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Schizophrénie

Par

Carol Tamminga

, MD, UT Southwestern Medical Dallas

Dernière révision totale déc. 2018| Dernière modification du contenu déc. 2018
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Les faits en bref
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La schizophrénie est un trouble mental caractérisé par la perte de contact avec la réalité (psychose), des hallucinations (en général, le fait d’entendre des voix), de fausses croyances auxquelles on se tient fermement (délires), des troubles de la pensée et du comportement, des expressions émotionnelles diminuées, une diminution de la motivation, un déclin de la fonction mentale (cognition), et un fonctionnement anormal dans la vie quotidienne, qu’il s’agisse du travail, des relations sociales ou des soins personnels.

  • La schizophrénie est probablement causée par des facteurs héréditaires et environnementaux.

  • La personne peut présenter de multiples symptômes, allant d’un comportement bizarre ainsi que d’un discours décousu et désorganisé à une perte d’émotions et un discours absent ou presque, en passant par une incapacité à se concentrer et à se remémorer les choses.

  • Le médecin diagnostique la schizophrénie en se fondant sur les symptômes, après avoir réalisé des tests visant à exclure d’autres causes possibles.

  • Le traitement consiste en des médicaments antipsychotiques, des programmes de formation et des activités de soutien en milieu non hospitalier, une psychothérapie, ainsi qu’une formation des proches. Une détection et un traitement précoces sont préférables pour améliorer le fonctionnement à long terme.

  • La qualité de la réponse de la personne dépend largement de l’observance du traitement prescrit.

  • Le traitement consiste en des médicaments antipsychotiques, des programmes de formation et des activités de soutien en milieu non hospitalier, une psychothérapie, ainsi qu’une formation des proches.

  • Une détection et un traitement précoces améliorent le fonctionnement à long terme.

La schizophrénie représente un problème de santé majeur à travers le monde. Ce trouble atteint en général les jeunes au moment même où ils commencent à devenir autonomes et il peut provoquer une invalidité et une gêne sociale pour toute la vie. En termes de coûts personnels et économiques, la schizophrénie a été décrite comme une des pires maladies qui accablent l’humanité.

La schizophrénie touche environ 1 % de la population, aussi bien les hommes que les femmes. Aux États-Unis, elle est responsable d’environ 1 journée d’invalidité sur 5 dans les décomptes des organismes de Sécurité sociale et représente 2,5 % du total des dépenses médicales. La schizophrénie est plus fréquente que la maladie d’Alzheimer et que la sclérose en plaques.

Il est souvent difficile de déterminer à quel moment elle commence, car la méconnaissance des symptômes peut retarder la prise en charge médicale de plusieurs années. Les premiers symptômes apparaissent en moyenne entre 20 et 25 ans chez les hommes et un peu plus tard chez les femmes. L’apparition pendant l’enfance est rare, en revanche la schizophrénie peut commencer pendant l’adolescence ou chez les personnes âgées.

La détérioration de la vie sociale peut conduire à un trouble lié à l’usage de substances, à la pauvreté et à la perte du logement. Les schizophrènes non traités peuvent perdre le contact avec leur famille et avec leurs amis et parfois vivre sans domicile fixe dans les grandes villes. La maladie peut durer toute la vie, avec dans la plupart des cas un mauvais fonctionnement psychosocial.

Le saviez-vous ?

  • La schizophrénie est plus fréquente que la maladie d’Alzheimer et que la sclérose en plaques.

  • Différents troubles, tels que les maladies thyroïdiennes, les tumeurs cérébrales, les troubles convulsifs ainsi que d’autres troubles psychiatriques, peuvent induire des symptômes similaires à ceux de la schizophrénie.

Causes

La cause précise de la schizophrénie est inconnue, mais des études en cours suggèrent une association de facteurs héréditaires et environnementaux. Cependant, il s’agit d’un problème fondamentalement biologique (impliquant des changements dans le cerveau), bien que certains facteurs externes, comme des stress importants dans la vie de la personne ou l’abus de certaines substances, puissent faire office de déclencheurs

Les facteurs susceptibles de rendre des personnes sensibles à la schizophrénie sont les suivants :

  • Une prédisposition génétique

  • Des problèmes survenus avant, pendant ou après la naissance, tels qu’une grippe chez la mère au cours du deuxième trimestre de la grossesse, un manque d’oxygène au moment de la naissance, un faible poids de naissance ou une incompatibilité entre les groupes sanguins de la mère et de l’enfant

  • Des infections du cerveau

  • Consommation de cannabis au début de l’adolescence

Les personnes dont un parent ou un membre de leur fratrie souffre de schizophrénie présentent un risque d’environ 10 % de développer la maladie, contre 1 % dans la population générale. Chez les vrais jumeaux, quand l’un des deux est atteint, l’autre présente un risque d’environ 50 % de développer une schizophrénie. Ces statistiques suggèrent que l’hérédité joue un rôle.

Symptômes

La schizophrénie peut apparaître soudainement, en quelques jours ou quelques semaines, ou lentement et progressivement, sur plusieurs années. Si la gravité et la variété des symptômes peuvent être différentes d’un schizophrène à l’autre, ils sont en général suffisamment graves pour perturber la capacité de travail, la vie relationnelle et la façon de s’occuper de soi.

Les symptômes peuvent toutefois être légers dans un premier temps (prodrome). Les personnes peuvent simplement sembler repliées sur elles-mêmes, désorganisées ou méfiantes. Les médecins peuvent reconnaître ces symptômes comme étant le début de la schizophrénie, cependant, parfois, ils ne les reconnaissent qu’avec le recul.

La schizophrénie se caractérise par des symptômes psychotiques, qui comprennent des idées délirantes, des hallucinations, une désorganisation de la pensée et du discours et un comportement bizarre et inapproprié. Les symptômes psychotiques impliquent une perte de contact avec la réalité.

Chez certaines personnes atteintes de schizophrénie, la fonction mentale (cognitive) décline, parfois dès le début de la maladie. Ce déficit cognitif entraîne des problèmes d’attention, et rend difficile la réflexion dans l’abstrait et la résolution de problèmes. La gravité du déficit cognitif détermine largement l’invalidité globale des schizophrènes. Les personnes atteintes de schizophrénie sont souvent sans emploi et ont peu ou pas de contact avec les membres de leur famille ou avec d’autres personnes.

Les symptômes peuvent être déclenchés ou aggravés par des événements stressants, tels que la perte d’un emploi ou la fin d’une relation amoureuse. De même, la consommation de drogues, y compris de marijuana, peut déclencher ou aggraver les symptômes.

On classe l’ensemble des symptômes de la schizophrénie en quatre principales catégories :

  • Symptômes positifs

  • Symptômes négatifs

  • Désorganisation

  • Trouble cognitif

Les personnes peuvent présenter des symptômes appartenant à une ou toutes les catégories.

Symptômes positifs

Les symptômes positifs consistent en une distorsion des fonctions normales. À savoir :

  • Les délires consistent en des convictions erronées impliquant généralement une fausse interprétation des perceptions ou des expériences. En outre, les personnes entretiennent ces convictions malgré des preuves évidentes qu’elles sont fausses. Il existe de nombreux types de délires. Les schizophrènes peuvent, par exemple, présenter des délires de persécution, pensant être tourmentés, suivis, piégés ou espionnés. Ils peuvent présenter des délires de référence, croyant que des passages d’ouvrages, de journaux ou des textes de chansons s’adressent ouvertement à eux. Ils peuvent présenter des délires de retraits ou d’introductions de pensées, croyant que les autres peuvent savoir ce qu’elles pensent, que leurs pensées sont transmises à autrui ou que leurs pensées et impulsions leur sont imposées par des forces extérieures. Les délires de la schizophrénie peuvent être étranges ou ne pas l’être. Les délires étranges sont clairement invraisemblables et ne proviennent pas d’expériences de la vie ordinaire. Par exemple, une personne peut croire que quelqu’un lui a enlevé ses organes internes sans laisser de cicatrice. Les délires qui ne sont pas étranges impliquent des situations qui pourraient se produire dans la vie réelle, comme être suivi ou avoir un époux (ou une épouse) ou un partenaire infidèle.

  • Les hallucinations consistent à entendre, voir, goûter, ou sentir physiquement des choses que personne d’autre ne perçoit. Les hallucinations qui sont entendues (hallucinations auditives) sont de loin les plus fréquentes. Une personne peut entendre des voix dans sa tête, commentant son comportement, parlant entre elles ou formulant des commentaires critiques ou abusifs.

Symptômes négatifs

Les symptômes négatifs consistent en une diminution ou une perte des fonctions normales. À savoir :

  • Une capacité réduite à exprimer ses émotions (affect émoussé) qui implique que la personne montre peu ou pas d’émotion. Le visage peut sembler immobile. La personne a peu ou pas de contact visuel avec les autres. La personne n’utilise pas ses mains ou sa tête pour ajouter un côté émotionnel lorsqu’elle parle. Des événements qui normalement les pousseraient à rire ou à pleurer n’entraînent aucune réponse.

  • La pauvreté du vocabulaire renvoie à une diminution de la quantité de paroles. Les réponses aux questions peuvent être laconiques, parfois un mot ou deux, donnant l’impression d’un vide intérieur.

  • L’anhédonie renvoie à une moindre capacité à éprouver du plaisir. La personne peut porter un moindre intérêt à ses activités précédentes et consacrer plus de temps à d’autres, inutiles.

  • L’asocialité consiste en un manque d’intérêt pour les relations avec les autres.

Ces symptômes négatifs sont souvent associés à une perte générale de motivation et des objectifs.

Désorganisation

La désorganisation implique un trouble de la pensée et un comportement bizarre :

  • Le trouble de la pensée consiste en une désorganisation de la pensée, qui devient évidente lorsque le discours est décousu ou passe d’un sujet à l’autre. Le discours peut n’être que légèrement désorganisé ou totalement incohérent et incompréhensible.

  • Un comportement bizarre peut prendre la forme d’un infantilisme, d’une agitation ou d’une apparence, d’une hygiène ou d’une conduite inappropriées. La catatonie est une forme extrême de comportement bizarre, où la personne conserve une posture rigide et résiste au déplacement forcé ou, au contraire, se déplace au hasard.

Trouble cognitif

Le trouble cognitif consiste en une difficulté de concentration, de mémorisation, d’organisation, de prévision et de résolution des problèmes. Certaines personnes sont incapables de se concentrer suffisamment pour lire, suivre le fil d’un récit, d’un film ou d’une émission de télévision ou pour suivre des indications. D’autres ne parviennent pas à ignorer les distractions ou à rester concentrées sur une tâche. Tout travail qui implique une attention pour les détails, un investissement dans des procédures compliquées, une capacité de décision et une compréhension des interactions sociales peut donc devenir impossible.

Suicide

Environ 5 à 6 % des schizophrènes se suicident, environ 20 % tentent de le faire, et plus encore ont des pensées suicidaires significatives. Le suicide est la principale cause de décès prématuré chez les schizophrènes, et en grande partie pour cette raison, l’espérance de vie moyenne des schizophrènes est réduite de 10 ans.

Le risque de suicide est accru chez les jeunes hommes atteints de schizophrénie, en particulier s’ils souffrent aussi d’un trouble lié à l’usage de substances. Le risque est également accru chez les personnes présentant des symptômes de dépression ou un sentiment d’inutilité, qui sont sans emploi, ou qui viennent de connaître un épisode psychotique ou de sortir de l’hôpital.

Le risque de suicide est particulièrement élevé chez les personnes qui ont développé une schizophrénie à un âge avancé et qui fonctionnaient bien avant l’apparition de la maladie. Ces personnes sont toujours capables de ressentir de la peine et de l’angoisse. Pour cette raison, elles sont parfois plus susceptibles d’agir par désespoir, car elles reconnaissent les effets de leur trouble. Ces personnes sont aussi celles qui ont le meilleur pronostic de rétablissement.

Le saviez-vous ?

  • Environ 5 à 6 % des schizophrènes se suicident.

Violence

Contrairement aux idées reçues, le risque de comportement violent des schizophrènes n’est que légèrement accru. Les menaces de violence et les débordements agressifs mineurs sont beaucoup plus fréquents que les comportements vraiment dangereux. Un nombre très restreint de personnes atteintes de dépression sévère, isolées et paranoïdes attaquent ou tuent une personne qu’elles perçoivent comme l’unique source de leurs difficultés (par exemple, une figure d’autorité, une célébrité, leur conjoint).

Les personnes les plus susceptibles de se livrer à des actes violents comprennent :

  • celles qui abusent de drogues ou d’alcool,

  • celles qui ont des délires de persécution,

  • celles dont les hallucinations leur ordonnent de commettre des actes violents,

  • et celles qui ne prennent pas les médicaments qui leur ont été prescrits.

Cependant, même en tenant compte des facteurs de risque, les médecins trouvent difficile de prédire de façon fiable si un schizophrène donné commettra un acte violent.

Diagnostic

  • Examen clinique, sur la base de critères spécifiques

  • Tests en laboratoire et examens d’imagerie pour écarter d’autres troubles

Il n’existe pas de test permettant de poser un diagnostic de schizophrénie. Le médecin pose son diagnostic sur la base d’une évaluation complète des antécédents et des symptômes de la personne.

La schizophrénie est diagnostiquée quand les deux critères suivants sont présents :

  • Au moins deux symptômes caractéristiques (délires, hallucinations, discours désorganisé, comportement désorganisé, symptômes négatifs) persistant depuis au moins 6 mois.

  • Ces symptômes sont à l’origine d’une importante détérioration du fonctionnement au travail, à l’école ou dans la vie sociale.

Les renseignements fournis par la famille, les amis ou les enseignants sont souvent importants pour établir le moment de l’apparition du trouble.

Des examens de laboratoire sont souvent réalisés afin d’exclure un trouble lié à l’usage de substances ou une affection médicale, neurologique ou hormonale sous-jacente susceptible de prendre les caractéristiques d’une psychose. Les tumeurs cérébrales, l’épilepsie du lobe temporal, les maladies thyroïdiennes et auto-immunes, la maladie de Huntington, les maladies hépatiques ou les effets secondaires de certains médicaments, et les carences en vitamines constituent des exemples de ces affections. Un test de dépistage des troubles liés à l’usage de substances est parfois réalisé.

Des examens d’imagerie du cerveau, comme une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM), peuvent être réalisés pour écarter la présence d’une tumeur du cerveau. Même si les schizophrènes présentent des anomalies cérébrales visibles sur une TDM ou une IRM, elles ne sont pas suffisamment spécifiques pour permettre de diagnostiquer la schizophrénie.

En outre, les médecins essaient d’exclure un certain nombre d’autres troubles mentaux qui partagent des caractéristiques avec la schizophrénie, comme le trouble psychotique bref, le trouble schizophréniforme, le trouble schizo-affectif, et le trouble de la personnalité schizotypique.

Pronostic

Plus le traitement commence tôt, meilleurs sont les résultats.

Le pronostic d’un schizophrène dépend largement du respect de son traitement médicamenteux. Sans traitement médicamenteux, 70 à 80 % des personnes présentent un nouvel épisode durant l’année qui suit le diagnostic. La continuité de la prise des médicaments peut abaisser ce pourcentage à environ 30 % et peut réduire significativement la gravité des symptômes chez la plupart des personnes. Après une hospitalisation, une personne qui ne prend pas les médicaments qui lui ont été prescrits a de grandes chances d’être réhospitalisée au cours de l’année. La prise des médicaments conformément aux instructions réduit de façon spectaculaire la probabilité d’une nouvelle hospitalisation.

Malgré les bénéfices prouvés du traitement médicamenteux, la moitié des schizophrènes ne prennent pas les médicaments qui leur ont été prescrits. Certains ne reconnaissent pas leur maladie et sont réticents à la prise de médicaments. D’autres arrêtent de les prendre en raison d’effets secondaires désagréables. Les troubles de la mémoire, la désorganisation ou simplement le manque d’argent empêchent d’autres encore de prendre leurs médicaments.

L’observance a de grandes chances de s’améliorer si l’on élimine certains obstacles. Si les effets secondaires des médicaments représentent un problème majeur, il peut être utile de changer de médicament. Un lien de confiance régulier avec un médecin ou un autre thérapeute peut amener certains schizophrènes à accepter plus facilement leur maladie et à reconnaître la nécessité de suivre le traitement prescrit.

À long terme, le pronostic est variable, mais il est généralement comme suit :

  • Un tiers des personnes parviennent à une amélioration durable et significative.

  • Un tiers obtient une certaine amélioration accompagnée de rechutes intermittentes et d’incapacités résiduelles.

  • Un tiers va présenter une incapacité grave et permanente.

Seuls environ 15 % de toutes les personnes atteintes de schizophrénie sont capables de fonctionner aussi bien qu’avant l’apparition de la schizophrénie.

Les facteurs associés à un meilleur pronostic sont les suivants :

  • Apparition soudaine des symptômes

  • Âge avancé à l’apparition des symptômes

  • Bon niveau de compétences et de réalisations avant la maladie

  • Seulement un léger déficit cognitif

  • Présence seulement de quelques symptômes négatifs (par exemple, capacité réduite à exprimer ses émotions)

  • Délai plus court entre le premier épisode psychotique et le traitement

Les facteurs associés à un pronostic défavorable sont les suivants :

  • Âge plus précoce à l’apparition des symptômes

  • Difficultés à fonctionner dans les situations sociales et au travail avant l’apparition des symptômes

  • Antécédents familiaux de schizophrénie

  • Présence de nombreux symptômes négatifs

  • Délai plus long entre le premier épisode psychotique et le traitement

Les hommes ont un pronostic moins favorable que les femmes. Les femmes répondent mieux au traitement par les antipsychotiques.

Traitement

  • Médicaments antipsychotiques

  • Services d’assistance (y compris rééducation et activités de soutien en milieu non hospitalier)

  • Psychothérapie

Généralement, le traitement de la schizophrénie vise à :

  • Réduire la sévérité des symptômes psychotiques

  • Prévenir la récurrence des épisodes symptomatiques ainsi que la détérioration associée du fonctionnement

  • Apporter de l’aide et permettre ainsi aux personnes de fonctionner au plus haut niveau possible

Plus le traitement commence tôt, meilleurs seront les résultats.

Les médicaments antipsychotiques, la rééducation et les activités de soutien en milieu non hospitalier ainsi que la psychothérapie constituent les principaux éléments du traitement. Offrir une formation sur les symptômes et le traitement de la schizophrénie aux membres de la famille (programme familial de psychoéducation) contribue à leur fournir un soutien et aide les professionnels de la santé à maintenir le contact avec la personne atteinte de schizophrénie.

Médicaments antipsychotiques

Les antipsychotiques peuvent se montrer efficaces pour réduire ou faire disparaître les symptômes, tels que les délires, les hallucinations et la désorganisation de la pensée. Une fois les symptômes immédiats éliminés, la poursuite de l’administration des médicaments antipsychotiques diminue nettement la probabilité de futurs épisodes. Cependant, les médicaments antipsychotiques induisent des effets secondaires importants qui comprennent une somnolence, une rigidité musculaire, des tremblements, des mouvements involontaires (dyskinésie tardive), une prise de poids et une agitation motrice. Les nouveaux antipsychotiques (seconde génération), qui sont prescrits le plus souvent, sont moins susceptibles de provoquer une raideur musculaire, des tremblements et une dyskinésie tardive que les antipsychotiques conventionnels (première génération).

Programmes de rééducation et activités de soutien en milieu non hospitalier

Les programmes de rééducation et de soutien, tels que la formation au travail par une aide spécialisée, visent à l’apprentissage des fonctions nécessaires à la vie dans la société, plutôt que dans une institution. De telles capacités permettront au schizophrène de travailler, de faire des achats, de prendre soin de lui, de gérer son foyer et de côtoyer les autres.

Les services d’assistance en milieu non hospitalier fournissent des services qui permettent aux schizophrènes de vivre de manière aussi autonome que possible. Ces services comprennent un appartement supervisé ou un foyer de groupe où se trouve un membre du personnel qui veille à ce que le schizophrène prenne ses médicaments comme prescrit ou l’aide à gérer ses finances. Ou un membre du personnel peut rendre visite au domicile de la personne régulièrement.

Une hospitalisation peut être requise en cas de sévères rechutes et une hospitalisation involontaire peut être nécessaire si la personne présente un danger pour elle-même ou pour les autres. L’objectif général consiste toutefois à permettre à la personne de vivre au sein de la société.

Certains schizophrènes sont incapables de vivre de manière indépendante, soit en raison de symptômes sévères persistants soit parce que le traitement pharmacologique n’est pas efficace. Ils ont généralement besoin d’une prise en charge à plein temps dans un établissement de soutien sûr.

Les groupes de soutien et de défense des patients, tels que la National Alliance on Mental Illness (Alliance nationale américaine contre les maladies mentales), sont souvent utiles pour les familles.

Psychothérapie

En général, la psychothérapie n’atténue pas les symptômes de la schizophrénie. Cependant, la psychothérapie peut être utile en instaurant une relation de collaboration entre la personne atteinte de schizophrénie, sa famille et le médecin. La personne peut ainsi apprendre à comprendre et à prendre en charge son trouble, à prendre correctement les médicaments antipsychotiques qui lui sont prescrits et à gérer les stress susceptibles d’aggraver la maladie. Une relation médecin-patient de qualité représente souvent un élément clé de l’efficacité du traitement.

Si la personne atteinte de schizophrénie vit avec sa famille, la personne ainsi que sa famille peuvent bénéficier d’un programme de psychoéducation. Cette formation fournit à la personne et aux membres de sa famille des informations sur le trouble et sur les moyens de le gérer, par exemple en leur enseignant des méthodes de gestion des difficultés. Cette formation peut aider à prévenir les rechutes.

Informations supplémentaires

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