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Accident vasculaire cérébral ischémique

Par

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

Dernière révision totale févr. 2018| Dernière modification du contenu févr. 2018
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Les faits en bref
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L’accident vasculaire ischémique est la mort du tissu cérébral (infarctus cérébral) due à une insuffisance d’apport de sang et d’oxygène au cerveau qui est causée par l’obstruction d’une artère.

  • Les AVC ischémiques se produisent lorsqu’une artère cérébrale est obstruée, souvent en raison d’un caillot sanguin et/ou d’un dépôt graisseux causé par l’athérosclérose.

  • Les symptômes apparaissent soudainement et peuvent inclure une faiblesse musculaire, une paralysie, une sensation anormale ou un manque de sensation d’un côté du corps, des troubles de l’élocution, une confusion, des troubles de la vision, des étourdissements et une perte d’équilibre et de coordination.

  • Le diagnostic repose généralement sur les symptômes présentés et sur les données de l’examen clinique et de l’imagerie cérébrale.

  • D’autres examens d’imagerie et tests sanguins sont effectués afin d’identifier la cause de l’AVC.

  • Le traitement peut inclure des médicaments pour dissoudre les caillots ou rendre le sang moins susceptible de coaguler, ainsi que des procédures visant à retirer physiquement les caillots sanguins, suivies d’une rééducation.

  • Les mesures préventives incluent le contrôle des facteurs de risque, les médicaments visant à diminuer la coagulation du sang, et parfois une intervention chirurgicale ou une angioplastie conçue pour ouvrir les artères obstruées.

  • Environ un tiers des patients qui ont souffert d’un AVC ischémique récupèrent la quasi-totalité de leurs fonctions.

Causes

L’accident ischémique est typiquement dû à l’obstruction d’une artère cérébrale, surtout au niveau d’une branche de l’une des carotides internes. En conséquence, les cellules du cerveau sont privées de sang. La plupart des cellules du cerveau meurent si elles sont privées de sang pendant 4,5 heures.

Irrigation sanguine du cerveau

Le cerveau est alimenté en sang par deux paires de larges artères :

  • les artères carotides internes, qui transportent le sang qui provient du cœur en passant par la partie antérieure du cou

  • les artères vertébrales, qui transportent le sang provenant du cœur en passant par la partie postérieure du cou

Dans le crâne, les artères vertébrales confluent pour former le tronc basilaire (à l’arrière de la tête). Les carotides internes et le tronc basilaire se divisent en plusieurs branches, dont les artères cérébrales. Certaines branches se rejoignent pour former un cercle d’artères (le polygone de Willis), qui relie les artères vertébrales et les carotides internes. D’autres artères partent du polygone de Willis comme d’un rond-point. Les différentes branches alimentent en sang toutes les régions du cerveau.

L’obstruction des grosses artères qui irriguent le cerveau peut ne pas provoquer de symptômes ou seulement un accident vasculaire cérébral mineur. Alors que, pour la même obstruction, certaines personnes auront un accident vasculaire cérébral ischémique grave. Pourquoi ? Les artères collatérales constituent une partie de l’explication. Les artères collatérales relient d’autres artères, fournissant des connexions supplémentaires. Ces artères comprennent le polygone de Willis et les connexions entre les artères qui partent du polygone. Certaines personnes naissent avec de grandes artères collatérales, ce qui peut les protéger contre les AVC. Ainsi, quand une artère est bloquée, le flux sanguin continue à travers une artère collatérale, empêchant parfois un AVC. D’autres personnes naissent avec de petites artères collatérales. Des artères collatérales trop petites peuvent ne pas être en mesure d’assurer une circulation sanguine suffisante, ce qui conduit à un AVC.

Le corps peut également se protéger contre les AVC en fabriquant de nouvelles artères. Lorsque des obstructions se développent lentement et progressivement (comme dans l’athérosclérose), de nouvelles artères peuvent se créer au fil du temps pour continuer à approvisionner en sang la zone du cerveau touchée et éviter ainsi un accident vasculaire cérébral. Si un AVC a déjà eu lieu, le développement de nouvelles artères peut prévenir un deuxième AVC (mais ne peut pas guérir les lésions déjà présentes).

Irrigation sanguine du cerveau

Causes fréquentes

Généralement, les obstructions sont des caillots de sang (thrombus) ou des morceaux de dépôts graisseux (athéromes ou plaques) causés par l’athérosclérose. Ces obstructions surviennent souvent des manières suivantes :

  • En se formant dans une artère et en la bloquant : un athérome dans la paroi d’une artère peut continuer d’accumuler des substances graisseuses et devenir suffisamment large pour obstruer l’artère. Même si l’artère n’est pas complètement obstruée, l’athérome rétrécit l’artère et ralentit le flux sanguin à l’intérieur, de la même manière qu’un tuyau bouché ralentirait l’écoulement de l’eau. Ce ralentissement sanguin prédispose à la formation d’un caillot. Un caillot de grande taille peut obstruer une grande quantité de sang circulant dans l’artère obstruée, ce qui provoque alors la mort des cellules du cerveau irriguées par cette artère. Si un athérome se rompt, le matériel contenu à l’intérieur peut déclencher la formation d’un caillot sanguin susceptible de bloquer l’artère ( Comment l’athérosclérose se produit).

  • En se déplaçant d’une autre artère à une artère cérébrale : un morceau d’athérome ou un caillot sanguin d’une paroi vasculaire peuvent se détacher et migrer dans la circulation sanguine (formant un embole). L’embole peut ensuite se bloquer dans une artère qui irrigue le cerveau et bloquer le flux sanguin à cet endroit. (L’embolie désigne l’obstruction des artères par des matériaux qui se déplacent dans le flux sanguin jusqu’à une autre partie de l’organisme.) Ces obstructions sont plus fréquentes lorsque les artères sont déjà sténosées par des dépôts de lipides.

  • En se déplaçant du cœur au cerveau : des caillots sanguins peuvent se former dans le cœur ou sur une valve cardiaque, en particulier sur des valves artificielles et des valves ayant été endommagées par une infection de la paroi du cœur (endocardite). Les AVC liés à ce type de caillots sont plus fréquents après une intervention cardiaque récente, après une crise cardiaque, ou en cas de maladies des valvules cardiaques et de troubles du rythme cardiaque (arythmie), en particulier un rythme cardiaque irrégulier et rapide, appelé fibrillation auriculaire.

Obstructions et caillots : Causes de l’accident vasculaire cérébral ischémique

Lorsqu’une artère qui transporte le sang au cerveau est obstruée ou bloquée, un accident vasculaire cérébral ischémique peut se produire. Les artères peuvent être obstruées par des dépôts graisseux (athéromes ou plaques) causés par l’athérosclérose. Les athéromes se présentent souvent dans les artères du cou, en particulier les artères carotides internes.

Les artères peuvent également être obstruées par un caillot sanguin (thrombus). Les caillots de sang peuvent se former sur un athérome dans une artère. Des caillots peuvent également se former dans le cœur des personnes présentant un trouble cardiaque. Une partie d’un caillot peut se détacher et migrer dans la circulation sanguine (devenant un embole). L’embole peut ensuite bloquer une artère qui irrigue le cerveau, comme une des artères cérébrales.

Obstructions et caillots : Causes de l’accident vasculaire cérébral ischémique

Outre la rupture d’athérome, plusieurs affections peuvent déclencher ou favoriser la formation de caillots de sang, ce qui augmente le risque d’obstruction par un caillot sanguin. À savoir :

  • Troubles sanguins : certains troubles, comme une surnumération de globules rouges (polyglobulie), le syndrome antiphospholipide et un niveau élevé d’homocystéine dans le sang (hyperhomocystéïnémie), font que le sang est plus susceptible de coaguler. Chez l’enfant, la drépanocytose peut provoquer un accident vasculaire cérébral ischémique.

  • Contraceptifs oraux : la prise de contraceptifs oraux, en particulier ceux qui contiennent une forte dose d’ œstrogènes, augmente le risque de formation de caillots sanguins.

Les caillots sanguins présents dans une artère du cerveau ne provoquent pas systématiquement un accident vasculaire cérébral. Si le caillot se dissout spontanément en moins de 15 à 30 minutes, les cellules cérébrales ne meurent pas et les symptômes de la personne disparaissent. Dans ce cas, on parle d’accident ischémique transitoire (AIT).

Si une artère se rétrécit très lentement, il arrive parfois que d’autres artères (appelées artères collatérales, Irrigation sanguine du cerveau) s’élargissent afin d’approvisionner en sang les parties du cerveau normalement approvisionnées par l’artère obstruée. Aussi, en présence d’un caillot dans une artère ayant développé des artères collatérales, les personnes pourraient ne pas présenter de symptômes.

L’infarctus lacunaire est une autre cause fréquente d’AVC ischémique. Dans l’infarctus lacunaire, l’une des petites artères situées en profondeur du cerveau s’obstrue lorsqu’une partie de sa paroi se détériore et est remplacée par un mélange de graisse et de tissu conjonctif, une maladie appelée lipohyalinose. La lipohyalinose est différente de l’athérosclérose, mais les deux troubles peuvent entraîner une obstruction des artères. L’infarctus lacunaire est souvent observé chez les personnes âgées atteintes de diabète ou dont l’hypertension artérielle est mal contrôlée. Seule une petite partie du cerveau est endommagée suite à un infarctus lacunaire, et le pronostic est généralement favorable. Toutefois, au fil du temps, de nombreux petits infarctus lacunaires peuvent se développer et entraîner des problèmes.

Causes moins fréquentes

Un AVC ischémique peut aussi résulter d’un trouble qui réduit la quantité de sang approvisionné au cerveau. Par exemple, un AVC ischémique peut se déclencher lorsqu’une inflammation de vaisseaux sanguins (vascularite) ou une infection (à virus herpès simplex, par exemple) rétrécit les vaisseaux sanguins qui approvisionnent le cerveau. Des migraines ou des substances comme la cocaïne et les amphétamines peuvent entraîner un spasme artériel qui peut rétrécir les artères cérébrales suffisamment longtemps pour déclencher un AVC.

Dans de rares cas, l’AVC découle d’une diminution générale du flux sanguin. C’est ce que l’on observe chez les personnes qui perdent une grande quantité de sang ou qui ont une tension artérielle très basse.

Parfois, un AVC ischémique apparaît avec une circulation sanguine vers le cerveau normale, mais pauvre en oxygène. Les troubles qui réduisent le taux d’oxygène dans le sang comprennent notamment une carence sévère en globules rouges (anémie), la suffocation et l’intoxication au monoxyde de carbone. La lésion cérébrale est souvent étendue et provoque un coma.

Il arrive parfois qu’un caillot sanguin dans une veine de la jambe (thrombose veineuse profonde) ou, rarement, que de petits morceaux de graisse provenant de la moelle d’un os de jambe cassée passent dans la circulation sanguine. Généralement, ces caillots sanguins et ces morceaux de graisse se déplacent jusqu’au cœur et viennent obstruer une artère pulmonaire (embolie pulmonaire). Toutefois, certaines personnes présentent une ouverture anormale entre les cavités supérieures gauches et droites du cœur (foramen ovale persistant). Chez ces personnes, les caillots sanguins et les morceaux de graisse peuvent passer par l’ouverture, contournant ainsi les poumons, et pénétrer dans l’aorte (la plus grosse artère du corps). S’ils se déplacent jusqu’aux artères du cerveau, un accident vasculaire cérébral peut survenir.

Facteurs de risque

Certains facteurs de risque d’AVC ischémique peuvent être contrôlés ou modifiés dans une certaine mesure, par exemple, en traitant le trouble qui accroît ce risque.

Principaux facteurs de risque modifiables de l’AVC ischémique :

Facteurs de risque ne pouvant pas être modifiés

  • Antécédents d’AVC

  • Âge avancé

  • Antécédents familiaux d’AVC

Symptômes

En principe, les symptômes d’un AVC ischémique apparaissent soudainement, et leur gravité est maximale dans les minutes qui suivent, car la plupart des AVC ischémiques se présentent soudainement, se développent rapidement et provoquent la mort du tissu cérébral en quelques minutes ou quelques heures. Par la suite, la plupart se stabilisent et provoquent peu ou pas de lésions. Ces accidents stabilisés en 2 à 3 jours sont qualifiés d’accidents complets. Une obstruction soudaine par un embole est plus susceptible de causer ce type d’AVC.

Dans environ 10 à 15 % des cas d’AVC, les lésions peuvent continuer et les symptômes continuer à s’aggraver pendant 2 jours, et entraînent une extension de la destruction du tissu cérébral. Ce type d’AVC est appelé évolutif. La progression des symptômes et des dommages se fait généralement par étapes, et est interrompue par des périodes relativement stables. Au cours de cette période, la zone cesse provisoirement de s’agrandir ou l’on constate une certaine amélioration. En principe, ces AVC sont le fait de la formation de caillots dans une artère rétrécie.

Les AVC provoqués par des emboles se développent souvent pendant la journée, et des céphalées peuvent constituer le premier symptôme. Les AVC provoqués par un caillot sanguin dans une artère rétrécie se développent souvent la nuit et se remarquent lorsque la personne se réveille.

On rencontre de nombreux symptômes différents, en fonction de l’artère qui est obstruée, et donc de la zone cérébrale qui est privée de sang et d’oxygène ( Dysfonctionnement cérébral en fonction de la localisation).

Lorsque les artères dérivant de l’artère carotide interne (qui transportent le sang le long de la partie antérieure du cou et jusqu’au cerveau) sont touchées, les symptômes suivants apparaissent le plus souvent :

  • Perte de la vision d’un œil

  • Incapacité à voir sur le même côté des deux yeux

  • Sensations anormales, faiblesse ou paralysie d’un bras ou d’une jambe ou d’un côté du corps

Lorsque les artères dérivant des artères vertébrales (qui transportent le sang le long de la partie postérieure du cou et jusqu’au cerveau) sont touchées, les symptômes suivants apparaissent le plus souvent :

  • Étourdissement et vertige

  • Vision double ou perte de la vision dans les deux yeux

  • Faiblesse généralisée d’un côté ou des deux côtés du corps

Plusieurs autres symptômes, dont des troubles de l’élocution (par exemple, une dysarthrie), des troubles de la conscience (comme une confusion), une perte de la coordination et une incontinence urinaire peuvent également se manifester.

Les formes graves d’AVC aboutissent à la stupeur ou au coma. Même les formes les moins graves peuvent provoquer une dépression ou une incapacité à contrôler les émotions. Par exemple, les personnes peuvent rire ou pleurer de façon inappropriée.

Certaines personnes font une crise convulsive au démarrage de l’accident vasculaire cérébral. Les crises convulsives peuvent également avoir lieu des mois, voire des années plus tard. Les crises convulsives tardives résultent de la cicatrisation ou de dépôts sanguins qui pénètrent dans le tissu cérébral lésé.

Une fièvre peut également se produire. Elle peut résulter de l’AVC ou d’un autre trouble.

Si des symptômes, en particulier des troubles de la conscience, s’aggravent au cours des 2 à 3 premiers jours, la cause est souvent un gonflement dû à un excès de liquide (œdème) dans le cerveau. Les symptômes s’améliorent en principe au bout de quelques jours, à mesure que le liquide est absorbé. Néanmoins, le gonflement est particulièrement dangereux, car le crâne est une structure non expansible. L’augmentation de la pression sur le cerveau peut le décaler, compromettant davantage la fonction cérébrale, même si la zone directement endommagée par l’AVC n’est pas élargie. Si la pression devient très forte, le cerveau peut être déplacé vers le bas du crâne à travers les structures rigides qui séparent le cerveau en compartiments. Le trouble qui en résulte est appelé hernie, et cette hernie peut être mortelle ( Engagement : le cerveau sous pression).

Complications de l’AVC

Les AVC peuvent conduire à d’autres problèmes (complications) :

  • Si la déglutition est difficile, les personnes peuvent ne pas suffisamment manger et souffrir de malnutrition et de déshydratation.

  • Des inhalations de nourriture, de salive ou de vomissements dans les poumons peuvent se produire et entraîner une pneumonie par inhalation.

  • Le fait de rester dans une même position de façon prolongée engendre des escarres de décubitus et entraîne une perte musculaire.

  • L’impossibilité de bouger les membres inférieurs peut favoriser la formation de thrombus dans les veines profondes des membres inférieurs et des veines inguinales (thrombose veineuse profonde).

  • Un caillot peut se détacher, migrer dans la circulation sanguine et bloquer une artère d’un poumon (maladie appelée embolie pulmonaire).

  • Des troubles du sommeil peuvent se manifester.

Les pertes fonctionnelles et problèmes résultant de l’AVC peuvent mener à une dépression.

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Tomodensitométrie et parfois imagerie par résonance magnétique

  • Analyses biologiques, notamment pour mesurer la glycémie

Le médecin pose, en général, le diagnostic d’AVC ischémique en se basant sur l’histoire de la maladie et l’examen clinique. Le médecin peut habituellement identifier l’artère cérébrale qui est obstruée sur la base des symptômes ( Lorsque des zones spécifiques du cerveau sont lésées). Par exemple, une faiblesse ou une paralysie de la jambe gauche suggère une obstruction de l’artère qui irrigue la zone du côté droit du cerveau qui contrôle les mouvements des muscles de la jambe gauche.

On effectue habituellement une tomodensitométrie en premier lieu. La TDM permet également de différencier un AVC ischémique d’un AVC hémorragique, d’une tumeur cérébrale, d’un abcès ou d’autres altérations structurelles.

Le médecin mesure aussi le taux de glycémie, car un taux de sucre bas dans le sang (hypoglycémie) peut causer des symptômes semblables.

Si disponible, une imagerie par résonance magnétique (IRM) pondérée en diffusion, qui permet souvent de détecter les AVC ischémiques dans les minutes qui suivent l’apparition des symptômes, peut ensuite être effectuée.

Dès que possible, les médecins réalisent également des examens d’imagerie (angiographie par TDM ou par résonance magnétique) à la recherche d’obstructions dans les grosses artères. Le traitement rapide de ces obstructions peut parfois limiter les lésions cérébrales provoquées par l’AVC.

Analyses pour identifier la cause

Il est important d’identifier la cause précise d’un AVC ischémique. En cas d’obstruction par un caillot sanguin, il est probable qu’un autre épisode d’AVC se produira si la maladie sous-jacente n’est pas traitée. Par exemple, si des caillots de sang sont causés par un rythme cardiaque anormal, le traitement de ce trouble peut prévenir la formation de nouveaux caillots qui entraîneraient un autre AVC.

Les examens visant à en trouver les causes peuvent notamment comprendre :

  • Électrocardiographie (ECG) en cas de suspicion de troubles du rythme cardiaque

  • Surveillance ECG continue (à domicile ou à l’hôpital) pour enregistrer le rythme cardiaque de manière continue pendant 24 heures (ou plus), qui peut détecter des troubles du rythme cardiaque qui surviennent rapidement ou de manière non prévisible

  • Échocardiographie à la recherche de caillots de sang dans le cœur ou d’anomalies structurelles ou de pompage, ainsi que de valvulopathies

  • Examens d’imagerie, comme une échographie Doppler couleur, une angiographie par résonance magnétique, une angiographie par TDM ou une angiographie cérébrale (standard), pour déterminer si les artères, en particulier les artères carotides internes, sont obstruées ou rétrécies

  • Analyses de sang pour rechercher des troubles comme une anémie, une polyglobulie, des troubles de la coagulation sanguine, une vascularite et certaines infections (telles que les infections des valves cardiaques et la syphilis), ainsi que des facteurs de risque tels que des taux élevés de cholestérol ou le diabète

  • Dépistage dans les urines de la consommation de cocaïne et d’amphétamines

L’imagerie permet au médecin de déterminer le degré d’obstruction des artères carotides, et ainsi d’estimer le risque d’un AVC ou d’un AIT ultérieur. Ces informations permettent de déterminer les traitements requis.

Lors d’une angiographie cérébrale, une sonde mince et souple (cathéter) est introduite dans une artère, généralement dans l’aine, et acheminée jusqu’à l’aorte pour aboutir à une artère dans le cou. Ensuite, une substance visible sur les radiographies (produit de contraste radio-opaque) est injectée pour observer l’artère. Par conséquent, cet examen est plus invasif que d’autres qui fournissent des images de l’approvisionnement en sang du cerveau. Cependant, il fournit plus d’informations. Une angiographie cérébrale peut être effectuée avant l’ablation chirurgicale d’athéromes ou en cas de suspicion de vascularite.

Comme l’angiographie par TDM est moins invasive, elle a largement remplacé l’angiographie cérébrale réalisée avec un cathéter.

Pronostic

Plus l’AVC est traité tôt avec un médicament qui dissout les caillots sanguins (médicament thrombolytique), plus il est probable que les lésions cérébrales seront moins sévères et que la personne se rétablira.

Dans les premiers jours d’un AVC ischémique, les médecins ne sont généralement pas en mesure de prévoir l’amélioration ou l’aggravation de l’état du malade. Les plus jeunes et les personnes qui commencent à se rétablir rapidement sont susceptibles de bénéficier d’un rétablissement plus complet.

Environ 50 % des patients hémiplégiques et la plupart de ceux qui ont une symptomatologie moins sévère récupèrent partiellement leur fonction une fois sortis de l’hôpital et retrouvent finalement une activité normale. Leurs capacités intellectuelles sont intactes et ils peuvent marcher correctement, bien que l’utilisation du bras ou de la jambe affectés soit limitée. L’utilisation d’un bras est souvent plus limitée que celle d’une jambe.

Environ 10 % des patients qui ont souffert d’un AVC ischémique récupèrent la totalité de leurs fonctions physiologiques.

Certains malades sont handicapés physiquement et mentalement, et ne peuvent pas bouger, parler ou s’alimenter normalement.

Environ 20 % des patients qui ont souffert d’un AVC ischémique décèdent à l’hôpital. Cette proportion augmente chez les personnes âgées. Environ 25 % des patients qui se rétablissent d’un premier AVC en ont un autre dans les 5 ans. Les AVC ultérieurs perturbent davantage les capacités fonctionnelles.

La plupart des troubles qui sont toujours présents après 12 mois sont permanents.

Traitement

  • Mesures pour supporter les fonctions vitales telles que la respiration

  • Médicaments pour dissoudre les caillots sanguins ou réduire la coagulation du sang

  • Parfois, intervention chirurgicale ou angioplastie avec pose d’un stent

  • Mesures visant à prendre en charge les difficultés de déglutition pour prévenir la pneumonie par inhalation

  • Mesures visant à prévenir la formation de caillots de sang dans les jambes

  • Rééducation

La détection d’un symptôme qui suggère un AVC ischémique doit amener le patient à se rendre immédiatement aux urgences. Le traitement visant à retirer ou dissoudre les caillots sanguins est plus efficace lorsqu’il est réalisé dans les 4,5 heures suivant le début de l’AVC. Plus le traitement est rapide, plus les chances de rétablissement sont bonnes.

La priorité est de rétablir la respiration, le rythme cardiaque, la tension artérielle (si elle est basse) et la température du patient à la normale. Des médicaments et des liquides sont administrés par voie intraveineuse, au besoin. En cas de fièvre, on administre du paracétamol, de l’ibuprofène ou on utilise une couverture de refroidissement, les lésions cérébrales étant plus graves lorsque la température corporelle est élevée.

Généralement, les médecins ne traitent pas immédiatement l’hypertension artérielle, sauf si elle est très élevée (plus de 220/120 mm Hg), car lorsque les artères sont obstruées, la tension artérielle doit être supérieure à la normale pour que suffisamment de sang puisse passer dans les artères pour atteindre le cerveau. Cependant, une tension artérielle très élevée peut endommager le cœur, les reins, les yeux et doit être réduite.

En cas d’AVC grave, des médicaments, tels que le mannitol, permettent de réduire le gonflement et la pression à l’intérieur du cerveau. Certains patients doivent être ventilés afin de respirer adéquatement.

Le traitement spécifique d’un AVC peut inclure des médicaments pour dissoudre les caillots de sang (médicaments thrombolytiques), des médicaments pour rendre le sang moins susceptible de coaguler (médicaments antiplaquettaires et anticoagulants), suivis d’une rééducation. Dans certains centres spécialisés, les caillots de sang sont physiquement retirés des artères (on parle de thrombectomie mécanique).

Des mesures sont prises pour prévenir les problèmes pouvant être provoqués par l’AVC, tels que caillots sanguins dans les jambes et escarres de décubitus.

Les mesures visant à prévenir un autre AVC incluent le contrôle des facteurs de risque (notamment hypertension artérielle, diabète et hypercholestérolémie), l’utilisation de médicaments diminuant la capacité de coagulation du sang, et parfois la chirurgie ou l’angioplastie dans le but d’ouvrir les artères obstruées.

Médicaments thrombolytiques (fibrinolytiques)

Dans certains cas, un médicament, appelé activateur tissulaire du plasminogène (tPA), peut être administré par voie intraveineuse pour dissoudre les caillots et rétablir le flux sanguin cérébral. Les tPA pouvant induire une hémorragie dans le cerveau ou ailleurs, et de façon générale, ils ne doivent pas être utilisés chez les personnes atteintes de certains troubles, comme les suivants :

  • Un accident vasculaire cérébral hémorragique précédent, une dilatation (anévrisme) dans une artère cérébrale, d’autres anomalies dans le cerveau, ou une tumeur cérébrale

  • Un saignement intracrânien détecté par TDM

  • Une suspicion d’AVC hémorragique, même si la TDM n’en détecte aucun signe

  • Une tendance à saigner

  • Un saignement (hémorragie) récent dans les voies gastro-intestinales ou urinaires

  • Un AVC ou un traumatisme crânien récent (dans les 3 mois antérieurs)

  • Un taux de glycémie très bas ou très élevé

  • Une infection cardiaque (telle qu’une endocardite bactérienne)

  • Une rachicentèse (ponction lombaire) au cours des 7 jours antérieurs

  • L’insertion d’une aiguille dans une artère au cours des 7 jours antérieurs si l’artère ne peut pas être comprimée au besoin pour contrôler le saignement

  • L’utilisation actuelle d’un anticoagulant (de type warfarine ou héparine), suivant le degré d’atteinte sur la coagulation

  • Un accident vasculaire cérébral ischémique important

  • Une tension artérielle qui reste élevée après le traitement par un médicament antihypertenseur

  • Parfois, des symptômes dont la résolution est rapide

  • Parfois, des convulsions au début de l’AVC

  • Parfois, une chirurgie lourde récente ou une blessure grave récente

  • Parfois, une grossesse

  • Parfois, une crise cardiaque au cours des 3 mois précédents

Avant d’administrer un tPA, une TDM est effectuée pour éliminer un saignement cérébral. Pour être efficace et sans danger, un tPA par voie intraveineuse doit être instauré dans les 3 heures qui suivent le début de l’AVC ischémique. Certains experts recommandent l’utilisation d’un tPA jusqu’à 4,5 heures après la survenue d’un AVC ischémique. Mais lorsque l’on administre un tPA entre 3 et 4,5 heures, d’autres facteurs en interdisent l’utilisation. À savoir :

  • Âge supérieur à 80 ans

  • Prise d’un anticoagulant (quel que soit son effet sur la coagulation)

  • AVC sévère

  • Antécédents d’AVC et de diabète sucré

Après 4,5 heures, la plus grande partie des dommages au cerveau est définitive, et le risque de saignement est plus important que l’avantage possible procuré par le tPA.

Si les patients arrivent à l’hôpital 3 à 6 heures (parfois jusqu’à 12 heures) après le début de l’AVC, un tPA ou un autre médicament thrombolytique peut leur être administré. Mais dans ces situations, le médicament doit être administré via un cathéter placé directement dans l’artère obstruée plutôt que par voie intraveineuse. Pour ce traitement (appelé thrombolyse in situ), les médecins font une incision dans la peau, généralement dans l’aine, et insèrent un cathéter dans une artère. Le cathéter est ensuite dirigé à travers l’aorte et d’autres artères pour parvenir au thrombus. Le thrombus est partiellement dissous avec le fil du cathéter, et on y injecte le tPA. Ce traitement est habituellement disponible uniquement dans les centres d’AVC spécialisés.

Déterminer avec précision le moment auquel l’AVC a commencé peut être difficile. Les médecins supposent que l’AVC a commencé la dernière fois où l’on savait que la personne allait bien. Par exemple, si une personne se réveille avec des symptômes d’un AVC, les médecins supposent que l’AVC a débuté la dernière fois que la personne a été aperçue éveillée et en bonne santé. Ainsi, un tPA ne peut être utilisé que pour quelques personnes qui ont fait un AVC.

Toutefois, dans certains centres d’AVC, les médecins commencent à utiliser l’IRM et d’autres examens d’imagerie pour déterminer la progression des AVC plutôt que de procéder strictement dans le temps. Ces examens peuvent montrer dans quelle mesure la circulation sanguine a été réduite et indiquer la proportion de tissu cérébral pouvant être sauvée. Cette approche (basée sur l’état du tissu cérébral et non le temps) est tout spécialement utile lorsque les médecins ne sont pas certains du début de l’AVC, par exemple, lorsque les personnes se réveillent le matin et ont des symptômes d’AVC. Si les examens d’imagerie montrent que le flux sanguin n’est que légèrement réduit, le traitement par tPA, même au bout de 4,5 heures, peut encore sauver du tissu cérébral. Cependant, si le flux sanguin est significativement réduit ou arrêté, même au bout de seulement 1 heure le traitement peut ne pas permettre de sauver de tissu cérébral.

Thrombectomie mécanique

Pour la thrombectomie mécanique, les médecins utilisent un dispositif visant à retirer physiquement le caillot de sang. Cette procédure est souvent réalisée en cas d’AVC sévère et chez les personnes inefficacement traitées par tPA, administré par voie intraveineuse ou par cathéter. Elle doit être réalisée dans les 6 heures suivant l’apparition des symptômes.

Différents types de dispositifs peuvent être utilisés. Par exemple, le stent retriever (dispositif de récupération de stent) peut être utilisé. Il ressemble à une minuscule cage grillagée. Il peut être fixé à un cathéter, qui est introduit au travers d’une incision, souvent dans l’aine, et acheminé vers le caillot. La cage est ouverte, puis se referme autour du caillot, qui est tiré au travers d’un cathéter plus gros. Si la procédure est réalisée dans les 6 heures suivant le début de l’AVC, l’utilisation de la thrombectomie mécanique et d’un stent retriever peut significativement améliorer les résultats chez les personnes présentant une obstruction importante. Cette procédure est réalisée dans des centres d’AVC uniquement.

Médicaments antiplaquettaires et anticoagulants

Si un médicament thrombolytique ne peut pas être utilisé, de l’aspirine (médicament antiplaquettaire) est administrée à la plupart des personnes dès leur arrivée à l’hôpital. Les médicaments antiplaquettaires empêchent l’agrégation des plaquettes et la formation de caillots. (Les plaquettes sont de minuscules cellules sanguines qui permettent au sang de coaguler pour arrêter le saignement en cas de lésion vasculaire.)

Si les symptômes semblent s’aggraver malgré d’autres traitements, on utilise des anticoagulants tels que l’héparine et la warfarine. Ils peuvent également être utilisés pour traiter des types spécifiques d’AVC (comme ceux dus à une fibrillation auriculaire). Les anticoagulants inhibent les protéines dans le sang qui favorisent sa coagulation (facteurs de coagulation).

Si des médicaments thrombolytiques ont été administrés, les médecins attendent souvent au moins 24 heures avant d’administrer des médicaments antiplaquettaires ou des anticoagulants, car ces médicaments augmentent le risque déjà élevé de saignement dans le cerveau. Les anticoagulants ne sont cependant pas indiqués en cas d’une hypertension artérielle non contrôlée ou en cas d’AVC hémorragique.

Le traitement à long terme de l’AVC se compose généralement d’aspirine ou d’un autre antiplaquettaire visant à réduire le risque de caillots sanguins et donc d’AVC ultérieurs. Le clopidogrel (un autre médicament antiplaquettaire) est utilisé à la place de l’aspirine chez les personnes allergiques à l’aspirine. En cas d’AVC mineur, les personnes peuvent recevoir du clopidogrel plus de l’aspirine. Cette association, administrée dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes, peut être plus efficace que l’aspirine seule pour réduire le risque d’AVC, mais uniquement au cours des 3 mois suivant l’AVC. Après cela, l’association ne présente aucun avantage par rapport à la prise d’aspirine seule. En outre, la prise simultanée de clopidogrel et d’aspirine accroît légèrement le risque de saignement.

Des anticoagulants (comme la warfarine) sont administrés aux personnes qui souffrent de fibrillation auriculaire ou de maladie des valvules cardiaques à la place des médicaments antiplaquettaires, qui semblent ne pas prévenir la formation de caillots de sang dans le cœur. Parfois, les personnes présentant un risque élevé de développer un autre AVC reçoivent à la fois de l’aspirine et un autre anticoagulant.

Le dabigatran, l’apixaban et le rivaroxaban sont de nouveaux anticoagulants que l’on utilise parfois pour remplacer la warfarine. Ces anticoagulants plus récents sont plus pratiques à utiliser car, contrairement à la warfarine, ils ne requièrent pas une surveillance continue par analyses de sang pour déterminer le temps qu’il faut pour que le sang coagule. Aussi, ils ne sont pas affectés par les aliments et ne devraient pas interagir avec les autres médicaments. Les nouveaux anticoagulants présentent certains inconvénients. Le dabigatran et l’apixaban doivent être pris deux fois par jour. (La warfarine est prise une fois par jour.) En outre, les personnes ne doivent oublier aucune dose de ces médicaments plus récents pour qu’ils soient efficaces, et ces médicaments sont significativement plus chers que la warfarine.

Chirurgie

Une fois qu’un AVC ischémique est terminé, le retrait par voie chirurgicale des dépôts graisseux (athéromes ou plaques) dus à une athérosclérose ou des caillots dans une artère carotide interne peut être effectué ( Irrigation sanguine du cerveau). Cette procédure, appelée endartériectomie carotidienne, peut être avantageuse si chacun des éléments suivants est présent :

  • L’AVC a été causé par l’obstruction de plus de 70 % d’une artère carotide (plus de 60 % chez les personnes victimes d’accidents ischémiques transitoires).

  • Certaines zones du tissu cérébral irrigué par l’artère touchée fonctionnent toujours après l’AVC.

  • L’espérance de vie de la personne est d’au moins 5 ans.

Chez ces personnes, l’endartériectomie carotidienne peut réduire le risque d’AVC ultérieurs. Elle rétablit également l’apport en sang à la zone touchée, mais elle ne peut pas restaurer les capacités fonctionnelles perdues, car des zones du tissu cérébral sont mortes.

Pour l’endartériectomie carotidienne, on utilise une anesthésie générale. Le chirurgien fait une incision dans le cou au-dessus de la zone de l’artère qui contient l’obstruction et une incision dans l’artère. L’obstruction est retirée et les incisions sont suturées. Pendant quelques jours, le cou peut être douloureux et la déglutition peut être difficile. La plupart des personnes restent à l’hôpital 1 ou 2 jours. Il convient de ne pas soulever de charges pendant environ 3 semaines. Au bout de quelques semaines, les personnes peuvent reprendre leurs activités habituelles.

L’endartériectomie carotidienne peut déclencher un AVC, car elle peut décoller des caillots ou d’autres éléments qui peuvent alors migrer dans la circulation sanguine et obstruer une artère. Néanmoins, après l’intervention, le risque d’AVC est inférieur par rapport au risque après un traitement médicamenteux, et ce risque est inférieur pendant plusieurs années.

Les personnes doivent trouver un chirurgien qui a de l’expérience avec cette opération et qui a un faible taux de complications graves (comme une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral et le décès) après l’opération. Si les personnes ne peuvent pas trouver un tel chirurgien, les risques de l’endartériectomie peuvent l’emporter sur ses avantages attendus.

Stents

Si l’endartériectomie est trop risquée, une procédure moins invasive peut être effectuée : Un cathéter peut être utilisé pour mettre en place une tubulure métallique (stent) comportant un filtre parapluie à son extrémité dans l’artère carotide partiellement obstruée. Une fois en place, le stent est déployé pour maintenir l’artère ouverte. Le filtre récupère les débris qui peuvent se détacher pendant la procédure. Une fois le stent en place, le filtre est retiré.

Après une anesthésie locale, le cathéter est inséré à travers une petite incision dans une grosse artère à proximité de l’aine ou dans le bras et est dirigé vers l’artère carotide interne au niveau du cou. Une substance visible sur les radiographies (produit de contraste radio-opaque) est injectée, et des radiographies sont réalisées afin de situer la zone obstruée. Une fois le stent en place, le filtre et le cathéter sont retirés. Les personnes restent éveillées pendant l’intervention, qui dure généralement 1 à 2 heures.

L’intervention semble être aussi sûre que l’endartériectomie et aussi efficace dans la prévention des AVC et des décès.

Statines

Les statines sont des médicaments qui diminuent les taux de cholestérol et d’autres graisses (lipides). Ils sont souvent administrés en cas d’AVC consécutifs à une accumulation de dépôts graisseux dans une artère. Ce type de traitement peut contribuer à prévenir les récidives d’AVC.

Traitement de problèmes dus aux AVC

Les mesures de prévention de la pneumonie par inhalation et des escarres sont mises en œuvre précocement.

De l’héparine sous-cutanée est administrée pour prévenir une thrombose veineuse profonde.

Les personnes sont étroitement surveillées afin de déterminer si l’œsophage, la vessie et les intestins fonctionnent.

Par ailleurs, d’autres troubles, tels qu’une insuffisance cardiaque, des troubles du rythme et des infections pulmonaires, doivent être traités. L’hypertension est souvent traitée une fois l’AVC stabilisé.

L’AVC provoque souvent des fluctuations de l’humeur, en particulier un état dépressif ; les membres de la famille ou les amis doivent en informer le médecin. La dépression peut être traitée avec des antidépresseurs et une psychothérapie.

Médicaments mentionnés dans cet article

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PLAVIX
XARELTO
OSMITROL, RESECTISOL
ELIQUIS
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