Les troubles cardiaques sont la cause la plus fréquente de trouble du rythme cardiaque.
La personne est parfois consciente de ses rythmes cardiaques anormaux, mais il arrive souvent qu’elle n’en ressente que les conséquences, comme une faiblesse ou un évanouissement.
Le diagnostic est basé sur une électrocardiographie.
Le traitement consiste à rétablir le rythme normal du cœur et à prévenir d’autres épisodes.
Le cœur est un organe musculaire constitué de quatre cavités organisées pour fonctionner ensemble de façon efficace, fiable et constante tout au long de la vie. Les parois musculaires de chaque cavité se contractent régulièrement, pompent le sang en fonction des besoins de l’organisme, en utilisant aussi peu d’énergie que possible à chaque contraction.
La contraction des fibres musculaires cardiaques est contrôlée par les impulsions électriques qui traversent le cœur de manière spécifique, le long de voies distinctes et à une vitesse contrôlée. Le courant électrique à l’origine de chaque battement cardiaque provient du stimulateur cardiaque (appelé nœud sinusal ou sino-auriculaire), situé dans la partie supérieure de la cavité cardiaque supérieure droite (oreillette droite). Le rythme de décharge électrique du stimulateur cardiaque détermine le rythme cardiaque. Ce rythme est influencé par des impulsions nerveuses et par les taux de certaines hormones dans la circulation sanguine.
Le rythme cardiaque est régulé automatiquement par le système nerveux autonome Système nerveux autonome , qui est constitué par les systèmes sympathique et parasympathique. Le système sympathique augmente le rythme cardiaque par l’intermédiaire d’un réseau de nerfs appelé plexus sympathique. Le système parasympathique augmente le rythme cardiaque via un seul nerf, le nerf vague.
La fréquence cardiaque est aussi influencée par les hormones sécrétées dans le flux sanguin par le système sympathique :
Épinéphrine (adrénaline)
Norépinéphrine (noradrénaline)
L’adrénaline et la noradrénaline augmentent la fréquence cardiaque. L’hormone thyroïdienne, sécrétée dans la circulation sanguine par la thyroïde, augmente également le rythme cardiaque.
Chez l’adulte au repos, le rythme cardiaque normal est généralement de 60 à 100 battements par minute. Cependant, chez les jeunes adultes, des rythmes cardiaques plus faibles peuvent être normaux, en particulier chez ceux qui sont en bonne condition physique. Le rythme cardiaque d’une personne varie normalement en réponse à l’exercice et à des stimuli comme la douleur et la colère. Le rythme cardiaque n’est considéré anormal que si son rythme est anormalement élevé (tachycardie), lent (bradycardie) ou irrégulier, ou quand les impulsions électriques empruntent des voies anormales.
Voie de conduction normale
L’impulsion électrique provenant du nœud sino-auriculaire se dirige d’abord vers l’oreillette droite, puis vers la gauche, et entraîne une contraction des muscles de ces cavités et le pompage du sang des oreillettes vers les cavités inférieures du cœur (ventricules). L’impulsion électrique atteint alors le nœud auriculo-ventriculaire, situé dans la partie inférieure de la paroi entre les oreillettes et les ventricules. Le nœud auriculo-ventriculaire fournit la seule connexion électrique entre les oreillettes et les ventricules. Sinon, les oreillettes sont isolées des ventricules par un tissu qui ne conduit pas l’électricité. Le nœud auriculo-ventriculaire ralentit la transmission de l’impulsion de telle sorte que les oreillettes puissent se contracter entièrement et remplir les ventricules le plus complètement possible, avant qu’ils ne reçoivent le signal de se contracter.
Après avoir traversé le nœud auriculo-ventriculaire, l’impulsion électrique voyage le long du faisceau de His, un faisceau de fibres qui se divise en une branche gauche pour le ventricule gauche et une branche droite pour le ventricule droit. L’impulsion électrique se propage alors de manière régulière sur la surface des ventricules, de bas en haut, déclenchant la contraction des ventricules et éjectant le sang hors du cœur.
Tracer la voie de conduction cardiaque
Le nœud sino-auriculaire (sinus) (1) génère une impulsion électrique qui traverse les oreillettes droite et gauche (2), ce qui entraîne leur contraction. Quand cette impulsion électrique atteint le nœud auriculo-ventriculaire (3), elle est légèrement retardée. L’impulsion se dirige alors dans le faisceau de His (4), qui se divise en branche droite pour le ventricule droit (5) et en branche gauche pour le ventricule gauche (5). L’impulsion se propage alors dans les ventricules qui se contractent.  |
Causes de troubles du rythme cardiaque
La cause la plus fréquente d’arythmies est une maladie du cœur, en particulier la maladie des artères coronaires Vue d’ensemble de la maladie des artères coronaires (MAC) 
, les maladies des valvules cardiaques Vue d’ensemble des maladies des valvules cardiaques 
, et l’ insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque (IC) 
. De nombreux médicaments, sur ordonnance ou en vente libre, dont ceux administrés pour traiter les troubles cardiaques, peuvent provoquer des arythmies. Certaines arythmies sont causées par des anomalies anatomiques présentes dès la naissance (malformations congénitales Présentation des malformations cardiaques ). Les altérations du système de conduction cardiaque liées à l’âge augmentent le risque de certaines arythmies.
Il est parfois impossible d’identifier la cause d’une arythmie.
Arythmies rapides
Une arythmie rapide (tachyarythmie) peut apparaître spontanément ou être déclenchée par l’exercice physique, un stress émotionnel, une consommation excessive d’alcool, le tabac ou par la prise de médicaments stimulants, comme les remèdes utilisés contre le rhume ou le rhume des foins.
Une hyperactivité de la thyroïde (hyperthyroïdie Hyperthyroïdie 
), qui induit des taux élevés d’hormone thyroïdienne, peut provoquer une tachycardie.
Arythmies lentes
Une arythmie lente (bradyarythmie) peut être déclenchée par la douleur, la faim, la fatigue, les troubles digestifs (comme les diarrhées et les vomissements), ou la déglutition, qui peuvent stimuler le nerf vague de manière excessive. Une stimulation excessive du nerf vague, événement rare, peut entraîner un arrêt momentané du cœur. Dans la plupart de ces cas, l’arythmie a tendance à se résoudre spontanément.
Une hypoactivité de la thyroïde (hypothyroïdie Hypothyroïdie 
), qui induit de faibles taux d’hormone thyroïdienne, peut provoquer des arythmies lentes.
Symptômes des troubles du rythme cardiaque
Certaines personnes dont les battements cardiaques sont anormaux peuvent en être conscientes. Cependant, la perception des battements cardiaques (appelée palpitations Palpitations ) varie beaucoup entre les personnes. Certaines peuvent percevoir les battements cardiaques normaux et la plupart peuvent les ressentir lorsqu’elles sont allongées sur le flanc gauche.
Les arythmies peuvent être inoffensives ou mettre la vie en danger. La gravité d’une arythmie n’est pas toujours étroitement liée à la gravité des symptômes qu’elle cause. Certaines arythmies potentiellement mortelles sont asymptomatiques, tandis que des arythmies inconséquentes peuvent provoquer des symptômes graves. Souvent, la nature et la gravité de la maladie du cœur sous-jacente sont plus importantes que l’arythmie en soi.
Quand des arythmies nuisent à la capacité du cœur de pomper le sang, elles peuvent causer une faiblesse, une capacité d’exercice réduite, un essoufflement, une sensation de vertige, des étourdissements, des évanouissements Évanouissement (syncope) ou le décès. Un évanouissement se produit quand l’efficacité de pompage du cœur est si diminuée qu’il ne peut plus maintenir une pression artérielle adéquate. Si cette arythmie persiste, elle peut entraîner la mort. Les arythmies peuvent également aggraver les symptômes d’une maladie cardiaque sous-jacente, y compris une douleur thoracique et un essoufflement. Les arythmies qui causent des symptômes requièrent un traitement dans les plus brefs délais.
Diagnostic des troubles du rythme cardiaque
Électrocardiographie
Souvent, la description des symptômes par le patient peut faciliter un premier diagnostic et permettre d’évaluer la gravité de l’arythmie. Les considérations les plus importantes sont de savoir si les palpitations sont :
Rapides ou lentes
Régulières ou irrégulières
Brèves ou prolongées
Une autre considération importante est de savoir si l’arythmie provoque des symptômes.
Les médecins doivent, en outre, déterminer si les palpitations se manifestent au repos ou uniquement pendant une activité physique intense ou inhabituelle et si elles commencent et s’arrêtent soudainement ou progressivement.
Certains examens de diagnostic sont généralement nécessaires pour déterminer la nature exacte et la cause de l’arythmie.
L’électrocardiographie Électrocardiographie 
(ECG) est la principale méthode diagnostique utilisée pour dépister les arythmies et en déterminer la cause. Elle fournit une représentation graphique de l’impulsion électrique qui produit chaque battement. En général, l’ECG n’enregistre le rythme cardiaque que très brièvement.
Comme les arythmies sont souvent intermittentes, un enregistreur ECG portable (appelé enregistreur Holter Enregistreur Holter : Des lectures ECG en continu 
ou enregistreur d’événement Électrocardiographie ambulatoire continue ) peut être utilisé pour enregistrer le rythme cardiaque en continu ou lorsque le porteur perçoit un rythme cardiaque anormal et active l’enregistreur. Cet appareil, porté en général pendant 24 à 48 heures, peut enregistrer des arythmies sporadiques lors des activités quotidiennes normales du patient. Au cours de la période d’enregistrement, le patient note également dans un carnet les symptômes et les activités liés aux arythmies.
Afin de détecter les arythmies dangereuses qui se produisent rarement, les médecins implantent parfois un dispositif d’enregistrement sous la peau au-dessous de la clavicule gauche. Ce dispositif peut rester longtemps en place. Il transmet électroniquement les enregistrements stockés des rythmes cardiaques anormaux, sans douleur, à travers la peau.
Les patients chez lesquels on suspecte des arythmies potentiellement mortelles sont généralement hospitalisés. Leur rythme cardiaque est enregistré en continu et visualisé sur un écran en forme de téléviseur placé à côté du lit ou dans le poste de soins infirmiers. Ainsi, les problèmes peuvent être rapidement identifiés.
D’autres procédures diagnostiques incluent :
Mesure de la tension artérielle pendant une activité physique
Échocardiographie Échocardiographie et autres procédures échographiques
pour détecter des anomalies anatomiques
Durant l’examen électrophysiologique, des cathéters munis d’électrodes minuscules à leur extrémité sont introduits dans une veine jusqu’au cœur. Les électrodes stimulent le cœur et en surveillent la réponse, de façon à déterminer le type d’arythmie et les options thérapeutiques préférées.
ECG : Lecture des ondes cardiaques
 L’électrocardiogramme (ECG) est la représentation graphique du courant électrique créé dans le cœur au cours d’un cycle cardiaque. Les mouvements du courant sont subdivisés en différentes parties désignées par une lettre alphabétique dans l’ECG. Chaque battement cardiaque commence par une impulsion provenant du stimulateur cardiaque du cœur (le nœud sinusal ou sino-auriculaire). Cette impulsion active les cavités supérieures du cœur (oreillettes). L’onde P correspond à l’activation des oreillettes. Le courant électrique se dirige alors vers les cavités cardiaques inférieures (ventricules). Le complexe QRS correspond à l’activation des ventricules. Le courant électrique se propage alors sur les ventricules en sens opposé. Cette activité est appelée onde de repolarisation, représentée par l’onde T. De nombreux types d’anomalies sont souvent visibles sur l’ECG. Elles comprennent une crise cardiaque (infarctus du myocarde) antérieure, un trouble du rythme cardiaque (arythmie), un apport insuffisant de sang et d’oxygène au cœur (ischémie), et un épaississement excessif (hypertrophie) des parois musculaires du cœur. Certaines anomalies visibles sur l’ECG peuvent aussi suggérer des renflements (anévrismes) qui se produisent dans les parties affaiblies des parois cardiaques. Les anévrismes peuvent provoquer un infarctus du myocarde. Si le rythme est anormal (trop rapide, trop lent, ou irrégulier), l’ECG peut aussi indiquer dans quelle partie du cœur le rythme anormal a son origine. Ces informations permettent aux médecins d’en déterminer la cause. |
Pronostic des troubles du rythme cardiaque
La plupart des arythmies sont asymptomatiques et n’altèrent pas la capacité de pompage du cœur. Elles ne posent donc presque aucun risque, bien qu’elles puissent causer une angoisse considérable si le patient devient conscient de leur présence. Cependant, certaines arythmies, en soi inoffensives, peuvent provoquer des arythmies plus graves. Toute arythmie qui perturbe la capacité du cœur à pomper le sang correctement est grave. Le niveau de gravité dépend en partie de l’origine de l’arythmie, qui peut être le nœud sino-auriculaire Régulation du cœur Le cœur et les vaisseaux sanguins constituent le système cardiovasculaire (circulatoire). Le cœur éjecte le sang vers les poumons afin de récupérer de l’oxygène, puis renvoie le sang enrichi... en apprendre davantage , les oreillettes, le nœud auriculo-ventriculaire ou les ventricules. En général, les arythmies d’origine ventriculaire sont plus graves que celles qui sont d’origine auriculaire, ces dernières étant elles-mêmes plus graves que celles dont le site d’origine est le nœud sino-auriculaire ou le nœud auriculo-ventriculaire. Il y a cependant de nombreuses exceptions.
Traitement des troubles du rythme cardiaque
Médicaments antiarythmiques, généralement lorsque la fréquence cardiaque est rapide
Stimulation, généralement lorsque la fréquence cardiaque est lente
Délivrance d’un choc électrique, généralement lorsque la fréquence cardiaque est rapide
En cas d’arythmie inoffensive mais gênante, il suffit parfois de rassurer le patient qu’elle est inoffensive. Parfois, les arythmies se manifestent moins fréquemment, voire disparaissent, dès que les médecins changent le médicament administré ou ajuste les dosages. La situation peut aussi s’améliorer en évitant l’alcool, la caféine (dans les boissons et dans les aliments) et le tabac. Il peut être préférable d’éviter un exercice physique rigoureux en cas de palpitations durant l’effort. Les patients doivent parfois cesser de conduire jusqu’à ce que les médecins puissent déterminer si le traitement est efficace.
Médicaments
Les anti-arythmiques sont utiles pour supprimer les arythmies qui provoquent des symptômes intolérables ou posent un risque. Aucun médicament à lui seul n’est capable de guérir toutes les arythmies chez tous les patients. Parfois, plusieurs médicaments doivent être essayés pour obtenir une réponse satisfaisante. Les anti-arythmiques peuvent aggraver ou même causer des arythmies. Cet effet est appelé proarrhythmie. Les anti-arythmiques entraînent également d’autres effets secondaires.
Stimulateurs cardiaques artificiels
Les stimulateurs cardiaques artificiels sont des appareils électroniques qui fonctionnent à la place du propre stimulateur cardiaque du cœur, le nœud sino-auriculaire Régulation du cœur Le cœur et les vaisseaux sanguins constituent le système cardiovasculaire (circulatoire). Le cœur éjecte le sang vers les poumons afin de récupérer de l’oxygène, puis renvoie le sang enrichi... en apprendre davantage . Ces dispositifs sont implantés chirurgicalement sous la peau, généralement sous la clavicule droite ou gauche. Ils sont reliés au cœur par des fils (électrodes) qui cheminent à l’intérieur d’une veine. Les conceptions de circuit et de pile à faible consommation d’énergie actuelles permettent à ces dispositifs de fonctionner pendant 10 à 15 ans.
Certaines personnes peuvent être des candidats pour des stimulateurs cardiaques sans fil. Avec ce type de stimulateur cardiaque, aucun fil n’est nécessaire pour connecter le stimulateur cardiaque au cœur. Les médecins réalisent une petite incision dans l’aine et utilisent un cathéter pour insérer le stimulateur cardiaque directement dans la cavité cardiaque inférieure droite (le ventricule droit).
Les nouveaux circuits ont presque éliminé le risque d’interférence causée par les téléphones portables, les systèmes d’allumage des voitures, les radars, les fours à micro-ondes et les détecteurs de sécurité d’aéroport. Cependant, certains équipements peuvent perturber le fonctionnement des stimulateurs cardiaques. C’est le cas notamment des dispositifs d’électrocautérisation utilisés pour arrêter le saignement durant une intervention chirurgicale, la diathermie (une thérapie physique qui utilise des ondes radio pour appliquer de la chaleur aux muscles), et parfois l’imagerie par résonance magnétique (IRM). L’IRM peut être sans danger avec certains types de stimulateur cardiaque, selon leur construction.
Les stimulateurs cardiaques sont utilisés le plus fréquemment pour traiter les arythmies lentes. Quand le rythme cardiaque descend au-dessous d’un seuil programmé, le stimulateur cardiaque artificiel produit des impulsions électriques. Plus rarement, les stimulateurs cardiaques sont utilisés pour traiter des arythmies rapides en délivrant une série d’impulsions visant à réduire le rythme cardiaque en normalisant l’arythmie rapide.
Les stimulateurs cardiaques sont également utilisés dans le traitement de resynchronisation cardiaque (TRC). Dans certaines maladies du cœur, les quatre cavités cardiaques n’observent pas leur séquence de contractions ordonnées normales. Des stimulateurs cardiaques spéciaux à trois fils peuvent rétablir la séquence normale des contractions et améliorer les résultats pour certaines personnes atteintes d’ insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque (IC) .
Garder le rythme : Stimulateurs cardiaques artificiels
Les stimulateurs cardiaques artificiels sont des appareils électroniques qui agissent à la place du stimulateur cardiaque naturel du cœur (le nœud sinusal ou sino-auriculaire). Ils génèrent des impulsions électriques qui déclenchent chaque battement. Les stimulateurs cardiaques sont constitués d’une pile, d’un générateur d’impulsions et de fils métalliques (électrodes) qui relient le stimulateur au cœur. Le stimulateur cardiaque artificiel est implanté chirurgicalement. Après anesthésie locale du site d’introduction, les fils, qui sont connectés au stimulateur cardiaque, sont habituellement introduits dans une veine située sous la clavicule, puis acheminés jusqu’au cœur. Le générateur d’impulsion, dont la dimension est celle d’un dollar en argent, est introduit sous la peau, juste sous la clavicule, par une petite incision et connecté aux fils. L’incision est refermée par des points de suture. Cette procédure dure environ 30 à 60 minutes. Le patient peut rentrer chez lui peu après ou passer quelques jours à l’hôpital. La pile d’un stimulateur cardiaque dure généralement de 10 à 15 ans. Elle doit cependant être contrôlée régulièrement. Le remplacement de la pile est une intervention rapide. Il existe plusieurs types de stimulateurs cardiaques. Certains prennent le contrôle de la fréquence cardiaque, en se superposant aux impulsions électriques générées par le cœur. D’autres, appelés stimulateurs cardiaques sentinelles, permettent au cœur de battre naturellement sauf si ce dernier saute un ou plusieurs battements, ou bat avec une fréquence anormale. D’autres encore, appelés stimulateurs cardiaques programmables, peuvent faire les deux. Certains stimulateurs cardiaques peuvent ajuster leur fréquence à l’activité physique du patient et augmentent le rythme cardiaque à l’effort et le réduisent au repos.  |
Rétablir un rythme normal
Parfois la transmission d’un choc électrique au cœur peut arrêter une tachycardie et rétablir un rythme normal. L’utilisation d’un choc électrique à cette fin est appelée cardioversion, défibrillation, ou électroversion, selon le type de rythme anormal pour lequel elle est utilisée.
La cardioversion peut être utilisée pour les arythmies qui débutent dans les oreillettes (comme la fibrillation auriculaire Fibrillation auriculaire et flutter auriculaire ) ou dans les ventricules (comme la fibrillation ventriculaire Fibrillation ventriculaire 
). Toutefois, un choc électrique ne peut pas relancer un cœur qui n’a aucune activité électrique (asystole). L’appareil qui produit le choc (défibrillateur) peut être utilisé par une équipe de médecins et le personnel infirmier, par des paramédicaux, ou par des pompiers.
Un défibrillateur cardioverteur implantable (DCI), dont la dimension est environ la moitié d’un jeu de cartes, peut être mis en place. La plupart des dispositifs sont implantés à travers les vaisseaux sanguins tout comme un stimulateur cardiaque, éliminant ainsi la nécessité d’une chirurgie ouverte. Un autre type de DCI est placé sous la peau plutôt que dans les vaisseaux sanguins.
Un défibrillateur portable semblable à une veste est parfois utilisé si la personne n’a pas besoin d’un DCI pendant une longue période.
Les DCI surveillent continuellement la fréquence et le rythme du cœur, détectent automatiquement les arythmies rapides, et produisent un traitement de stimulation ou un choc pour reconvertir l’arythmie en rythme normal. En général, ces appareils sont utilisés chez les personnes souffrant d’arythmie potentiellement mortelle. Un DCI peut également jouer le rôle d’un stimulateur cardiaque et transmettre des impulsions électriques pour traiter une arythmie lente. Quand un DCI produit un choc, il ressemble parfois à un léger coup dans la poitrine. Quand le choc est plus fort, la personne a parfois l’impression d’avoir reçu un coup de pied.
Les porteurs de DCI n’ont rien à craindre des dispositifs électroniques, y compris les micro-ondes et les détecteurs de sécurité d’aéroport. Toutefois, certains équipements utilisant des champs magnétiques ou des champs électriques puissants peuvent causer des interférences avec les DCI. C’est le cas notamment des dispositifs d’électrocautérisation utilisés pour arrêter le saignement durant une intervention chirurgicale, la diathermie (une thérapie physique qui utilise des ondes radio pour appliquer de la chaleur aux muscles), et parfois l’IRM.
Comme les défibrillateurs implantables n’évitent pas les arythmies, un traitement médicamenteux est souvent nécessaire. Ces dispositifs durent environ 5 à 7 ans. Les porteurs de DCI qui ne subissent qu’un seul choc du dispositif et se sentent bien par ailleurs doivent contacter leur clinique ou leur spécialiste DCI dans la semaine qui suit. Le dispositif enregistre le rythme cardiaque du patient, ce qui permet au médecin de voir pourquoi un choc a été administré. Les personnes présentant d’autres symptômes, comme un essoufflement, un malaise pulmonaire, ou des palpitations, immédiatement avant ou après le choc, ou qui ont subi des chocs multiples peuvent avoir un problème plus grave. Ces personnes doivent se rendre aux urgences dans les plus brefs délais.
Un défibrillateur automatique externe (DAE) Défibrillateur automatique externe : Déclenchement des battements de cœur 
ne nécessite qu’une formation minimale pour son utilisation. Par exemple, les DAE peuvent être utilisés par des personnes formées aux premiers secours sur leur utilisation. Les DAE peuvent détecter la présence d’une arythmie, déterminer si un choc est conseillé, et administrer automatiquement le choc. Ils sont présents dans de nombreux lieux publics, comme les aéroports, les stades, les hôtels et les centres commerciaux.
Destruction de tissu anormal (ablation)
Certains types d’arythmies peuvent être contrôlés par des procédures chirurgicales et d’autres procédures invasives. Une arythmie due à une anomalie localisée du système électrique cardiaque peut être contrôlée en détruisant ou en excisant la zone anormale (ablation).
La zone anormale est généralement détruite par ablation par radiofréquence (distribution d’énergie à une fréquence spécifique à l’aide d’un cathéter dont la pointe est munie d’une électrode minuscule et qui est introduit dans le cœur). Le succès de la procédure varie selon les différentes arythmies, allant de 60 à 80 % pour les arythmies les plus difficiles à traiter (fibrillation auriculaire Fibrillation auriculaire et flutter auriculaire , tachycardie auriculaire et tachycardie ventriculaire Tachycardie ventriculaire 
) et de 90 à 95 % pour les arythmies plus réactives (tachycardies supraventriculaires). L’intervention dure plusieurs heures et le patient peut souvent rentrer chez lui le jour même.
Une ablation peut aussi être réalisée en congelant les tissus (intervention appelée cryoablation).
Avant de réaliser l’ablation, les médecins réalisent un examen électrophysiologique Examen électrophysiologique afin d’identifier les zones qui doivent être détruites ou retirées.
Plus rarement, cette région est détruite ou excisée chirurgicalement à cœur ouvert. Une intervention chirurgicale est parfois nécessaire quand l’ablation au cathéter n’a pas réussi. Elle est également pratiquée quand le patient doit subir une chirurgie cardiaque pour une autre raison, le remplacement d’une valvule cardiaque par exemple.
Informations supplémentaires
Il s’agit d’une ressource en anglais qui peut être utile. Veuillez noter que LE MANUEL n’est pas responsable du contenu de cette ressource.
American Heart Association (Association américaine du cœur) : Arythmie : Informations pour aider les personnes à comprendre leurs risques d’arythmie et informations sur le diagnostic et le traitement
