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Traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque

Par

Sanjiv J. Shah

, MD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Dernière révision totale juil. 2018| Dernière modification du contenu juil. 2018
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Le traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque implique :

  • Des médicaments pour soulager les symptômes : diurétiques, nitrates ou digoxine

  • Des médicaments pour contribuer à prolonger la survie : inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), bêta-bloquants, antagonistes de l’aldostérone, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) ou inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine/de la néprilysine (ARNI)

Le type de médicament utilisé dépend du type d’insuffisance cardiaque. Dans l’insuffisance cardiaque systolique (insuffisance cardiaque avec réduction de la fraction d’éjection, ICrFE), toutes les classes de médicaments sont utiles. Dans l’insuffisance cardiaque diastolique (insuffisance cardiaque avec préservation de la fraction d’éjection, ICpFE), seuls les inhibiteurs de l’ECA, les ARA, les antagonistes de l’aldostérone et les bêta-bloquants sont généralement utilisés.

Il est important que les personnes prennent leurs médicaments régulièrement et veillent à ce que l’ordonnance ne soit pas périmée.

Les diurétiques

Des diurétiques sont souvent prescrits quand une restriction de sel à elle seule ne réduit pas la rétention hydrique. Les diurétiques aident les reins à éliminer le sodium et l’eau en augmentant le débit urinaire, ce qui réduit la volémie.

Les diurétiques les plus fréquemment utilisés en cas d’insuffisance cardiaque sont les diurétiques de l’anse, comme le furosémide ou le bumétanide. Ces diurétiques sont généralement pris par voie orale à long terme mais, en cas d’urgence, ils sont très efficaces par voie intraveineuse. Les diurétiques de l’anse sont préférés pour une insuffisance cardiaque modérée à sévère.

Les diurétiques thiazidiques, comme l’hydrochlorothiazide, qui ont des effets moins puissants et peuvent réduire la tension artérielle, peuvent être prescrits, en particulier chez les personnes atteintes d’hypertension artérielle.

Les diurétiques de l’anse et thiazidiques peuvent causer une perte de potassium dans l’urine. Par conséquent, un diurétique qui augmente les taux de potassium (diurétique d’épargne potassique) ou un supplément de potassium peut aussi être prescrit. Chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque, la spironolactone est le diurétique d’épargne potassique privilégié et peut être utilisé, à moins que la fonction rénale ne soit sévèrement réduite. Elle peut prolonger l’espérance de vie en cas d’insuffisance cardiaque.

La prise de diurétiques peut aggraver l’incontinence urinaire. Toutefois, on peut généralement ajuster la dose d’un diurétique pour que les épisodes d’incontinence ne se produisent pas lorsque l’accès à des toilettes est difficile ou impossible.

Inhibiteurs de l’ECA

Les inhibiteurs de l’ECA figurent parmi les traitements de base de l’insuffisance cardiaque systolique. Ces médicaments non seulement réduisent les symptômes et la nécessité d’une hospitalisation mais prolongent aussi la vie. Les inhibiteurs de l’ECA réduisent les taux des hormones angiotensine II et donc de l’aldostérone dans le sang, ce qui permet généralement d’augmenter la tension artérielle (voir la figure Régulation de la tension artérielle : le système rénine-angiotensine-aldostérone). Ce faisant, les inhibiteurs de l’ECA provoquent l’élargissement (dilatation) des artères et des veines et aident les reins à excréter l’excès d’eau, réduisant ainsi la charge de travail cardiaque. Ces médicaments peuvent aussi exercer des effets bénéfiques directs sur le cœur et sur la paroi des vaisseaux.

Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II

Les effets des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) sont similaires à ceux des inhibiteurs de l’ECA. Les ARA sont utilisés à la place des inhibiteurs de l’ECA chez certaines personnes qui ne tolèrent pas les inhibiteurs de l’ECA en raison d’une toux, qui est un effet secondaire des inhibiteurs de l’ECA, effet moins susceptible de se produire avec les ARA.

Inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine/néprilysine

Les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine/de la néprilysine (ARNI) sont une nouvelle association de médicaments utilisée pour le traitement de l’insuffisance cardiaque. Ils comprennent un ARA et une nouvelle classe de médicaments, les inhibiteurs de la néprilysine. La néprilysine est une enzyme impliquée dans la dégradation de certaines substances (peptides) qui signalent à l’organisme d’excréter du sodium. En inhibant la dégradation de ces peptides, ces médicaments diminuent la tension artérielle et augmentent l’excrétion de sodium, ce qui diminue la charge de travail du cœur. Les médicaments prolongent mieux l’espérance de vie que les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA seuls chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque systolique.

Bêtabloquants

Des bêta-bloquants sont souvent utilisés avec des inhibiteurs de l’ECA pour traiter l’insuffisance cardiaque et constituent un autre traitement de base de l’insuffisance cardiaque. En bloquant l’action de l’hormone norépinéphrine (qui augmente le stress sur le cœur), ces médicaments produisent une amélioration à long terme de la fonction cardiaque et de la survie et constituent un traitement essentiel chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque systolique. Les bêta-bloquants peuvent réduire initialement la force des contractions cardiaques, par conséquent ils sont généralement introduits quand l’insuffisance cardiaque a été d’abord stabilisée avec d’autres médicaments.

Antagonistes de l’aldostérone

Les antagonistes de l’aldostérone bloquent directement les effets de l’aldostérone (contrairement aux inhibiteurs de l’ECA qui les bloquent indirectement) et aident à limiter la rétention hydrique. Ces médicaments améliorent la survie et réduisent l’hospitalisation chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque.

Digoxine

La digoxine, l’un des plus anciens traitements de l’insuffisance cardiaque, augmente la force de chaque battement cardiaque et ralentit un rythme cardiaque trop rapide. La digoxine contribue à soulager les symptômes chez certaines personnes atteintes d’insuffisance cardiaque systolique, mais, contrairement à d’autres médicaments pour l’insuffisance cardiaque abordés ici, elle ne prolonge pas la vie.

Vasodilateurs

Les vasodilatateurs (médicaments qui dilatent les vaisseaux sanguins) ne sont pas utilisés aussi fréquemment que les inhibiteurs de l’ECA ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, qui sont plus efficaces. Néanmoins, les personnes qui ne répondent pas aux inhibiteurs de l’ECA ou aux antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II peuvent bénéficier de vasodilatateurs comme l’hydralazine, le dinitrate d’isosorbide et la nitroglycérine sous forme de patch ou de spray. Chez certaines personnes présentant des symptômes avancés, ces médicaments peuvent améliorer la qualité et l’espérance de vie en association avec des inhibiteurs de l’ECA ou des inhibiteurs de l’angiotensine.

Autres médicaments utilisés pour traiter l’insuffisance cardiaque

D’autres médicaments sont parfois utiles.

Des anticoagulants, comme la warfarine, peuvent être prescrits pour prévenir la formation de caillots dans les cavités cardiaques.

Si le rythme cardiaque est anormal, des anti-arythmiques (voir tableau Exemples de médicaments utilisés pour traiter les arythmies) peuvent être administrés.

Les médecins ont essayé d’utiliser des médicaments autres que la digoxine qui augmentent la capacité de pompage du cœur, mais à ce jour aucun d’entre eux ne s’est avéré utile et certains augmentent le risque de décès.

L’ivabradine est un médicament qui ralentit la fréquence cardiaque. Elle est utile pour réduire les hospitalisations dues à une insuffisance cardiaque chez les personnes présentant une insuffisance cardiaque systolique avec des symptômes légers à modérés, dont le rythme cardiaque est > 70 battements par minute et qui ne tolèrent pas de doses plus élevées de bêta-bloquant.

Tableau
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Certains médicaments prescrits pour traiter l’insuffisance cardiaque

Médicament ⃰

Commentaires

Antagonistes de l’aldostérone

Éplérénone

Spironolactone

Ces médicaments bloquent l’action de l’hormone aldostérone, qui promeut la rétention de sodium et de liquide et peut exercer des effets indésirables directs sur le cœur.

Ces deux médicaments sont des diurétiques d’épargne potassique qui améliorent la survie et réduisent les hospitalisations.

L’éplérénone est moins susceptible de causer une sensibilité ou un développement mammaire chez l’homme que la spironolactone.

Anticoagulants

Apixaban

Dabigatran étexilate

Héparine

Rivaroxaban

Warfarine

Des anticoagulants peuvent être prescrits pour prévenir la formation de caillots dans les cavités cardiaques.

L’héparine est seulement prescrite pendant une courte durée car elle est administrée par injection.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA)

Captopril

Énalapril

Lisinopril

Périndopril

Quinapril

Ramipril

Trandolapril

Les inhibiteurs de l’ECA élargissent (dilatent) les vaisseaux sanguins, réduisant ainsi la charge de travail cardiaque.

Ils peuvent également avoir des effets bénéfiques directs sur le cœur.

Ces médicaments sont à la base du traitement de l’insuffisance cardiaque.

Ils réduisent les symptômes et la nécessité d’une hospitalisation et prolongent la vie.

Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II

Candésartan

Losartan

Valsartan

Les effets des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II sont similaires à ceux des inhibiteurs de l’ECA et sont parfois mieux tolérés.

Ils peuvent être prescrits aux personnes qui ne peuvent pas prendre un inhibiteur de l’ECA.

Inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine/de la néprilysine

Valsartan plus sacubitril

L’association médicamenteuse peut être administrée aux personnes qui ont une insuffisance cardiaque systolique avec des symptômes légers à modérés. Chez ces personnes, cette association médicamenteuse prolonge davantage l’espérance de vie qu’un inhibiteur de l’ECA utilisé seul.

Il est nécessaire d’arrêter de prendre des inhibiteurs de l’ECA au moins 36 heures avant de commencer le valsartan/sacubitril.

Bêtabloquants

Bisoprolol

Carvédilol

Métoprolol

Les bêta-bloquants ralentissent le rythme cardiaque et réduisent l’excès de stimulation du cœur.

Ils sont habituellement utilisés avec les inhibiteurs de l’ECA et apportent un bienfait supplémentaire.

Ils peuvent aggraver temporairement les symptômes mais améliorent la fonction cardiaque à long terme.

Glycoside cardiaque

Digoxine

Les glycosides cardiaques, comme la digoxine, augmentent la force de chaque battement cardiaque et ralentissent la fréquence cardiaque des personnes atteintes de fibrillation auriculaire.

Diurétiques de l’anse

Bumétanide

Acide éthacrynique

Furosémide

Torsémide

Ces diurétiques aident les reins à éliminer le sodium et l’eau, réduisant ainsi la volémie.

Diurétiques antikaliurétiques

Amiloride

Triamtérène

Comme ces diurétiques évitent la perte de potassium, ils peuvent être administrés en complément d’un diurétique thiazidique ou de l’anse, qui provoque une perte de potassium.

La spironolactone et l’éplérénone sont des diurétiques d’épargne potassique qui sont également des inhibiteurs des récepteurs de l’aldostérone.

Diurétiques thiazidiques et de type thiazidique

Chlorthalidone

Hydrochlorothiazide

Indapamide

Métolazone

Les effets de ces diurétiques sont similaires à ceux des diurétiques de l’anse. Les deux types de diurétiques sont particulièrement efficaces lorsqu’ils sont administrés ensemble.

Opioïdes

Morphine

La morphine peut être prescrite pour atténuer l’anxiété en cas d’urgence médicale, comme un œdème pulmonaire aigu.

Une surveillance attentive s’impose.

Autres vasodilatateurs

Hydralazine

Isosorbide dinitrate

Nitroglycérine

Les vasodilatateurs dilatent les vaisseaux sanguins.

Ils sont généralement administrés aux patients pour lesquels un inhibiteur de l’ECA ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II est contre-indiqué.

La nitroglycérine est particulièrement utile pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et d’angine et pour ceux qui présentent une insuffisance cardiaque aiguë

La combinaison d’hydralazine et de nitrates s’est avérée efficace, notamment chez les personnes de peau noire.

Autres

Ivabradine

L’ivabradine peut être utilisée chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque systolique avec des symptômes légers à modérés qui ne sont pas en mesure de prendre une dose plus élevée de bêta-bloquant.

*Ces médicaments spécifiques ont été mieux étudiés pour prévenir ou traiter l’insuffisance cardiaque.

Des effets secondaires sélectionnés des inhibiteurs de l’ECA, des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, des diurétiques, et des bêta-bloquants sont repris dans le tableau ( Médicaments antihypertenseurs).

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom générique Sélectionner les dénominations commerciales
ISORDIL
MICROZIDE
THALITONE
ALDACTONE
MAVIK
No US brand name
XARELTO
ZEBETA
Ivabradine
PRINIVIL, ZESTRIL
ACCUPRIL
CAPOTEN
MIDAMOR
DIOVAN
DURAMORPH PF, MS CONTIN
COZAAR
ELIQUIS
ALTACE
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