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Trouble de la personnalité borderline (TPB)

Par

Andrew Skodol

, MD, University of Arizona College of Medicine

Dernière révision totale janv. 2020| Dernière modification du contenu janv. 2020
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Les faits en bref
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Le trouble de la personnalité borderline est caractérisé par un schéma omniprésent d’instabilité dans les relations, l’image de soi, les humeurs, le comportement et l’hypersensibilité à la possibilité du rejet et de l’abandon.

  • Les personnes atteintes du trouble de la personnalité borderline ont peur du rejet et de l’abandon, en partie parce qu’elles ne veulent pas être seules.

  • Le diagnostic du trouble de la personnalité borderline repose sur les symptômes caractéristiques qui comprennent les changements fréquents dans les relations interpersonnelles, l’image de soi, les humeurs, et des comportements autodestructeurs et impulsifs.

  • La psychothérapie peut réduire les comportements suicidaires, atténuer la dépression et aider les personnes atteintes de ce trouble à mieux fonctionner, mais des médicaments sont parfois nécessaires pour soulager les symptômes.

Les troubles de la personnalité sont caractérisés par des schémas omniprésents et persistants de pensées, de perception, de réaction et de relations qui entraînent une souffrance importante pour la personne et/ou nuisent considérablement à sa capacité à fonctionner.

Les personnes atteintes de trouble de la personnalité borderline ne supportent pas d’être seules et peuvent recourir à des actes d’autodestruction pour gérer la solitude ou éviter d’être seules. Elles peuvent faire des efforts frénétiques pour éviter l’abandon, y compris créer des situations de crises. Par exemple, elles peuvent tenter de se suicider afin de communiquer leur détresse et de faire en sorte qu’on vienne les secourir et prendre soin d’elles.

Les estimations de l’incidence du trouble de la personnalité borderline varient. Il touche probablement entre 2 % et près de 6 % de la population générale aux États-Unis. Il est diagnostiqué plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Avec le temps, les symptômes tendent à s’atténuer chez la plupart des personnes.

Souvent, d’autres troubles sont également présents. À savoir :

Causes

Des facteurs génétiques et environnementaux pourraient contribuer au développement du trouble de la personnalité borderline.

Certaines personnes peuvent avoir une tendance génétique à mal réagir aux stress de la vie, ce qui les rend plus susceptibles de développer un trouble de la personnalité borderline ainsi que d’autres troubles mentaux. En outre, le trouble de la personnalité borderline a tendance à toucher les membres d’une même famille, laissant supposer que cette tendance pourrait être en partie héréditaire. Les parents au premier degré des personnes atteintes de ce trouble sont cinq fois plus susceptibles de le développer que la population générale.

Le stress au cours de la petite enfance pourrait contribuer au développement du trouble de la personnalité borderline. De nombreuses personnes atteintes du trouble de la personnalité borderline ont été victimes de violences physiques ou sexuelles, ont été séparées des personnes qui s’occupaient d’elles et/ou ont perdu un parent lorsqu’elles étaient enfants. L’insécurité de l’attachement aux personnes qui s’occupent d’elles contribue aux symptômes du trouble de la personnalité borderline.

Symptômes

Les personnes atteintes du trouble de la personnalité borderline semblent souvent plus stables que ce qu’elles ressentent en elles-mêmes.

Peur de l’abandon

Les personnes atteintes du trouble de la personnalité borderline ont peur de l’abandon, en partie parce qu’elles ne veulent pas être seules. Parfois, elles ont l’impression de ne pas exister du tout, souvent quand personne ne s’intéresse à elles. Elles ressentent souvent un vide intérieur.

Souvent, lorsque les personnes atteintes de ce trouble sentent qu’elles sont sur le point d’être abandonnées, la peur et la colère les envahissent. Par exemple, elles peuvent se mettre à paniquer ou devenir furieuses lorsque quelqu’un d’important à leurs yeux a quelques minutes de retard ou annule un rendez-vous. Elles supposent que ces incidents résultent de ce que la personne ressent vis-à-vis d’elles plutôt que des circonstances sans rapport. Elles peuvent croire qu’un rendez-vous annulé signifie que l’autre les rejette et qu’elles ne valent pas la peine. L’intensité de leur réaction reflète leur sensibilité au rejet.

Les personnes atteintes du trouble de la personnalité borderline peuvent avoir de l’empathie et de l’affection pour une autre personne, mais seulement si elles sentent que cette autre personne sera là pour elles chaque fois qu’elles en auront besoin. Bien qu’elles désirent avoir des relations intimes et avoir de l’affection pour les autres, il leur est difficile de maintenir des relations stables. Elles ont tendance à avoir des attentes déraisonnables quant au comportement des personnes dont elles se sentent proches, et leurs sentiments à l’égard d’une relation peuvent fluctuer rapidement et intensément.

Colère

Les personnes atteintes de trouble de la personnalité borderline ont des difficultés à contrôler leur colère, elles s’irritent souvent de façon injustifiée et excessive. Elles peuvent exprimer leur colère par des sarcasmes cinglants, de l’amertume ou des diatribes virulentes. Leur colère est souvent dirigée contre leurs amis proches, leurs partenaires, les membres de leur famille et, parfois, les médecins parce qu’elles se sentent négligées ou abandonnées.

Après l’accès de colère, elles se sentent souvent honteuses et coupables, ce qui renforce leur sentiment d’infériorité.

Inconstance

Les personnes atteintes du trouble de la personnalité borderline changent souvent leur opinion des autres de façon abrupte et spectaculaire. Par exemple, elles peuvent idéaliser quelqu’un au début de la relation, passer beaucoup de temps avec la personne et tout partager. Subitement, elles peuvent avoir l’impression que la personne ne se soucie pas assez d’elles et se sentir désabusées. Elles peuvent alors dénigrer la personne ou se mettre en colère contre elle.

Elles peuvent être en manque d’affection puis furieuses d’avoir été maltraitées d’un instant à l’autre. Leurs attitudes fluctuent en fonction de leur perception de la disponibilité et du soutien des autres. Lorsqu’elles se sentent soutenues, elles peuvent être vulnérables et rechercher l’affection, et lorsqu’elles se sentent menacées ou déçues, elles peuvent se mettre en colère et dénigrer les autres.

Les personnes atteintes du trouble de la personnalité borderline peuvent aussi changer brusquement et de façon spectaculaire l’image qu’elles ont d’elles-mêmes, changeant soudainement leurs objectifs, leurs valeurs, leurs opinions, leur carrière ou leurs amis.

Les changements d’humeur ne durent généralement que quelques heures et rarement plus de quelques jours. Les changements d’humeur peuvent survenir parce que les personnes atteintes de ce trouble sont hypersensibles aux signes de rejet ou aux critiques dans leurs relations.

Comportement impulsif et autodestruction

La plupart des personnes atteintes du trouble de la personnalité borderline agissent de façon impulsive et souvent destructrice pour elles-mêmes. Elles peuvent s’adonner au jeu, à des pratiques sexuelles à risque, faire des crises d’hyperphagie, conduire dangereusement, présenter des problèmes liés à l’usage de substances, ou dépenser trop.

Les comportements suicidaires, y compris les tentatives et les menaces de suicide et l’automutilation (par exemple, en se coupant ou en se brûlant), sont très courants. Bien que bon nombre de ces actes d’autodestruction n’aient pas pour objectif de mettre fin à la vie, le risque de suicide chez ces personnes est 40 fois supérieur à celui de la population générale. Environ 8 à 10 % des personnes souffrant d’un trouble de la personnalité borderline meurent par suicide. Ces actes autodestructeurs sont souvent déclenchés par le rejet, l’abandon perçu ou la déception provoqués par un proche. Les personnes peuvent aussi se blesser pour exprimer leurs sentiments d’infériorité ou pour raviver leur capacité à se sentir exister quand elles ont l’impression de ne pas être réelles ou quand elles se sentent détachées d’elles-mêmes (dissociation).

Autres symptômes

Les personnes atteintes du trouble de la personnalité borderline sabotent souvent leurs propres efforts lorsqu’elles sont sur le point d’atteindre un but, de sorte que les autres les perçoivent comme étant en difficulté. Par exemple, elles peuvent abandonner les études juste avant l’obtention du diplôme ou saboter une relation prometteuse.

Lorsque ces personnes se sentent très stressées, elles peuvent avoir de brefs épisodes de paranoïa, des symptômes qui ressemblent à une psychose (comme des hallucinations) ou une dissociation. Le stress est généralement causé par le sentiment que personne ne s’intéresse à elles (autrement dit, elles se sentent abandonnées et seules) ou qu’elles se sentent brisées et sans valeur. La dissociation consiste en un sentiment d’irréalité (dénommé déréalisation) ou de détachement par rapport à son corps ou à ses pensées (dénommé dépersonnalisation). Ces épisodes sont temporaires et, généralement, ils ne sont pas suffisamment graves pour constituer un trouble distinct.

Diagnostic

  • Examen clinique, sur la base de critères spécifiques

Généralement, les médecins diagnostiquent les troubles de la personnalité en se basant sur les critères du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), 5e édition (DSM-5), publié par l’Association américaine de psychiatrie.

Les médecins diagnostiquent un trouble de la personnalité borderline lorsque la personne agit de façon impulsive et présente des antécédents d’instabilité dans ses relations, l’image qu’elle a d’elle-même, ses humeurs, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :

  • Elle déploie des efforts désespérés pour éviter l’abandon (réel ou imaginé).

  • Elle a des relations instables et intenses qui alternent entre l’idéalisation et le dénigrement de l’autre.

  • L’image qu’elle a d’elle-même et de son identité change fréquemment.

  • Elle agit de façon impulsive dans au moins deux domaines susceptibles de lui nuire (par exemple, pratiques sexuelles à risque, hyperphagie ou conduite dangereuse)

  • Elle adopte régulièrement des comportements suicidaires, y compris en tentant ou en menaçant de se suicider et de se faire du mal.

  • Elle présente de rapides changements d’humeur, qui ne durent généralement que quelques heures et rarement plus de quelques jours.

  • Elle se sent constamment vide.

  • Elle se met en colère de façon inappropriée et disproportionnée ou a des difficultés à contrôler sa colère.

  • Elle a des pensées paranoïaques ou des symptômes dissociatifs sévères (sentiment d’irréalité ou de détachement par rapport à elle-même), déclenchés par le stress.

En outre, les symptômes doivent avoir fait leur apparition au début de l’âge adulte.

Pronostic

Chez la plupart des personnes, les symptômes du trouble de la personnalité borderline s’atténuent grandement pour finir par disparaître. Cependant, cette amélioration ne se traduit pas nécessairement en une capacité à entretenir des relations stables ou à garder un emploi. Les traitements visent à aider les personnes à mieux fonctionner et à réduire les symptômes.

Traitement

  • Psychothérapie

  • Médicaments

Le traitement général du trouble de la personnalité borderline est identique à celui de tous les troubles de la personnalité.

Il est important d’identifier et de traiter les troubles coexistants pour que le traitement du trouble de la personnalité borderline soit efficace.

Les traitements comprennent la psychothérapie et certains médicaments.

Psychothérapie

Le principal traitement du trouble de la personnalité borderline est la psychothérapie. Les psychothérapies spécifiques au trouble de la personnalité borderline peuvent réduire les comportements suicidaires, atténuer la dépression, et aider les personnes à mieux fonctionner.

Ces thérapies comprennent les éléments suivants :

  • Thérapie comportementale dialectique

  • Formation systémique pour la prédictibilité émotionnelle et la résolution de problèmes (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving, STEPPS)

  • Thérapie basée sur la mentalisation

  • Psychothérapie centrée sur le transfert

  • Thérapie des schémas

  • Prise en charge psychiatrique générale

La thérapie comportementale dialectique consiste en des sessions individuelles et de groupe hebdomadaires et met un thérapeute à disposition par téléphone. Le thérapeute agit comme un entraîneur comportemental. L’objectif est d’aider la personne à trouver de meilleurs moyens pour faire face au stress, par exemple un moyen de résister à l’envie de se comporter de manière autodestructrice.

La méthode STEPPS consiste en des séances hebdomadaires en groupe pendant 20 semaines. La personne apprend à gérer ses émotions, à remettre en question ses attentes négatives et à mieux prendre soin d’elle-même. Par exemple, elle apprend à prendre de la distance par rapport à ce qu’elle ressent à un instant donné. Elle apprend à se fixer des objectifs, à éviter les substances illégales et à améliorer ses habitudes alimentaires, de sommeil et d’exercice physique. La personne est aussi invitée à identifier une équipe de soutien composée d’amis, de membres de la famille et de professionnels de la santé qui sont prêts à l’encadrer lorsqu’elle est en situation de crise.

La mentalisation fait référence à la capacité d’une personne à réfléchir sur son état d’esprit et celui des autres et à les comprendre (ce qu’elle et ce qu’ils ressentent et pourquoi). La thérapie basée sur la mentalisation aide la personne à faire ce qui suit :

  • Maîtriser efficacement ses émotions (par exemple, se calmer quand elle est bouleversée)

  • Comprendre de quelle manière elle contribue à ses propres problèmes et difficultés avec les autres

  • Réfléchir sur la façon de penser et de ressentir des autres et la comprendre

Cela l’aide donc à établir des relations avec les autres avec empathie et compassion, ce qui aide aussi les autres à la comprendre et à la soutenir.

La psychothérapie centrée sur le transfert repose sur l’interaction entre la personne et le thérapeute. Le thérapeute pose des questions et aide la personne à examiner les images que la personne a d’elle-même et qui sont exagérées, déformées et irréalistes, ainsi que ses réactions à diverses situations. L’accent est mis sur le moment présent (y compris la façon dont la personne interagit avec le thérapeute) plutôt que sur le passé. Par exemple, lorsqu’une personne timide et silencieuse devient brusquement hostile et critique, le thérapeute peut demander à la personne si elle a remarqué un changement dans ses sentiments, puis lui demander de réfléchir à la façon dont la personne voyait le thérapeute et se voyait elle-même lorsque les choses ont changé. Les objectifs sont les suivants :

  • Permettre à la personne de développer une perception d’elle-même et des autres plus stable et plus réaliste

  • Apprendre à établir des relations plus saines avec les autres par l’intermédiaire du transfert sur le thérapeute.

La thérapie des schémas met l’accent sur l’identification de modèles permanents, inadaptés, de pensée, de sentiments, de comportement et d’adaptation (appelés schémas) et sur le remplacement des pensées, sentiments et comportements négatifs par d’autres, plus sains.

La prise en charge psychiatrique générale est destinée au médecin généraliste, plutôt qu’au psychiatre. Elle repose sur une thérapie individuelle une fois par semaine et parfois sur des médicaments. Afin de renforcer l’autonomie, la thérapie donne la priorité à la capacité à travailler plutôt qu’à l’amélioration des relations. Elle enseigne également aux personnes présentant un trouble de la personnalité borderline à donner un sens à leurs symptômes et à comprendre ce que sont les objectifs et les résultats attendus du traitement.

La psychothérapie de soutien est également utile. L’objectif du thérapeute est d’établir une relation émotionnelle, encourageante et de soutien avec la personne pour l’aider à développer des mécanismes de défense sains, particulièrement dans les relations interpersonnelles. Cependant, les traitements de soutien seuls peuvent ne pas résoudre les problèmes plus immédiats du trouble de la personnalité borderline (comme le comportement suicidaire et l’automutilation) aussi efficacement que d’autres psychothérapies plus spécifiques au trouble de la personnalité borderline.

Médicaments

Le cas échéant, les médicaments sont utilisés pour traiter des symptômes spécifiques. Ces médicaments incluent :

Les ISRS n’ont toutefois qu’une efficacité limitée chez les personnes présentant un trouble de la personnalité borderline.

Médicaments mentionnés dans cet article

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