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Traitement médicamenteux du diabète sucré

Par

Erika F. Brutsaert

, MD, Albert Einstein College of Medicine

Dernière révision totale mai 2019| Dernière modification du contenu mai 2019
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Les faits en bref
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De nombreuses personnes atteintes de diabète nécessitent des médicaments pour réduire la glycémie, soulager les symptômes et prévenir les complications du diabète.

Il existe deux types de diabète sucré, le type 1 et le type 2.

Le traitement général du diabète de type 1 nécessite des changements du mode de vie, y compris une alimentation saine et une activité physique. Les personnes atteintes de diabète de type 1 ont besoin d’injections d’ insuline et d’une surveillance fréquente des taux de glucose par piqûre du doigt.

Le traitement général du diabète de type 2 nécessite également des changements du mode de vie, y compris une perte de poids, une alimentation saine et une activité physique. Quelques personnes atteintes de diabète de type 2 parviennent à contrôler leur glycémie uniquement avec l’alimentation et l’activité physique, mais la plupart ont besoin de médicaments pour diminuer la glycémie, comprenant parfois de l’ insuline. Les personnes qui prennent des médicaments pour le diabète de type 2 ont souvent besoin d’une surveillance du glucose par piqûre du doigt une à plusieurs fois par jour.

Les médecins doivent être attentifs lorsqu’ils traitent le diabète avec des médicaments parce que l’ insuline et de nombreux médicaments pris par voie orale peuvent faire diminuer les taux de glucose dans le sang de façon trop importante (hypoglycémie).

Traitement substitutif par l’insuline

Les personnes atteintes de diabète de type 1 ont presque toujours besoin d’un traitement par insuline et deviendront très malades en l’absence de traitement. De nombreuses personnes atteintes de diabète de type 2 ont aussi besoin d’ insuline. En général, l’ insuline est injectée sous la peau. Pour certaines personnes, de l’ insuline inhalée est également disponible, bien qu’elle ne soit pas couramment utilisée. Actuellement, l’ insuline ne peut pas être prise par voie orale, car elle est détruite dans l’estomac. De nouvelles formes d’ insuline, comme des formes qui peuvent être prises par voie orale, sont en cours d’essai.

L’ insuline est injectée sous la peau, dans la couche de graisse, en général dans le bras, la cuisse ou l’abdomen. Les petites seringues, avec des aiguilles très fines, rendent les injections presque indolores.

Un stylo à insuline, contenant une cartouche remplie d’ insuline, est une façon simple de transporter l’insuline, notamment pour ceux qui doivent réaliser plusieurs injections par jour en dehors du domicile.

Un autre dispositif est constitué d’une pompe à insuline qui libère continuellement l’hormone à partir du réservoir, à travers une petite aiguille introduite dans la peau. La fréquence d’administration de l’ insuline peut être ajustée en fonction du moment de la journée, si la personne fait de l’exercice, ou en fonction d’autres paramètres. Les personnes peuvent prendre des doses supplémentaires d’ insuline selon les besoins pour les repas ou pour corriger une glycémie élevée. La pompe imite de plus près la manière dont l’organisme produit normalement l’ insuline. La thérapie par pompe est envisagée chez certaines personnes qui nécessitent plus de trois injections par jour. Chez certaines personnes, la pompe permet un meilleur contrôle, alors que d’autres ne la jugent pas pratique ou développent des plaies au niveau de l’aiguille.

Un nouveau dispositif, un système de délivrance d’ insuline hybride en boucle fermée est à présent disponible. Avec ce système (parfois appelé un pancréas artificiel), un algorithme est utilisé pour calculer et délivrer automatiquement des doses d’ insuline par une pompe à insuline d’après les données d’un système de surveillance du glucose en continu. Cependant, cet appareil n’élimine pas complètement le besoin pour les personnes de surveiller leur glycémie et de s’administrer elles-mêmes un supplément d’ insuline avant les repas.

Formes d’insuline

L’ insuline est disponible sous quatre formes principales, chacune différant par le délai et la durée d’action :

  • L’insuline à action rapide inclut les insulines lispro, aspart et glulisine. Elles sont les plus rapides de toutes les insulines, avec une activité maximale en environ 1 heure et un effet de 3 à 5 heures. Les insulines à action rapide sont injectées en début de repas.

  • L’insuline à courte durée d’action, comme l’ insuline ordinaire, commence à agir légèrement plus lentement et dure plus longtemps que l’insuline à action rapide. L’ insuline ordinaire a une activité maximale en 2 à 4 heures et son effet dure 6 à 8 heures. Elle est injectée 30 minutes avant de prendre un repas.

  • L’insuline intermédiaire, telle que l’insuline NPH (neutral protamine Hagedorn) ou U-500, commence à agir en 0,5 à 2 heures. Elle atteint son activité maximale en 4 à 12 heures, et cet effet dure de 13 à 26 heures, en fonction de l’insuline à action intermédiaire qui est utilisée. Ce type d’ insuline peut être utilisé le matin, pour couvrir la première partie de la journée, soit le soir pour couvrir la nuit.

  • L’insuline à action prolongée, telle que l’ insuline glargine, détémir, glargine U-300 ou dégludec, a très peu d’effets au cours des premières heures, mais ses effets durent de 20 à 40 heures, selon les types utilisés.

L’ insuline à action rapide et l’insuline à courte durée d’action sont souvent utilisées par les personnes qui prennent plusieurs injections quotidiennes et nécessitent un supplément d’insuline pour les repas.

Certaines associations d’insuline sont disponibles sous forme déjà mélangée. En outre, des insulines concentrées sont disponibles pour les personnes qui ont besoin de doses élevées d’insuline.

L’ insuline inhalée est disponible pour une utilisation dans certaines situations pour les personnes qui sont incapables ou qui ne souhaitent pas prendre d’injections d’ insuline. L’ insuline inhalée est disponible sous forme d’inhalateur (similaire à un inhalateur pour l’asthme) et les personnes inhalent l’ insuline dans les poumons pour qu’elle soit absorbée. L’ insuline inhalée fonctionne de façon similaire à l’ insuline à courte action et doit être prise plusieurs fois par jour. Les personnes doivent aussi prendre des injections d’ insuline à longue action. Durant la prise d’ insuline inhalée, les médecins vérifient la fonction pulmonaire tous les 6 à 12 mois.

Les préparations d’ insuline restent stables pendant 1 mois à température ambiante. Ainsi, elles peuvent être transportées, apportées au travail ou emportées en voyage. L’ insuline ne doit pas, cependant, être exposée à des températures extrêmes et doit être réfrigérée si elle est stockée pendant des périodes supérieures à 1 mois.

Choix du type et de la dose d’insuline

Le choix du type d’ insuline est complexe. Les médecins tiennent compte des facteurs suivants au moment de choisir l’ insuline la mieux adaptée et la quantité d’insuline à utiliser :

  • la façon dont le corps réagit à l’ insuline qu’il fabrique

  • l’amplitude de l’augmentation de la glycémie après les repas

  • la possibilité d’utiliser d’autres médicaments hypoglycémiants à la place de l’insuline

  • la capacité et la possibilité des personnes à surveiller la glycémie et à ajuster la posologie de l’ insuline

  • la fréquence à laquelle les personnes acceptent de s’injecter de l’ insuline

  • la variété des activités quotidiennes des personnes

  • la probabilité qu’une personne présente des symptômes d’hypoglycémie (faible taux de glucose dans le sang)

Parfois, les médecins demandent aux personnes d’associer deux insulines, une insuline à action rapide et une insuline à action intermédiaire, dans une dose matinale. Une deuxième injection, d’une seule forme d’ insuline ou des deux, peut être réalisée le soir au dîner ou avant le coucher.

Certaines personnes prennent la même quantité d’ insuline tous les jours. D’autres personnes, en particulier les personnes atteintes de diabète de type 1, doivent ajuster la dose d’ insuline, en particulier les doses prises aux alentours des repas, en fonction de leur alimentation, de leur activité physique et des schémas de glycémie. De plus, la dose d’ insuline peut devoir être modifiée en cas de prise ou de perte de poids, de stress émotionnel ou de maladies, surtout d’infections.

Un régime ajustable consiste à injecter une insuline à action prolongée le matin ou le soir avec plusieurs injections supplémentaires d’ insuline à action rapide pendant la journée avec les repas. Des modifications des doses sont décidées en fonction des besoins en insuline. La mesure de la glycémie aux différents moments de la journée permet de déterminer ces modifications. Ce régime exige que les personnes connaissent bien le diabète afin d’être particulièrement attentives aux détails de leur traitement.

Hypoglycémie

La complication la plus fréquente du traitement par insuline est un faible taux de glucose sanguin (hypoglycémie). L’hypoglycémie se produit plus souvent lorsque les personnes tentent de contrôler strictement leur glycémie.

Les symptômes d’hypoglycémie légère ou modérée comprennent des maux de tête, des sueurs, des palpitations, des étourdissements, une vision trouble, une agitation et de la confusion. Les symptômes de l’hypoglycémie plus grave comprennent des convulsions et une perte de conscience. Chez les personnes âgées, l’hypoglycémie peut provoquer des symptômes ressemblant à un accident vasculaire cérébral.

Les personnes qui ont des hypoglycémies fréquentes peuvent ignorer qu’elles ont des épisodes hypoglycémiques parce qu’elles ne présentent plus de symptômes (inconscience de l’hypoglycémie).

Les médecins enseignent aux personnes comment reconnaître les symptômes d’hypoglycémie et comment traiter ces symptômes. Habituellement, une personne peut manger quelque chose de sucré comme des bonbons ou boire un jus pour élever rapidement sa glycémie. Les personnes peuvent également garder avec elles des comprimés de glucose à prendre en cas d’hypoglycémie. Étant donné que les personnes en état d’hypoglycémie peuvent être trop confuses pour reconnaître qu’elles sont hypoglycémiques, il est important que les autres membres de leur famille connaissent les signes d’hypoglycémie.

Anticorps anti-insuline

Dans de très rares cas, l’organisme produit des anticorps contre l’ insuline injectée parce que celle-ci ne correspond pas exactement à l’ insuline produite par l’organisme. Bien que cette réaction soit moins courante avec les nouvelles préparations d’ insuline, ces anticorps peuvent perturber l’activité de l’ insuline et nécessiter l’administration de doses très élevées.

Réaction allergique à l’insuline

Les injections d’ insuline peuvent irriter la peau et les tissus sous-cutanés. Une réaction allergique qui se produit rarement provoque une douleur et une brûlure, suivies par une rougeur, un prurit et un gonflement autour du site d’injection pendant plusieurs heures. Très rarement, une personne peut présenter une réaction anaphylactique après l’injection de l’insuline.

Réactions cutanées à l’insuline

Les injections d’ insuline peuvent provoquer des dépôts de graisse, ce qui forme des boules sous la peau ; ou la destruction du tissu adipeux, ce qui entraîne une indentation de la peau. Bien que cette réaction cutanée ne soit pas une réaction allergique, elle peut diminuer l’absorption de l’insuline injectée. Il est donc important d’alterner les sites d’injection, par exemple d’utiliser la cuisse un jour, le ventre un autre, puis un bras le jour suivant, afin d’éviter ces problèmes.

Hypoglycémiants oraux

Les hypoglycémiants oraux peuvent souvent faire baisser de façon adéquate la glycémie dans le diabète de type 2. Cependant, ils ne sont pas efficaces dans le diabète de type 1. Il en existe plusieurs types, mais les médicaments hypoglycémiants oraux agissent principalement de 4 manières différentes :

  • Les sécrétagogues de l’ insuline, qui stimulent la production de plus d’ insuline par le pancréas

  • Les sensibilisants à l’ insuline, qui ne modifient pas la sécrétion d’ insuline mais augmentent plutôt la réponse de l’organisme à celle-ci

  • Certains médicaments retardent l’absorption du glucose par l’intestin

  • Certains médicaments augmentent l’excrétion de glucose dans l’urine

Les sécrétagogues de l’insuline incluent les sulfonylurées (par exemple, glyburide) et les méglitinides (par exemple, répaglinide).

Les sensibilisants à l’insuline comprennent les biguanides (par exemple, metformine) et les thiazolidinédiones (par exemple, pioglitazone).

Les médicaments qui retardent l’absorption du glucose par l’intestin incluent les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase (par exemple, acarbose et miglitol).

Les médicaments qui augmentent la sécrétion du glucose dans l’urine incluent les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) (par exemple, canagliflozine, dapagliflozine et empagliflozine).

Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) (par exemple, sitagliptine, saxagliptine, linagliptine et alogliptine) stimulent le pancréas pour qu’il produise davantage d’insuline et retardent l’absorption du glucose par l’intestin. Ces médicaments agissent en augmentant le glucagon-like peptide 1 (GLP-1).

Les hypoglycémiants oraux sont souvent prescrits aux diabétiques de type 2 si le régime et l’activité physique ne permettent pas d’abaisser la glycémie de manière satisfaisante. Les médicaments ne sont parfois pris qu’une fois par jour, le matin, mais certaines personnes nécessitent 2 ou 3 prises par jour. Plusieurs types de médicaments oraux et/ou un médicament oral associé à de l’insuline ou à un médicament glucagon-like peptide 1 (GLP-1) injectable peuvent être utilisés si la prise d’un seul médicament n’est pas adaptée.

Tableau
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Quelques hypoglycémiants oraux

Médicament

Quelques effets secondaires

Biguanides

Tous les biguanides peuvent causer

  • Diarrhée

  • Augmentation de l’acidité des liquides biologiques (rare)

  • Insuffisance hépatique (rare)

Metformine

Metformine à libération prolongée

Sulfamides hypoglycémiants

Toutes les sulfonylurées peuvent causer

  • Prise de poids

  • Faible taux de glucose dans le sang

Augmentation possible du risque de décès dû aux complications cardiovasculaires

Acétohexamide

Diarrhée

Nausées

Rétention hydrique (œdème)

Chlorpropamide

Taux bas de sodium dans le sang (hyponatrémie)

Glimépiride

Étourdissement

Céphalées

Glipizide

Diarrhée

Nausées

Numération sanguine basse (anémie)

Glipizide, libération prolongée

Diarrhée

Nausées

Glyburide

Indigestion

Glyburide micronisé

Indigestion

Tolazamide

Nausées

Vomissements

Tolbutamide

Céphalées

Numération sanguine basse

Méglitinides

Toutes les méglitinides peuvent provoquer

  • Faible taux de glucose dans le sang

Natéglinide

Prise de poids mineure

Répaglinide

Thiazolidinédiones

Toutes les thiazolidinediones peuvent provoquer

  • Prise de poids

  • Rétention hydrique (œdème)

  • Augmentation du risque de fractures

Pioglitazone

Augmentation possible du risque de cancer de la vessie

Rosiglitazone

Augmentation possible des infarctus du myocarde

Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase

Tous les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase peuvent provoquer

  • Diarrhée

  • Douleur abdominale

  • Ballonnements

  • Gaz

Acarbose

Miglitol

Inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4

Tous les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 peuvent provoquer

  • Céphalées

  • Infection des voies respiratoires supérieures

  • Augmentation du risque d’inflammation du pancréas (pancréatite)

Alogliptine

Douleur articulaire

Linagliptine

Diarrhée

Saxagliptine

Douleur articulaire

Sitagliptine

Diarrhée

Douleur articulaire

Inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2)

Tous les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) peuvent

Les inhibiteurs du SGLT2 peuvent éventuellement

  • Augmenter le risque de fractures

  • Augmenter le risque d’acidocétose diabétique

  • Augmenter les taux de cholestérol

  • Augmenter le risque d’infection potentiellement mortelle autour de l’appareil génital (gangrène de Fournier)

Canagliflozine

Risque accru d’amputations (rare)

Dapagliflozine

Empagliflozine

Ertugliflozine

Hypoglycémiants injectables

L’insuline est le médicament hypoglycémiant injectable le plus fréquemment utilisé. Son utilisation est discutée ci-dessus.

Il existe deux autres types de médicaments hypoglycémiants injectables :

  • Analogues du glucagon-like peptide 1 (GLP-1)

  • Analogues de l’amyline

Les médicaments hypoglycémiants injectables sont administrés avec d’autres médicaments hypoglycémiants.

Les analogues du glucagon-like peptide (médicaments GLP-1) fonctionnent principalement en augmentant la sécrétion d’ insuline par le pancréas. Ces médicaments ralentissent également la sortie des aliments de l’estomac (ce qui ralentit l’augmentation de la glycémie), réduisent l’appétit et encouragent la perte de poids. Les médicaments GLP-1 sont administrés par injection. Les effets secondaires les plus fréquents sont des nausées et des vomissements. Ces médicaments peuvent augmenter le risque de pancréatite (une inflammation douloureuse du pancréas), bien que les preuves soient incertaines. Ils ne doivent pas être utilisés chez les personnes ayant des antécédents personnels ou familiaux de cancer médullaire de la thyroïde, parce que des études menées chez les animaux ont montré un risque accru de certains types de tumeurs de la thyroïde. Jusqu’à présent, il n’a pas été démontré que ces types de cancers étaient augmentés chez les humains.

Les analogues de l’amyline reproduisent l’action de l’amyline, une hormone pancréatique qui aide à réguler les taux de glucose sanguin après les repas. La pramlintide est actuellement le seul médicament analogue de l’amyline disponible. Elle supprime la sécrétion de l’hormone glucagon. Étant donné que le glucagon augmente le glucose sanguin, le pramlintide aide à diminuer celui-ci. Il ralentit aussi la sortie des aliments de l’estomac et aide les personnes à ressentir une sensation de satiété. Il est administré par injection et est utilisé en association avec de l’ insuline au moment du repas chez les personnes atteintes de diabète de type 1 ou 2.

Tableau
icon

Médicaments hypoglycémiants injectables*

Médicament

Quelques effets secondaires

Analogues du glucagon-like peptide

Tous les médicaments analogues du glucagon-like peptide peuvent provoquer

  • Nausées

  • Vomissements

  • Diarrhée

Ils peuvent également augmenter le risque d’inflammation du pancréas (pancréatite) et certains types de cancer de la thyroïde

Albiglutide

Dulaglutide

Exénatide

Lésions rénales (rares)

Exénatide à libération prolongée

Nodule au site d’injection

Liraglutide

Lixisénatide

Sémaglutide

Peut aggraver les lésions oculaires dues au diabète (rétinopathie diabétique)

Analogue de l’amyline

Pramlintide

Nausées

Faible taux de glucose dans le sang

* L’insuline est le médicament hypoglycémiant injectable le plus fréquemment utilisé.

Autres médicaments administrés aux personnes diabétiques

Comme les personnes atteintes de diabète sucré présentent un risque de complications, telles que les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux, il est important qu’elles prennent des médicaments pour éviter ou traiter ces complications. Sauf s’il existe une raison pour laquelle les personnes ne peuvent pas prendre l’un de ces médicaments (par exemple, une allergie au médicament), on peut leur administrer ce qui suit :

  • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) : pour les personnes atteintes de diabète et d’hypertension artérielle ou d’insuffisance rénale chronique

  • Aspirine : pour les personnes atteintes de diabète et ayant des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire

  • Statines : pour la plupart des personnes diabétiques

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