La pupille est la partie centrale noire de l’œil. Les pupilles s’agrandissent (se dilatent) dans la pénombre et rapetissent (se contractent) en pleine lumière. Habituellement, les pupilles sont de même taille et réagissent à la lumière de la même manière. Une différence de taille entre les deux pupilles est appelée une anisocorie.
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Si la taille des pupilles est très inégale, cette différence peut être remarquée. Le plus souvent, la différence de taille entre les deux pupilles n’est remarquée que lors de l’examen médical. Une différence de taille entre les deux pupilles ne provoque habituellement aucun symptôme, mais parfois, la personne peut éprouver des difficultés à fixer son regard sur des objets proches. De plus, ce trouble sous-jacent entraîne parfois d’autres symptômes comme une douleur et une rougeur oculaire, une perte de la vision, un affaissement de la paupière, une vision double ou des céphalées. Ces symptômes plus visibles constituent des raisons de consultation, contrairement au fait d’y aller pour une différence de taille entre les deux pupilles.
Causes
La cause la plus courante d’une différence de taille entre les deux pupilles est
Anisocorie physiologique
Une anisocorie physiologique est une différence de taille naturelle entre les deux pupilles. Elle ne présente aucun trouble. Environ 20 % des personnes souffrent de cette pathologie chronique, qui est considérée comme une variation normale. Chez ces personnes, les deux pupilles réagissent normalement à la lumière et à l’obscurité et aucun symptôme ne se manifeste.
Moins souvent, la différence de taille entre les deux pupilles est due à
Troubles oculaires
Affections du système nerveux
Selon la cause, soit la plus grande pupille est considérée comme anormale, soit la plus petite. Souvent, la plus grande pupille est incapable de se contracter normalement. Cependant, comme dans le syndrome de Horner, c’est la plus petite pupille qui ne se dilate pas. Si la plus grande pupille est anormale, alors la différence de taille est plus importante à la lumière. Si la plus petite pupille est anormale, la différence de taille est supérieure dans l’obscurité.
Les maladies des yeux responsables d’une différence de taille entre les deux pupilles incluent les malformations congénitales et les lésions oculaires. De plus, certains médicaments administrés dans l’œil peuvent affecter la pupille. Ces médicaments se présentent sous forme de gouttes pour traiter les maladies des yeux (par exemple, l’homatropine utilisée contre certaines inflammations ou lésions ou encore la pilocarpine utilisée contre le glaucome) ou ce sont des médicaments ou d’autres substances ayant pénétré accidentellement dans l’œil (par exemple, la scopolamine utilisée sous forme de patch pour le mal des transports, des plantes comme le datura stramoine ou encore, certains insecticides). Une inflammation de l’iris (iritis) et certains types de glaucome provoquent une différence de taille entre les deux pupilles, mais cette constatation est généralement occultée par une douleur oculaire sévère.
Les maladies du système nerveux responsables d’une différence de taille entre les deux pupilles sont celles qui touchent le 3e nerf crânien ou certaines parties du système nerveux sympathique ou parasympathique (système nerveux autonome). Ces voies véhiculent des impulsions nerveuses jusqu’à la pupille et jusqu’aux muscles qui contrôlent l’œil et la paupière. Ainsi, les personnes atteintes de maladies du système nerveux affectant la pupille sont souvent atteintes d’un affaissement de la paupière, d’une vision double et/ou ont les yeux visiblement mal alignés. Les troubles du cerveau touchant ces voies incluent les accidents vasculaires cérébraux, les hémorragies cérébrales (spontanée ou en raison d’une blessure à la tête) et moins fréquemment, certaines tumeurs ou infections. Les affections extérieures au cerveau atteignant le système nerveux sympathique comprennent les tumeurs et les lésions au niveau du cou ou de la partie supérieure de la poitrine. Le syndrome de Horner est caractérisé par la concomitance de signes cliniques : une pupille rétrécie, un affaissement de la paupière et une absence de sudation autour de l’œil concerné. Le syndrome de Horner est consécutif à l’atteinte des fibres du système nerveux sympathique innervant l’œil, et ceci en raison de toute cause.
Évaluation
Le but premier du médecin est de déterminer si la différence de taille entre les deux pupilles a toujours existé ou si le phénomène est dû à une autre cause comme la prise d’un médicament ou une affection quelconque. Ensuite, l’objectif est de déterminer si la pupille la plus grande ou la pupille la plus petite est celle qui représente le trouble. Les informations suivantes peuvent aider les personnes à décider quand un examen clinique est nécessaire et les aident à savoir à quoi s’attendre pendant l’examen.
Signes avant-coureurs
Chez les personnes ayant une différence de taille entre les deux pupilles, certains symptômes et caractéristiques sont préoccupants. À savoir
Affaissement de la paupière (ptôse)
Céphalées ou douleur au cou
Traumatisme crânien ou lésion oculaire récents
Quand consulter un médecin
Les personnes montrant des signes avant-coureurs doivent consulter un médecin immédiatement. Les personnes ne présentant aucun signe avant-coureur, mais qui présentent d’autres symptômes, doivent appeler un médecin. Le médecin peut alors décider si la personne doit être vue rapidement ou non en fonction de ses symptômes. Les personnes qui viennent tout juste de remarquer une différence de taille entre leurs deux pupilles et qui se sentent bien par ailleurs peuvent en principe attendre une semaine ou deux avant de consulter un médecin.
Que fait le médecin
Le médecin leur pose d’abord des questions en rapport à leurs symptômes et leurs antécédents médicaux, sans oublier d’évoquer la question du tabagisme. Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Les observations réalisées pendant le relevé des antécédents et l’examen clinique les aiguillent souvent sur la cause de la différence de taille entre les deux pupilles (voir le tableau Certaines causes et caractéristiques d’une différence de taille entre les deux pupilles) et les examens complémentaires qui pourraient s’avérer nécessaires.
Le médecin s’informe du moment où la personne a remarqué la différence de taille entre ses deux pupilles, si sa vision est floue le jour ou la nuit et si la personne présente d’autres symptômes. Les autres symptômes importants touchant les yeux comprennent un affaissement de la paupière, une vision double, une douleur ressentie sous une lumière vive, une perte de la vision et une douleur oculaire. Les autres symptômes importants ne touchant pas les yeux comprennent les céphalées, les étourdissements ou une perte de l’équilibre, une toux, une douleur thoracique ou un essoufflement. Le médecin demande à la personne si elle a récemment subi un traumatisme crânien ou des lésions oculaires, quel type de collyre elle utilise et si elle a déjà souffert de maladies des yeux ou subi une chirurgie des yeux.
L’examen clinique met l’accent sur la tête et les yeux. Le médecin examine les pupilles de la personne dans une pièce éclairée et une pièce sombre. Il détermine si les yeux de la personne se déplacent normalement lorsqu’elle suit son doigt bougeant vers le haut, vers le bas, vers la gauche, vers la droite et vers les yeux. Le médecin examine la totalité de l’œil en utilisant une lampe à fente (instrument qui lui permet d’examiner l’œil avec un fort grossissement). D’autres symptômes oculaires sont évalués selon les cas. Le médecin utilise un collyre pour tester la façon dont les pupilles réagissent aux médicaments provoquant une contraction ou une dilatation des pupilles.
Parfois, le médecin examine une vieille photo de la personne (par exemple, sur son permis de conduire) pour voir s’il y avait déjà une différence de taille entre les deux pupilles auparavant.
En général, la personne atteinte de symptômes oculaires comme une douleur, une rougeur, une vision floue ou une sensibilité à la lumière souffre d’une maladie de l’œil. Les personnes atteintes d’un affaissement de la paupière, d’une vision double, de céphalées ou de troubles de l’équilibre souffrent du syndrome de Horner ou d’une paralysie du 3e nerf crânien (sans doute due à une maladie du cerveau). Les personnes présentant le seul symptôme d’une récente vision floue, en particulier en fixant le regard sur des objets proches, peuvent simplement souffrir d’une pupille ayant été élargie à la suite d’une prise de médicament. Les personnes qui ne présentent pas d’autres symptômes ou anomalies souffrent souvent d’affections chroniques comme une anisocorie physiologique, une malformation congénitale de l’iris ou un syndrome Holmes-Adie (pupille tonique ; voir le tableau Certaines causes et caractéristiques d’une différence de taille entre les deux pupilles).
Examens
Des examens sont généralement inutiles sauf si la personne présente d’autres symptômes. Les personnes atteintes du syndrome de Claude Bernard-Horner ou d’une paralysie du 3e nerf crânien doivent habituellement effectuer une imagerie par résonance magnétique (IRM) ou une tomodensitométrie (TDM). Les personnes souffrant d’un syndrome de Claude Bernard-Horner doivent parfois passer une TDM thoracique.
Traitement
Le traitement d’une différence de taille des pupilles est inutile. Cependant, le trouble sous-jacent doit être traité.
Points clés
Une différence de taille des pupilles est très fréquente et est souvent le résultat d’une variation normale.
Le médecin tente d’en déterminer la cause en examinant les pupilles dans une pièce sombre et une pièce éclairée.
Ils peuvent également examiner une vieille photographie ou le permis de conduire de la personne et réaliser d’autres examens diagnostiques.
Les personnes atteintes d’un affaissement de la paupière ou d’une vision double peuvent souffrir d’un trouble grave.
