Le Manuel Merck

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Mélanome

(Mélanome malin)

Par

Gregory L. Wells

, MD, Ada West Dermatology, St. Luke’s Boise Medical Center, and St. Alphonsus Regional Medical Center

Dernière révision totale mai 2019| Dernière modification du contenu mai 2019
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Les faits en bref
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Le mélanome est un cancer de la peau qui naît des cellules qui produisent des pigments de la peau (mélanocytes).

  • Les mélanomes peuvent se développer sur une peau normale ou dans des grains de beauté.

  • Il peut s’agir de taches cutanées brunes irrégulières, planes ou en relief, avec des points de couleurs différentes ou de nodules noirs ou gris, de consistance ferme.

  • Pour diagnostiquer le mélanome, les médecins pratiquent une biopsie.

  • Les mélanomes sont retirés.

  • S’ils se sont propagés, des médicaments de chimiothérapie et une radiothérapie sont utilisés, mais la guérison est difficile.

Les mélanocytes sont des cellules produisant le pigment de la peau qui lui donnent sa couleur caractéristique. La lumière du soleil stimule les mélanocytes pour produire plus de mélanine (le pigment qui brunit la peau) et augmente le risque de mélanome.

En 2016, un mélanome a été diagnostiqué chez plus de 76 000 personnes aux États-Unis, et environ 10 000 en sont décédées. Même si le mélanome représente moins de 5 % des cas de cancers de la peau diagnostiqués aux États-Unis, c’est celui qui engendre le plus grand nombre de décès. Chaque heure, une personne meurt d’un mélanome aux États-Unis.

Le mélanome apparaît généralement sur la peau saine comme une nouvelle excroissance de petite taille, le plus souvent sur des zones exposées au soleil. Un mélanome sur trois se développe sur un grain de beauté existant. Le mélanome peut également apparaître autour et à l’intérieur de l’œil, dans la bouche, sur l’appareil génital et dans la région rectale, dans le cerveau, ainsi que dans le lit des ongles.

Il s’étend rapidement (métastase) à distance, où il continue à croître et à détruire les tissus.

Les deux types de mélanomes les plus fréquents sont

  • Mélanome superficiel extensif : Ce type de mélanome représente 70 % des cas de mélanomes et survient le plus souvent sur les jambes chez la femme et sur le torse chez l’homme. Les cellules tumorales présentent fréquemment des mutations du gène BRAF.

  • Mélanome nodulaire : Ce type de mélanome représente 15 à 30 % des cas de mélanomes, survient n’importe où sur le corps et progresse rapidement.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque du mélanome incluent :

  • Exposition au soleil (principalement les coups de soleil formant des cloques)

  • Bronzage répété sous la lumière UVA ou traitements médicaux par psoralène plus lumière UVA (PUVA)

  • Cancer de la peau (autre mélanome ou autre type de cancer de la peau)

  • Antécédents familiaux de mélanome

  • Peau claire avec taches de rousseur

  • Grand nombre de grains de beauté atypiques (surtout au-delà de 5) ou de grains de beauté pigmentés (surtout au-delà de 100, selon les antécédents familiaux)

  • Système immunitaire affaibli

  • Nævus mélanocytaire congénital de taille importante (nævus congénital géant)

Les personnes ayant des antécédents de mélanome présentent un risque accru de développer un nouveau mélanome.

Le mélanome est moins fréquent chez les personnes ayant la peau foncée. Lorsqu’un mélanome survient chez une personne à peau foncée, cela arrive le plus souvent au niveau du lit des ongles et sur la paume des mains ou la plante des pieds.

Les mélanomes sont très rares chez les enfants. Cependant, le nævus mélanocytaire congénital est une tache cutanée sombre, comme un grain de beauté ou une tache de naissance, présente à la naissance. Lorsqu’il est de taille importante (par exemple, plus de 20 centimètres environ), le nævus mélanocytaire congénital est un facteur de risque de mélanome malin.

Bien que les mélanomes puissent apparaître pendant la grossesse, la grossesse n’augmente pas le risque qu’un grain de beauté se transforme en mélanome. Les grains de beauté s’assombrissent et grandissent souvent pendant la grossesse.

Chaque personne doit connaître l’ABCDE du mélanome, afin de vérifier que ses grains de beauté ne présentent pas d’évolutions malignes (cancéreuses).

Symptômes

Les mélanomes ont différents aspects. Quelques-uns se présentent sous forme de taches marron planes et irrégulières avec des petits points de couleur noire. D’autres ont la forme de taches marron surélevées avec des points rouges, blancs ou bleus. Un mélanome peut également apparaître comme une grosseur ferme rouge, noire ou grisâtre.

Moins de 10 % des mélanomes ne produisent aucun pigment. Ces mélanomes amélanotiques peuvent être roses, rouges ou marron clair et ressembler à des excroissances bénignes ou à une forme de cancer de la peau non mélanomateux.

Diagnostic

  • Biopsie

Un grain de beauté d’apparition récente ou l’altération d’un grain de beauté préexistant, comme l’augmentation de taille (en particulier, avec un bord irrégulier), une couleur plus foncée, une inflammation, des changements punctiformes de couleur, un saignement, une démangeaison, une sensibilité et des douleurs, sont des signes d’alerte d’un possible mélanome, tout comme l’ABCDE du mélanome. Les médecins effectuent une biopsie si ces signes, ou d’autres signes évocateurs d’un mélanome, apparaissent.

L’ABCDE du mélanome

Ces signaux d’alerte sont appelés « ABCDE du mélanome ».

  • A - Asymétrie : aspect asymétrique ou irrégulier (les deux moitiés du grain de beauté ne sont pas identiques)

  • B - Bords : bords irréguliers (les bords se confondent avec la peau adjacente ou ne sont pas ronds ou ovales)

  • C - Couleur : modifications de la couleur du grain de beauté, en particulier, si la pigmentation devient brune, noire, rouge, blanche ou bleue, ou d’une couleur très différente ou plus sombre que celle des autres grains de beauté des personnes

  • D - Diamètre : environ 6 millimètres de large, environ la taille de la plupart des gommes de crayon

  • E - Évolution : un nouveau grain de beauté chez les personnes de plus de 30 ans ou un grain de beauté qui évolue

Pour la biopsie, les médecins retirent toute l’excroissance si elle est petite ou une partie de celle-ci si elle est grosse. L’échantillon est ensuite examiné au microscope pour savoir si l’excroissance est un mélanome et, dans l’affirmative, si l’intégralité de la tumeur a été enlevée. Si la biopsie montre que l’excroissance est un mélanome et que celle-ci n’a pas été totalement retirée, on procède à son ablation complète.

La majeure partie des tumeurs brunes prélevées en vue d’une biopsie ne sont pas des mélanomes, mais de simples grains de beauté. Cependant, l’ablation de grains de beauté bénins est préférable au risque de développement d’une tumeur. Certaines formations ne sont ni de simples grains de beauté, ni des mélanomes, mais des lésions intermédiaires. Ces excroissances, appelées grains de beauté atypiques (nævus dysplasiques), peuvent se transformer avec le temps en mélanomes. D’autres outils permettent aux médecins de distinguer un grain de beauté atypique d’un mélanome. Parmi eux, on compte notamment la lumière polarisée et la dermoscopie, qui permettent de mieux évaluer les excroissances.

Pronostic

Le mélanome peut se propager rapidement et entraîner la mort quelques mois seulement après le diagnostic. Les chances de guérison par une chirurgie sont d’autant plus grandes que le mélanome s’est peu développé en profondeur. Près de 100 % des mélanomes superficiels de diagnostic précoce sont guéris par la chirurgie. Cependant, les mélanomes qui se sont développés en profondeur sur environ 1 millimètre dans la peau ont un risque de métastase supérieure vers les ganglions lymphatiques et les vaisseaux sanguins.

Lorsque le mélanome a métastasé dans les ganglions, le taux de survie à 5 ans varie de 25 à 70 %, selon le degré de dégradation de la peau au-dessus du mélanome (ulcération) et le nombre de ganglions touchés.

Lorsque le mélanome a métastasé dans des structures distantes de l’organisme, le taux de survie à 5 ans est d’environ 10 %. Certaines personnes survivent moins de 9 mois. Cependant, l’évolution de la maladie varie beaucoup et dépend en partie des défenses immunitaires de l’organisme. Certaines personnes peuvent survivre en apparente bonne santé pendant des années en dépit de la propagation du mélanome.

Prévention

Étant donné que le mélanome est souvent causé par l’exposition à long terme au soleil, il peut être évité grâce aux mesures suivantes, et ce dès la petite enfance :

  • Éviter le soleil : par exemple, se mettre à l’ombre, limiter les activités à l’extérieur entre 10 h et 16 h (lorsque les rayons du soleil sont les plus puissants) et éviter de prendre des bains de soleil et d’utiliser des solariums (surtout chez les adolescents et les jeunes adultes)

  • Porter des vêtements anti-UV : par exemple, des T-shirts à manches longues, des pantalons et des chapeaux à large bord

  • Appliquer de l’écran solaire : une protection minimale ayant un facteur de protection solaire (FPS) de 30 avec une protection anti-UVA et anti-UVB, réappliquée toutes les 2 heures et après être allé dans l’eau ou avoir transpiré, mais pas utilisée pour prolonger l’exposition au soleil

Cependant, les médecins ne disposent pas de preuves suffisantes pour être sûrs que ces mesures réduisent les chances de développer un mélanome ou d’en mourir. Toutefois, ces mesures permettent effectivement de réduire le risque de développer certains autres cancers de la peau (carcinome basocellulaire ou carcinome épidermoïde).

Toutes les personnes qui ont eu un mélanome courent le risque d’en développer d’autres. Ainsi, ces personnes nécessitent un examen régulier de la peau. Les personnes qui ont de nombreux grains de beauté doivent subir un examen complet de la peau au moins une fois par an. Les personnes peuvent apprendre à s’auto-examiner pour détecter des modifications des grains de beauté existants et pour reconnaître les caractéristiques suggérant un mélanome. Chez les personnes qui ont des facteurs de risque, les médecins ignorent si des examens annuels de la peau réduisent le nombre de décès par mélanome.

Traitement

  • Ablation des tumeurs

  • Possibilité d’imiquimod, de cryothérapie ou de radiothérapie

  • Si les tumeurs se sont propagées, immunothérapie, thérapie ciblée ou radiothérapie

Les mélanomes sont traités par ablation (en utilisant parfois la chirurgie contrôlée par microscopie de Mohs), incluant une berge d’au moins 1 centimètre de peau autour de la tumeur.

Les personnes présentant des mélanomes peu profonds (qui n’ont pas envahi la peau au-delà de l’épiderme [mélanomes in situ]) et qui ne peuvent subir une chirurgie (pour des raisons de santé, par exemple) ou qui ne veulent pas être opérées (parce que leurs mélanomes se trouvent dans des zones esthétiquement importantes, par exemple) peuvent être traitées avec de la crème à base d’imiquimod ou peuvent avoir recours à la cryochirurgie pour détruire les mélanomes.

Le saviez-vous ?

  • Avec un diagnostic précoce, une chirurgie peut traiter près de la totalité des mélanomes peu profonds.

Mélanome métastatique

Si un mélanome s’est propagé à des zones distantes du corps (métastases), une chirurgie n’est généralement pas possible. Cependant, il arrive que des zones localisées touchées par le cancer (par exemple, si les ganglions lymphatiques sont touchés) puissent être enlevées.

La chimiothérapie est utilisée pour traiter les mélanomes qui se sont propagés, mais la guérison est parfois impossible.

Le pembrolizumab et le nivolumab, de nouveaux médicaments d’immunothérapie, sont utilisés pour aider le système immunitaire à détruire le cancer. Ces médicaments sont appelés inhibiteurs de PD-1 parce qu’ils bloquent l’action d’une protéine à la surface des cellules cancéreuses, appelée protéine de mort cellulaire programmée 1. Cette protéine protège les cellules cancéreuses des effets du système immunitaire. Lorsque les inhibiteurs de PD-1 bloquent la protéine, le système immunitaire peut attaquer les cellules cancéreuses et les tuer. Les inhibiteurs de PD-1 s’avèrent être un traitement très efficace du mélanome métastatique. L’ipilimumab est un autre médicament d’immunothérapie qui permet d’activer certains globules blancs afin qu’ils attaquent les cellules cancéreuses et améliorent la survie.

Le traitement ciblé consiste à utiliser des médicaments qui attaquent les mécanismes biologiques propres à une cellule cancéreuse. Dans le cadre du traitement ciblé, les médicaments identifient les gènes anormaux présents uniquement dans les cellules cancéreuses. Le dabrafénib, l’encorafénib et le vémurafénib font partie des nouveaux médicaments utilisés pour le traitement ciblé et qui permettent d’améliorer la survie dans le cadre du mélanome métastatique. Ces médicaments peuvent souvent cibler les cellules cancéreuses avec plus de précision que les anciens médicaments anticancéreux composant les chimiothérapies.

La radiothérapie peut être utilisée chez les personnes dont le cancer s’est propagé au cerveau.

D’autres traitements sont à l’étude, notamment d’autres médicaments et des vaccins qui stimulent l’organisme afin qu’il attaque les cellules du mélanome.

Informations supplémentaires

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