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Pancréatite chronique

Par

Michael Bartel

, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University

Dernière révision totale juil. 2019| Dernière modification du contenu juil. 2019
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Les faits en bref
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La pancréatite chronique est une inflammation prolongée du pancréas qui cause des détériorations irréversibles de la structure et de la fonction du pancréas.

  • La consommation d’alcool et le tabagisme constituent deux causes majeures de pancréatite chronique.

  • La douleur abdominale peut être persistante ou aller et venir.

  • Le diagnostic repose sur les symptômes, les antécédents de récidive de pancréatite aiguë et de consommation d’alcool, des examens d’imagerie et les tests de la fonction pancréatique.

  • Le traitement consiste à éviter l’alcool et le tabac, à modifier l’alimentation, à prendre une supplémentation en enzymes pancréatiques et des mesures pour soulager la douleur.

Le pancréas est un organe se trouvant dans la partie supérieure de l’abdomen, produisant une hormone, l’insuline, et sécrétant du liquide pancréatique vers la première partie de l’intestin grêle (duodénum) par le canal pancréatique. Ce liquide pancréatique contient des enzymes digestives qui facilitent la digestion des aliments.

Dans la pancréatite aiguë, l’inflammation se développe rapidement et perdure quelques jours à plusieurs semaines.

Dans la pancréatite chronique, l’inflammation est progressive et persistante, ce qui provoque des lésions irréversibles et la formation de tissu cicatriciel (fibrose) dans le pancréas. Cette fibrose est la principale caractéristique de la pancréatite chronique. Au fur et à mesure que la pancréatite chronique progresse, les cellules sécrétant les enzymes digestives dans le liquide pancréatique sont lentement détruites.

Localisation du pancréas

Localisation du pancréas

Causes

Aux États-Unis, environ la moitié des cas de pancréatite chronique est due à une consommation importante d’alcool. Les personnes qui fument sont également exposées à un risque de développer une pancréatite chronique.

Les causes moins fréquentes de pancréatite chronique incluent des anomalies génétiques, telles que la mucoviscidose, une pancréatite héréditaire et une pancréatite auto-immune. Dans de rares cas, la crise de pancréatite aiguë sévère provoque une fibrose (formation de tissu cicatriciel) permanente du pancréas qui aboutit à une pancréatite chronique. Chez certaines personnes, une pancréatite chronique se développe lorsque le canal pancréatique est obstrué par des calculs ou une tumeur.

Certains cas de pancréatite chronique n’ont pas de cause évidente (idiopathiques). Dans les régions tropicales (par exemple, en Inde, en Indonésie et au Nigeria), la pancréatite chronique d’origine inconnue est fréquente chez les enfants et les jeunes adultes (on l’appelle pancréatite tropicale).

Symptômes

La douleur abdominale constitue l’un des principaux symptômes de la pancréatite chronique. L’intensité de la douleur abdominale haute peut varier, et les poussées (crises) peuvent durer de quelques heures à quelques jours. Plus tard au cours de la maladie, la douleur a tendance à devenir constante. La douleur est généralement pire après les repas et peut être soulagée en s’asseyant le dos droit ou en se penchant en avant.

Au fur et à mesure que la pancréatite chronique progresse et les cellules sécrétant les enzymes digestives sont détruites, la douleur abdominale peut s’arrêter.

L’insuffisance pancréatique est l’autre symptôme principal de la pancréatite chronique. L’insuffisance pancréatique est la diminution de la quantité d’enzymes digestives dans le liquide pancréatique. Lorsque la quantité d’enzymes digestives diminue, les aliments ne sont plus décomposés de manière adéquate. Les aliments qui ne sont pas décomposés de manière adéquate ne sont pas correctement absorbés (malabsorption) et la personne peut produire des selles volumineuses, anormalement malodorantes et d’aspect huileux (stéatorrhée). Les selles sont peu colorées et peuvent même contenir des gouttelettes d’huile. On peut également retrouver des fibres musculaires non digérées dans les selles. Cette mauvaise absorption des aliments entraîne également une dénutrition et une perte de poids.

Complications de la pancréatite chronique

Une accumulation de liquide appelée pseudokyste pancréatique peut se développer. Les pseudokystes peuvent saigner ou se rompre, et ceux qui grossissent peuvent devenir douloureux ou obstruer le canal du duodénum et le canal biliaire.

Les cellules du pancréas qui sécrètent l’ insuline peuvent finalement être détruites, ce qui aboutit progressivement au diabète.

Les patients qui souffrent de pancréatite chronique sont exposés à un risque accru de développer un cancer du pancréas.

Diagnostic

  • Examens d’imagerie

  • Tests de la fonction pancréatique

  • Parfois, analyses de sang

Les symptômes et les antécédents de poussées de pancréatite aiguë ou de forte consommation d’alcool permettent au médecin de suspecter une pancréatite chronique. Les médecins utilisent les résultats des examens d’imagerie et des tests de la fonction pancréatique pour poser le diagnostic.

Le saviez-vous ?

  • Toute personne atteinte de pancréatite chronique doit éviter de consommer de l’alcool et de fumer.

Examens d’imagerie

Des radiographies de l’abdomen peuvent être réalisées à la recherche de dépôts de calcium dans le pancréas, qui sont présents chez certaines personnes atteintes de pancréatite chronique.

Une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen peut être réalisée pour montrer l’évolution de la pancréatite chronique et rechercher d’éventuelles complications, telles qu’un pseudokyste.

De nombreux médecins réalisent aujourd’hui une imagerie par résonance magnétique (IRM) spécifique appelée cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM). La CPRM montre les canaux biliaires et pancréatiques plus clairement que ne le fait la TDM.

La cholangiopancréatographie par endoscopie rétrograde (CPER) permet aux médecins d’observer le canal cholédoque et le canal pancréatique. Cet examen est rarement utilisé pour le diagnostic de la pancréatite chronique, mais les médecins peuvent le réaliser si un certain traitement pour le canal pancréatique est nécessaire, p. ex., positionner un tube (endoprothèse) au niveau d’une obstruction ou retirer un calcul se trouvant dans le canal.

Comprendre la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique

Dans la cholangiopancréatographie par endoscopie rétrograde (CPER), un endoscope (sonde d’observation souple) est inséré par la bouche, à travers l’estomac jusqu’au duodénum (premier segment de l’intestin grêle). Puis, un produit de contraste (liquide visible sur les radiographies) est injecté dans les voies biliaires via le sphincter d’Oddi. Le colorant met en avant n’importe quelle obstruction.

Des instruments chirurgicaux peuvent également être utilisés avec l’endoscope, permettant ainsi au médecin de retirer un calcul dans le canal biliaire ou d’introduire un tube (endoprothèse) pour contourner une obstruction du canal provoquée par un calcul, une fibrose ou un cancer.

Comprendre la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique

L’échographie endoscopique (passage d’une sonde d’observation souple équipée d’une sonde échographique dans la bouche pour atteindre l’estomac et le premier segment de l’intestin grêle) est un autre examen permettant de détecter les anomalies du pancréas et du canal pancréatique.

Comme les personnes atteintes de pancréatique chronique sont exposées à un risque accru de cancer du pancréas, toute aggravation des symptômes ou tout rétrécissement du canal pancréatique évoque un cancer. Dans ce cas, il est probable que le médecin réalise des analyses de sang, une IRM, une TDM ou une échographie endoscopique.

Tests de la fonction pancréatique

Pour la pancréatite chronique, les médecins peuvent également réaliser des examens du pancréas pour voir s’il fonctionne correctement. Ces tests aident les médecins à déterminer s’il existe une insuffisance pancréatique pouvant entraîner une malabsorption. Les selles peuvent être analysées pour déterminer le taux de graisses ou d’une enzyme digestive telle que l’élastase. Un faible taux d’élastase indique une insuffisance pancréatique.

Analyses de sang

Les analyses de sang sont moins utiles pour le diagnostic de pancréatite chronique que pour celui de pancréatite aiguë, mais ils peuvent révéler une élévation des taux d’amylase et de lipase (deux enzymes produites par le pancréas). De plus, elles peuvent être utilisées pour contrôler le taux de sucre (glucose) dans le sang, qui peut être élevé.

Traitement

  • Contrôle de la douleur

  • Supplémentation en enzymes pancréatiques

  • Prise en charge du diabète

Le pronostic de la pancréatite chronique varie.

Même si l’alcool n’est pas en cause, toutes les personnes qui souffrent de pancréatite chronique doivent éviter de boire de l’alcool et arrêter de fumer.

Contrôle de la douleur

Le contrôle de la douleur est la partie la plus compliquée de la prise en charge de la pancréatite chronique, et les traitements sont axés sur la diminution de la douleur et le ralentissement de la progression de la maladie. Le fractionnement de l’alimentation en quatre ou cinq repas par jour composés d’aliments pauvres en matières grasses peut réduire la sécrétion des enzymes pancréatiques et réduire la douleur.

De plus, des antalgiques opiacés sont parfois nécessaires pour soulager la douleur. Trop souvent, ces mesures ne soulagent pas la douleur, ce qui nécessite de plus fortes quantités d’opioïdes et peut exposer la personne à un risque d’addiction. Les médecins peuvent recommander des antalgiques supplémentaires, tels que les antidépresseurs tricycliques, la gabapentine, la prégabaline et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), et les prescrire seuls ou en association avec des opioïdes afin de contrôler la douleur chronique, mais les résultats varient. Souvent, le traitement médical de la douleur pancréatique chronique n’est pas satisfaisant.

Les médecins peuvent prescrire des corticoïdes pour traiter la pancréatite auto-immune.

Parfois, les médecins peuvent utiliser un endoscope (sonde d’observation souple) pour réaliser le traitement. Le traitement endoscopique par cholangiopancréatographie par endoscopie rétrograde (CPER) peut être utilisé pour drainer un canal obstrué par une fibrose (sténose), des calculs ou les deux. Cette procédure peut soulager la douleur.

La lithotripsie (procédure impliquant l’utilisation d’ondes de choc pour briser les calculs) peut être utilisée pour traiter les calculs qui sont de taille importante ou qui sont coincés dans le canal pancréatique.

Un traitement chirurgical peut constituer une option si les canaux pancréatiques sont dilatés ou si l’on observe une masse inflammatoire dans une région du pancréas. Par exemple, si le canal pancréatique est dilaté, une dérivation entre le pancréas et l’intestin grêle soulage la douleur chez 70 à 80 % environ des patients. Si le canal n’est pas dilaté, une partie du pancréas peut être retirée, ce qui implique également l’exérèse des cellules productrices d’ insuline et un possible diabète. Les médecins réservent le traitement chirurgical aux patients qui ont cessé de consommer de l’alcool et qui peuvent gérer un éventuel diabète.

Parfois, un pseudokyste pancréatique peut provoquer une douleur car il s’étend et peut nécessiter d’être drainé (décompressé) par voie endoscopique ou en perçant la peau au-dessus.

Supplémentation en enzymes pancréatiques

La supplémentation en enzymes pancréatiques peut réduire la douleur chronique en réduisant la sécrétion des enzymes pancréatiques. Bien que l’enzymothérapie soit souvent tentée en raison de sa sécurité d’emploi et de ses effets secondaires réduits, elle peut ne pas apporter un soulagement significatif de la douleur.

Pour les personnes insuffisantes pancréatiques, la prise de comprimés ou de gélules d’extraits d’enzymes pancréatiques au cours des repas peut rendre les selles moins grasses et améliorer l’absorption des aliments, mais ces problèmes sont rarement éliminés. Les suppléments doivent être pris au cours des repas. Les médecins recommandent parfois de prendre un anti-H2 ou un inhibiteur de la pompe à protons (médicaments qui diminuent ou préviennent la production d’acide gastrique) avec la supplémentation en enzymes pancréatiques. Avec le traitement par enzymes pancréatiques, le patient reprend généralement du poids, va moins à la selle, a des selles qui ne contiennent plus de gouttelettes d’huile et, en général, se sent mieux. Si ces mesures sont inefficaces, la personne peut tenter de diminuer encore les apports en matières grasses. Une supplémentation en vitamines liposolubles (A, D, E et K) peut également être nécessaire.

Prise en charge du diabète

(Voir aussi Traitement du diabète.)

Il est rare que les médicaments hypoglycémiants par voie orale contribuent à traiter le diabète causé par une pancréatite chronique. L’insuline est en général nécessaire, mais elle peut entraîner des troubles parce que ces patients présentent également des taux diminués de glucagon, une hormone qui s’oppose aux effets de l’ insuline. Un excès d’ insuline dans la circulation sanguine entraîne un faible taux de sucre dans le sang, ce qui peut entraîner un coma hypoglycémique (voir Symptômes de l’hypoglycémie).

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