici pour la version professionnelle
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