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Escarres

(Plaies de lit ; escarres de décubitus ; ulcères de pression ; lésions de pression)

Par

Ayman Grada

, MD, MS, Department of Dermatology, Boston University School of Medicine;


Tania J. Phillips

, MD, Boston University School of Medicine

Dernière révision totale oct. 2019| Dernière modification du contenu oct. 2019
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Les faits en bref
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Les escarres sont des plaies cutanées provoquées par une mauvaise irrigation sanguine liée à une pression prolongée.

  • Les escarres résultent souvent d’une pression associée à une traction exercée sur la peau, une friction et une humidité, en particulier, dans les régions osseuses.

  • Le diagnostic est en général basé sur l’examen clinique.

  • Avec un traitement approprié précoce, les escarres cicatrisent souvent bien.

  • Un repositionnement fréquent et des soins méticuleux de la peau sont les meilleures façons de prévenir les escarres.

  • Le traitement inclut le nettoyage, la suppression de la pression sur la zone touchée, des pansements spéciaux, et parfois des antibiotiques et/ou une chirurgie.

Les médecins appellent généralement ces lésions « lésions de pression », car le stade le plus léger (voir la rubrique Symptômes) ne provoque pas réellement d’escarre.

Les escarres peuvent apparaître chez les personnes de tous âges, alitées, en fauteuil ou incapables de changer seules de position. Elles surviennent lorsqu’un lit, un fauteuil roulant, un plâtre, une attelle, un dispositif artificiel mal ajusté (prothèse) ou un autre objet exerce une pression sur la peau. Les zones les plus touchées par les escarres sont celles où l’os se trouve près de la peau, comme au niveau des hanches, du coccyx, des talons, des chevilles et des coudes, mais elles peuvent apparaître n’importe où. Les personnes présentant des lésions nerveuses ou une paralysie sont exposées à un risque accru de développer des escarres.

Les escarres sont plus fréquentes chez les personnes plus âgées, car leur peau a tendance à être plus fine et à guérir moins rapidement. Les escarres se développent souvent après une hospitalisation pour un autre problème médical qui limite la capacité de la personne à se déplacer ou à changer de position. Les escarres prolongent le séjour à l’hôpital ou en maison de santé. Les escarres peuvent être potentiellement mortelles si elles ne sont pas traitées ou si des pathologies sous-jacentes empêchent leur cicatrisation.

On estime que, chaque année, 2,5 millions de personnes développent des escarres aux États-Unis, ce qui génère un poids financier important pour la population et le système de santé.

Sites fréquemment touchés par les escarres

Sites fréquemment touchés par les escarres

Projection sur le vieillissement : Escarres

Le vieillissement n’est pas en lui-même la cause des escarres. Mais il provoque des modifications cutanées propices au développement des escarres. Lorsque les personnes vieillissent, les couches supérieures de la peau s’amincissent. De nombreuses personnes âgées ont moins de graisse et de muscle, qui permettent d’absorber la pression. Le nombre de vaisseaux sanguins diminue, et les vaisseaux sanguins se rompent plus facilement. Toutes les lésions, y compris les escarres, cicatrisent plus lentement.

Certaines pathologies sont propices au développement des escarres chez les personnes âgées :

  • L’incapacité à se mouvoir normalement en raison d’un trouble, comme un accident vasculaire cérébral

  • L’obligation de rester au lit pendant longtemps, suite à une chirurgie, par exemple

  • Un besoin important en sommeil (ces personnes changent moins souvent de position ou demandent moins souvent qu’on les change de position)

  • La perte de sensation due à des lésions nerveuses (ces personnes ne ressentent pas l’inconfort ou la douleur, qui les inciterait à changer de position)

  • Le manque de réaction aux événements qui les touchent ou les entourent, y compris leur propre inconfort ou la douleur, dû à un trouble tel que la démence

  • Le fait d’avoir une capacité altérée de cicatrisation des plaies en raison d’une affection telle que le diabète, la maladie artérielle périphérique ou l’insuffisance veineuse

Causes

Parmi les causes qui contribuent au développement des escarres, on peut citer :

  • Pression

  • Traction

  • Friction

  • Humidité

  • Alimentation inadéquate

La pression sur la peau, particulièrement sur ou entre les régions osseuses, qui réduit ou coupe la circulation sanguine vers la peau. En cas d’apport insuffisant de sang pendant plus de quelques heures, les cellules de la peau meurent, en partant des couches les plus externes (épiderme) vers les plus profondes. La peau nécrosée se déchire et forme une plaie ouverte ou un ulcère. La plupart des personnes ne développent pas d’escarres, parce qu’elles changent de position continuellement, sans s’en apercevoir, même en dormant. Cependant, certaines ne sont pas en mesure de bouger normalement et courent donc un risque plus élevé de développer une escarre. Il s’agit des personnes paralysées, dans le coma, très faibles, sous sédation ou immobilisées. Les personnes paralysées et dans le coma sont soumises à un risque particulier, car elles ne peuvent pas bouger ou ressentir la douleur, qui, dans des conditions normales, incite les personnes à bouger ou à demander à être tournées.

Une traction (tiraillement sur le côté) de la peau réduit également le flux sanguin vers la peau. La traction se produit, par exemple, lorsque les personnes sont placées en position inclinée (lorsqu’elles sont assises sur un lit incliné, par exemple) et que leur peau est étirée. Les muscles et les tissus sous la couche supérieure de la peau sont étirés vers le bas par la gravité, mais les couches supérieures de la peau restent en contact avec la surface extérieure (comme le linge de lit). Si la peau est étirée, on obtient un effet très proche de celui de la compression.

La friction (frottement contre des vêtements ou du linge) peut provoquer ou aggraver les escarres. La friction répétée peut faire disparaître les couches cutanées superficielles. Cette friction cutanée peut se produire, par exemple, si les personnes sont déplacées par traction de manière répétée à travers le lit.

L’humidité peut augmenter la friction cutanée et fragilise ou endommage la couche supérieure protégeant la peau, si la peau y est exposée pendant une longue période. À titre d’exemple, la peau peut être en contact prolongé avec la transpiration, l’urine (en raison d’une incontinence urinaire) ou les selles (en raison d’une incontinence fécale).

Un régime alimentaire inadapté majore le risque d’escarres et ralentit leur guérison. Les personnes dénutries peuvent ne pas avoir suffisamment de graisse corporelle pour protéger les tissus. Par ailleurs, la peau cicatrise mal si les personnes sont dénutries, particulièrement si elles sont carencées en protéines, en vitamine C ou en zinc.

Le saviez-vous ?

  • Un régime alimentaire inadapté augmente le risque d’escarres et ralentit leur guérison.

Symptômes

Chez la plupart des personnes, les escarres sont douloureuses et s’accompagnent de démangeaisons. Cependant, en cas de troubles sensoriels, les escarres, même sévères, ne provoquent aucune douleur.

Les escarres sont classées en quatre stades (I à IV), selon la gravité des lésions des tissus mous. Les escarres bénignes ne progressent pas forcément vers les stades plus graves. Parfois, elles passent inaperçues jusqu’au stade III ou IV.

Stade I : La peau est rouge ou rose mais n’est pas déchirée. Chez les personnes à la peau foncée, on peut ne pas remarquer les modifications de la couleur. L’escarre peut être plus chaude, plus froide, plus dure, plus molle ou plus sensible que la peau avoisinante. À ce stade, un véritable ulcère n’est pas encore présent.

Stade II : L’escarre est peu profonde, avec une base rose à rouge. Une perte de peau peu profonde, notamment des abrasions, des ampoules, ou les deux, survient.

Stade III : La peau qui recouvre l’escarre est usée. L’escarre peut parfois être profonde et atteindre la couche de graisse. Les muscles sous-jacents et les os ne sont pas exposés.

Stade IV : La peau est usée et les muscles, tendons et os sous-jacents sont exposés.

Exemples d’escarres de stade I à IV

Inclassable : Parfois, les médecins ne peuvent pas déterminer le stade de développement des escarres. Par exemple, les escarres couvertes de débris ou d’une surface épaisse et croûteuse (plaque nécrotique) ne peuvent pas être classées, sauf si la plaie est débridée ou la plaque nécrotique est retirée.

Lésions de pression des tissus profonds : Ces lésions désignent des zones de couleur pourpre à marron de peau lésée ou non lésée ou des vésicules remplies de sang provoquées par des lésions des tissus mous sous-jacents. La zone peut être plus ferme, plus molle, plus chaude ou plus froide que le tissu avoisinant.

Lésions de pression liées à un dispositif médical : Ces lésions résultent de l’utilisation de dispositifs conçus et appliqués à des fins thérapeutiques. Par exemple, des masques ou des tubes utilisés pour fournir de l’oxygène peuvent provoquer des escarres au niveau de l’arête du nez, des oreilles ou de l’arrière de la tête. Ces lésions correspondent généralement aux contours ou à la forme du dispositif. Les médecins sont généralement en mesure de déterminer le stade de ces lésions.

Complications des escarres

Les escarres peuvent s’infecter avec des bactéries. Si les escarres sont infectées, elles peuvent dégager une odeur désagréable. Du pus peut être visible dans l’escarre ou autour de l’escarre. Certaines personnes peuvent avoir de la fièvre. La zone qui entoure l’escarre est rouge ou chaude, et la douleur peut s’aggraver si l’infection s’étend à la peau environnante (provoquant une cellulite). L’infection retarde la guérison des ulcérations peu profondes et peut potentiellement être mortelle pour les escarres plus profondes. L’infection peut même toucher l’os (ostéomyélite). Dans les cas les plus sévères, l’infection peut diffuser à tout l’organisme par voie sanguine (bactériémie), entraîner une fièvre ou des frissons, et plus tard peut s’étendre au cerveau (méningite) et au cœur (endocardite).

Les escarres qui ne cicatrisent pas peuvent également provoquer une cellulite et la formation d’un tractus sinusal. La cellulite est une infection bactérienne qui se propage et qui touche la peau et ses tissus sous-jacents. Les tractus sinusaux sont des passages qui connectent la zone infectée de la surface cutanée ou l’escarre à d’autres structures, notamment les structures profondes. Par exemple, un tractus sinusal issu d’une escarre proche de l’aine peut se connecter à l’intestin.

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Évaluation du stade de l’escarre

  • Évaluation nutritionnelle

  • Parfois, analyses de sang et imagerie par résonance magnétique

Les médecins peuvent généralement diagnostiquer les escarres en faisant un examen clinique et en inspectant l’aspect et la localisation des escarres.

La profondeur et la gravité des escarres étant difficiles à déterminer, les médecins ou le personnel de santé formé classent et photographient les escarres pour suivre leur progression ou leur cicatrisation. Les médecins utilisent des critères spécifiques pour déterminer la manière dont cicatrise une escarre.

Les médecins évaluent également le statut nutritionnel des personnes. En cas d’escarres, en particulier de stade III ou IV, des analyses de sang sont également réalisées. Les personnes en dénutrition subissent une évaluation plus approfondie.

Lorsque les escarres ne cicatrisent pas, les médecins suspectent souvent une complication. En cas de suspicion d’ostéomyélite, les médecins font des analyses de sang et souvent une imagerie par résonance magnétique (IRM). Pour confirmer l’ostéomyélite, les médecins peuvent être amenés à prélever un petit échantillon (biopsie) d’os pour voir si des bactéries s’y développent (culture).

Pronostic

Le pronostic pour les escarres au stade précoce est excellent si les personnes ont reçu un traitement approprié en temps utile, mais la cicatrisation prend généralement des semaines. Après 6 mois de traitement, plus de 70 % des escarres de stade II, 50 % des escarres de stade III et 30 % des escarres de stade IV sont rétablies. Les escarres se développent souvent chez des personnes recevant des soins insuffisants, qui ont des troubles qui altèrent la cicatrisation des plaies (tels que le diabète ou la dénutrition), ou les deux. Sans soins méticuleux constants des escarres et le traitement des autres troubles et complications, le pronostic à long terme est défavorable, même si les escarres ont cicatrisé.

Prévention

  • Repositionnement fréquent

  • Hygiène et soins cutanés méticuleux

  • Maintien du mouvement

La prévention est la meilleure stratégie thérapeutique contre les escarres. Dans la grande majorité des cas, la prévention passe par une hygiène méticuleuse prodiguée par tous les personnels soignants, comme les infirmiers et les aides-soignants, mais aussi la famille.

Le repositionnement fréquent est la meilleure manière d’éviter les escarres. Les personnes qui ne sont pas mobiles doivent être repositionnées fréquemment. Par exemple, les personnes alitées doivent être repositionnées au moins toutes les 1 à 2 heures. Au moins une fois par jour, les soignants doivent étroitement inspecter la peau à la recherche de signes précoces de rougeur ou de décoloration. Tout signe de rougeur ou de dyschromie dans des zones de pression impliquer de changer les personnes de position et de les garder couchées ou assises sur le côté opposé, tant que l’emplacement modifié n’a pas repris sa couleur normale.

Le saviez-vous ?

  • Pour empêcher l’apparition d’escarres, il convient de repositionner les personnes qui ne peuvent pas le faire seules (toutes les 15 minutes pour celles qui sont en fauteuil, et toutes les 1 à 2 heures pour celles qui sont alitées).

Les soins dermatologiques sont essentiels pour empêcher les escarres. La peau doit être maintenue propre et sèche, car la macération augmente le risque d’escarres. La peau sèche a moins tendance à adhérer aux tissus et à provoquer une friction ou une traction. Après nettoyage, la peau doit être séchée par tapotements doux (en évitant de frotter la peau). L’utilisation de crèmes épaisses qui protègent la peau sous-jacente contre l’humidité peut prévenir l’apparition d’escarres. Pour les personnes alitées, les draps et les vêtements doivent être changés fréquemment pour maintenir un environnement propre et sec. La maïzena est propice au développement de micro-organismes et ne doit pas être utilisée.

Les protubérances osseuses (comme les talons et les coudes) peuvent être protégées avec des tissus doux, comme des cales en mousse et des protections pour talon. Un matelassage protecteur, des oreillers ou une peau de mouton peuvent être utilisés pour séparer les surfaces du corps. On peut utiliser des lits, matelas et coussins de fauteuil particuliers pour diminuer la pression et soulager les personnes en fauteuil roulant ou alitées. Les médecins ou les infirmières sont en mesure d’indiquer le type de matelas ou d’oreiller le plus adapté. Il faut savoir que ces mesures ne permettent pas d’éliminer complètement l’appui et ne remplacent pas les changements fréquents de position.

Le mouvement constitue une partie importante de la prévention des escarres. Les personnes qui ont des difficultés à se déplacer ou qui sont immobilisées sont exposées à un risque de développer des escarres. L’activité doit donc être encouragée. Les médicaments qui induisent le sommeil (sédatifs) doivent être réduits ou évités.

Traitement

  • Réduction de la pression

  • Nettoyage et pansage de plaie

  • Contrôle de la douleur

  • Contrôle de l’infection

  • Bonne nutrition

  • Parfois, chirurgie

Le traitement d’une escarre est beaucoup plus difficile que sa prévention. Les objectifs thérapeutiques principaux sont de soulager la pression au niveau des escarres, de nettoyer et de panser les plaies de manière appropriée, de contrôler l’infection et de fournir une nutrition adéquate. Parfois, une chirurgie est nécessaire pour fermer les plaies importantes.

Réduction de la pression

Pour réduire la pression sur la peau, les personnes doivent être bien positionnées, à l’aide de dispositifs de protection et de surfaces de soutien. Au premier stade, les escarres guérissent spontanément lorsque l’on supprime la pression.

Un changement de position fréquent (et la sélection de la position appropriée) est la principale méthode utilisée pour réduire la pression. Les personnes alitées doivent être tournées au moins toutes les 1 à 2 heures et, en position latérale, doivent être placées à un angle par rapport au matelas qui évite la pression directe sur les hanches. L’élévation de la tête de lit doit être minimale pour éviter les effets de la traction. Lorsque les personnes sont tournées, pour éviter une friction inutile, des dispositifs de levage ou des draps doivent être utilisés pour lever les personnes au lieu de les traîner. Les médecins peuvent demander aux soignants de suivre un planning écrit pour organiser et documenter les changements de position. La position des personnes qui requièrent un fauteuil doit être modifiée toutes les heures. Elles doivent essayer de changer de position par elles-mêmes toutes les 15 minutes.

Le matelassage de protection, comme les coussins, les cales en mousse et les protecteurs de talon peuvent être placés entre les genoux, les chevilles et les talons lorsque les personnes sont allongées sur le dos ou sur le côté. Les protubérances osseuses (comme les talons et les coudes) peuvent être protégées avec des tissus doux, comme des cales en mousse et des protections pour talon. Des coussins de fauteuil confortables sont fournis aux personnes qui peuvent s’asseoir sur un fauteuil.

Des surfaces de soutien, comme la mousse et d’autres types de matelas, installées sous les personnes alitées peuvent être modifiées pour réduire la pression. Les surfaces de soutien sont utilisées dans les hôpitaux, les maisons de santé, et parfois au domicile des personnes. Les surfaces de soutien sont classées en fonction de leur mode de fonctionnement (électrique ou non). Les surfaces statiques ne nécessitent pas d’électricité, contrairement aux surfaces dynamiques.

Les surfaces statiques incluent les surmatelas et matelas à air, en mousse, en gel et à eau. Les matelas en mousse alvéolée ne sont pas efficaces pour soulager la pression. En général, les surfaces statiques augmentent la zone sur laquelle le poids est réparti, ce qui permet de réduire la pression et la traction. Les surfaces statiques sont traditionnellement utilisées pour prévenir les escarres ou pour traiter les escarres de stade I.

Les surfaces dynamiques incluent des matelas à air à pressions variables, des matelas à faible perte d’air et les matelas fluidisés à air. Les matelas à air à pressions variables ont des cellules d’air qui sont alternativement gonflées et dégonflées par une pompe, qui déplace la pression de soutien d’un site à un autre. Les matelas à faible perte d’air sont des coussins géants perméables à l’air, constamment gonflés avec de l’air. Le débit d’air a un effet asséchant sur les tissus. De l’air circule dans les matelas fluidisés à air. Ils diminuent la macération et sont rafraîchissants. Les surfaces dynamiques sont utilisées si une escarre ne cicatrise pas lorsqu’une surface statique est utilisée.

Nettoyage et pansage de plaie

Pour cicatriser, les escarres doivent être nettoyées, les cellules mortes doivent être retirées (ce processus est appelé « débridement ») et des pansements doivent être appliqués.

La plaie est nettoyée à chaque changement de pansement. Les praticiens de soins de santé rincent (irriguent) souvent la lésion, particulièrement ses crevasses profondes, avec du sérum physiologique pour détacher et retirer les débris non visibles.

Il peut être nécessaire de retirer des tissus nécrosés avec un scalpel, une solution chimique, un bain à remous, un pansement spécial ou une biochirurgie (en utilisant des larves médicales pour retirer le tissu nécrosé). Le retrait des tissus nécrosés est généralement indolore, car ceux-ci ne transmettent plus la douleur. Les tissus sains adjacents peuvent être douloureux.

Les pansements sont utilisés pour protéger la lésion et favoriser la cicatrisation. Les pansements sont utilisés pour certaines escarres de stade I et pour toutes les autres. Si la peau est lésée, les médecins ou les infirmières évaluent la localisation et l’état de la plaie pour recommander le type de pansement adapté. La quantité de liquide suintant des escarres permet de déterminer le type de pansement le plus adapté.

  • Les films transparents ou les hydrogels permettent de protéger les escarres de stade précoce peu suintantes et permettent à celles-ci de cicatriser plus rapidement. Les films transparents et les hydrogels sont changés tous les trois à sept jours.

  • Les plaques d’hydrocolloïdes (qui retiennent l’oxygène et l’humidité) protègent les escarres et assurent un excellent milieu de cicatrisation des plaies profondes peu ou modérément suintantes. Ces plaques doivent être changées tous les trois jours ou plus fréquemment si elles sont saturées de liquide.

  • Les alginates (à base d’algues) qui se présentent sous forme de compresses, de cordes et de rubans, sont utilisés pour les escarres fortement suintantes. Les alginates peuvent être utilisés pendant sept jours consécutifs, mais doivent être changés plus tôt s’ils sont saturés de liquide.

  • Les pansements en mousse peuvent être utilisés sur les escarres qui suintent différentes quantités de liquide. Les pansements de mousse doivent être changés tous les trois à quatre jours. Les versions imperméables protègent les escarres de la transpiration, de l’urine et des selles.

Contrôle de la douleur

Les escarres peuvent provoquer une douleur importante. Les médecins essaient généralement de traiter la douleur avec du paracétamol ou un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) plutôt qu’avec des opioïdes. Les opioïdes entraînent une sédation, qui elle-même provoque l’immobilité.

Contrôle de l’infection

La plupart des infections peuvent être traitées avec des antibiotiques qui sont appliqués directement sur la peau. Les médecins administrent également des antibiotiques par voie orale ou intraveineuse en cas d’extension de l’infection à la circulation sanguine, à la peau autour de l’escarre ou à l’os.

L’ostéomyélite est difficile à guérir et nécessite de nombreuses semaines de traitement antibiotique par voie intraveineuse.

Nutrition

La dénutrition est fréquente chez les personnes présentant des escarres. Une alimentation suffisante est importante pour favoriser la guérison des plaies et prévenir l’apparition de nouvelles lésions. Un régime riche en protéines bien équilibré est recommandé. Une évaluation par un nutritionniste est souvent utile pour les personnes sous-alimentées. Chez les personnes qui ne mangent pas suffisamment pour satisfaire leurs besoins nutritionnels, il peut être nécessaire de les alimenter par sonde (alimentation par sonde) ou par voie intraveineuse (alimentation intraveineuse, voir traitement de la dénutrition). Par ailleurs, si les personnes sont carencées en vitamine, des doses supplémentaires de cette vitamine sont recommandées.

Chirurgie

Les escarres profondes sont difficiles à traiter. Elles doivent parfois être fermées avec des greffes de peau et des lambeaux musculaires. Dans ces interventions, le tissu sain, plus épais, bien vascularisé, est chirurgicalement repositionné pour recouvrir la zone lésée. Les greffes de peau sont utiles pour les escarres larges et profondes. Les lambeaux musculaires sont utilisés pour fermer les escarres étendues sur des zones osseuses (généralement la base de la colonne vertébrale, les hanches et l’extrémité supérieure du fémur). La chirurgie n’est pas toujours un succès, néanmoins, particulièrement pour les personnes âgées fragiles qui sont dénutries et présentent d’autres troubles.

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