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Ostéonécrose

(Nécrose avasculaire ; Nécrose aseptique ; Nécrose ischémique de l’os)

Par

Stuart B. Goodman

, MD, PhD, Stanford University

Dernière révision totale juin 2020| Dernière modification du contenu juin 2020
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Les faits en bref
Ressources liées au sujet

L’ostéonécrose est la mort d’un segment de l’os causée par un déficit d’apport sanguin.

  • Elle peut être causée par une lésion ou survenir spontanément.

  • Les symptômes habituels sont des douleurs, une amplitude de mouvement limitée pour l’articulation concernée et, lorsque le membre inférieur est touché, une claudication.

  • Le diagnostic est basé sur les symptômes, le risque d’ostéonécrose pour la personne et les résultats des radiographies et des examens d’imagerie par résonance magnétique (IRM).

  • L’arrêt du tabac et de l’abus d’alcool, ainsi que la réduction de l’utilisation ou de la dose de corticoïdes réduisent le risque de développer la maladie.

  • Différentes interventions chirurgicales peuvent être effectuées si les mesures non chirurgicales (repos, kinésithérapie et analgésiques) ne soulagent pas les symptômes.

Chaque année aux États-Unis, quelque 20 000 personnes développent une ostéonécrose. Le membre le plus souvent affecté est la hanche, suivie du genou et de l’épaule. Le poignet et la cheville sont moins souvent touchés. En général, l’ostéonécrose n’affecte l’épaule ou d’autres sites moins souvent concernés que si la hanche est également touchée. Cependant, l’ostéonécrose de la mâchoire (ONM) Ostéonécrose de la mâchoire L’ostéonécrose de la mâchoire est une maladie buccale dans laquelle l’os de la mâchoire est à découvert. L’ostéonécrose de la mâchoire peut survenir après une extraction dentaire, une lésion... en apprendre davantage est une pathologie impliquant l’os de la mâchoire.

Causes de l’ostéonécrose

L’ostéonécrose n’est pas une maladie en tant que telle, mais correspond à la mort d’une partie de l’os ou de plusieurs régions spécifiques (localisées). Il existe deux catégories générales d’ostéonécrose :

  • l’ostéonécrose traumatique (faisant suite à une lésion)

  • l’ostéonécrose non traumatique

L’ostéonécrose traumatique est la plus fréquente. La cause la plus fréquente d’ostéonécrose traumatique est une fracture déplacée. En cas de fracture déplacée, un os se casse au moins en deux parties et se déplace de telle façon que les extrémités fracturées ne sont pas alignées. Le type de fracture déplacée qui provoque l’ostéonécrose affecte le plus souvent la hanche (voir Fractures de la hanche Fractures de la hanche Les fractures de la hanche peuvent survenir au niveau de l’extrémité supérieure arrondie (tête) du fémur, au niveau de la partie étroite du fémur juste en dessous de la tête (col), ou au niveau... en apprendre davantage ) et survient le plus souvent chez les personnes âgées.

Une fracture avec déplacement ou une luxation peut endommager les vaisseaux sanguins qui irriguent le haut de l’os de la cuisse (tête fémorale, partie de l’articulation de la hanche), ce qui entraîne la mort de cette partie de l’os. Cette mort de l’os survient moins souvent dans les autres régions de l’organisme.

Certains facteurs de risque d’ostéonécrose

Ostéonécrose traumatique

Ostéonécrose non traumatique

L’ostéonécrose non traumatique survient sans traumatisme ou lésion directs. Ce type d’ostéonécrose peut être causé par une maladie ou un trouble entraînant le blocage des petits vaisseaux sanguins qui irriguent certaines régions de l’os. Les régions les plus fréquemment touchées sont la tête fémorale (qui fait partie de l’articulation de la hanche), le genou et la partie supérieure du bras au niveau de l’épaule. La maladie survient plus fréquemment chez les hommes et chez les personnes de 30 à 50 ans. Elle touche souvent les deux hanches ou les deux épaules. Les causes les plus courantes sont

  • Corticoïdes (administrés à haute dose et/ou pendant de longues périodes)

  • Consommation d’alcool chronique excessive (plus de trois unités par jour pendant plusieurs années)

Différentes autres causes ont été identifiées, mais elles sont moins fréquentes. Ces autres causes sont les suivantes : certains troubles de la coagulation, drépanocytose, maladie du foie, tumeurs, maladie de Gaucher Maladie de Gaucher La maladie de Gaucher est un type de trouble du stockage lysosomal appelé sphingolipidose. Elle est causée par une accumulation de glucocérébrosides dans les tissus. Les enfants atteints de... en apprendre davantage , radiothérapie et accident de décompression Effets tardifs de l’accident de décompression L’accident de décompression est un trouble au cours duquel l’azote, qui s’est dissout dans le sang et les tissus lorsque la pression était élevée, forme des bulles gazeuses lorsque la pression... en apprendre davantage (qui survient chez les plongeurs qui remontent trop rapidement à la surface). Différents troubles traités par des doses élevées de corticoïdes (tels que le lupus Lupus érythémateux systémique (LES) Le lupus érythémateux systémique est une maladie inflammatoire du tissu conjonctif chronique, qui peut toucher les articulations, les reins, la peau, les muqueuses et les parois des vaisseaux... en apprendre davantage Lupus érythémateux systémique (LES) ) peuvent également être associés à l’ostéonécrose. Dans ces cas, il n’est pas établi clairement si la cause est le trouble en question ou les corticoïdes.

Chez environ 20 % des personnes atteintes d’ostéonécrose, la cause est inconnue.

Si l’os est atteint d’ostéonécrose non traumatique, il arrive que l’os correspondant du côté opposé du corps soit lui aussi touché, même s’il n’y a pas de symptômes. Par exemple, si l’une des hanches est affectée, la probabilité que l’autre hanche le soit également est de 60 %.

L’ostéonécrose spontanée du genou (OSG) peut se produire chez les femmes âgées (parfois chez les hommes) présentant des facteurs de risque spécifiques pour le trouble. Elle diffère des autres formes d’ostéonécrose. On considère qu’elle est causée par une fracture par insuffisance osseuse. Ce type de fracture survient sans traumatisme direct et est causé par une usure normale de l’os touché par l’ostéoporose Ostéoporose L’ostéoporose est une pathologie caractérisée par une réduction de la densité des os, ce qui les fragilise et les rend plus sujets aux fractures. Le vieillissement, le déficit en œstrogènes... en apprendre davantage Ostéoporose . Cependant, l’ostéonécrose du genou peut également être due à un traumatisme ou à l’un des facteurs de risque non traumatiques d’ostéonécrose Certains facteurs de risque d’ostéonécrose L’ostéonécrose est la mort d’un segment de l’os causée par un déficit d’apport sanguin. Elle peut être causée par une lésion ou survenir spontanément. Les symptômes habituels sont des douleurs... en apprendre davantage .

Symptômes de l’ostéonécrose

À mesure que l’ostéonécrose progresse, de minuscules fractures de plus en plus nombreuses peuvent apparaître, en particulier au niveau des os portants, comme la hanche. De ce fait, l’os s’effondre généralement des semaines ou des mois après que l’os n’est plus irrigué par la circulation sanguine. Le plus souvent, des douleurs se développent progressivement lorsque l’os commence à s’effondrer. En revanche, l’apparition des douleurs peut parfois être soudaine et peut découler d’une augmentation de la pression dans la région de l’os touchée et autour d’elle. Indépendamment de la vitesse à laquelle elles se déclarent, les douleurs augmentent lors des mouvements sollicitant l’os concerné et diminuent le plus souvent au repos. La personne évite de bouger l’articulation pour réduire les douleurs.

Si l’os touché se trouve au niveau du membre inférieur, la station debout ou la marche aggrave les douleurs et une claudication se développe.

En cas d’ostéonécrose de la hanche, les douleurs se font généralement ressentir au niveau de l’aine et peuvent s’étendre jusqu’à la cuisse et la fesse.

L’ostéonécrose spontanée du genou provoque une douleur soudaine le long de la partie interne du genou. Cette région peut être sensible et l’articulation gonfle souvent sous l’effet d’une accumulation de liquide. La flexion du genou peut être douloureuse, et les personnes peuvent boiter.

L’ostéonécrose de l’épaule provoque souvent moins de symptômes que l’ostéonécrose de la hanche ou du genou.

Comme de nombreux facteurs de risque de développement d’une ostéonécrose affectent l’ensemble du corps (par exemple, prise chronique de corticoïdes, consommation excessive d’alcool, drépanocytose), l’ostéonécrose peut affecter plusieurs os. Dans la drépanocytose Drépanocytose La drépanocytose est une maladie génétique héréditaire qui touche l’hémoglobine (la protéine des globules rouges qui transporte l’oxygène) caractérisée par la présence conjointe de globules... en apprendre davantage Drépanocytose , l’ostéonécrose peut se manifester dans différents os longs et imiter les crises de drépanocytose douloureuses.

Diagnostic de l’ostéonécrose

  • Radiographies

  • Imagerie par résonance magnétique

Dans la mesure où l’ostéonécrose est souvent indolore, il peut arriver qu’elle ne soit pas diagnostiquée aux stades précoces. Les médecins suspectent une ostéonécrose chez les personnes dont l’état ne s’améliore pas de façon satisfaisante suite à certaines fractures. Ils la soupçonnent également chez les personnes qui développent des douleurs inexpliquées au niveau de la hanche, du genou ou de l’épaule, en particulier si ces personnes présentent des facteurs de risque d’ostéonécrose.

Les radiographies Radiographie simple Les rayons X sont des ondes de rayonnement de haute énergie qui peuvent pénétrer la plupart des substances (à des degrés variables). À faibles doses, les rayons X sont utilisés pour produire... en apprendre davantage de la région concernée montrent généralement une ostéonécrose sauf si la maladie en est à un stade précoce. Cependant, si les radiographies semblent normales, une imagerie par résonance magnétique Imagerie par résonance magnétique (IRM) L’imagerie par résonance magnétique (IRM) utilise un champ magnétique puissant et des ondes radio de très haute fréquence pour produire des images de haute résolution. L’IRM n’utilise pas de... en apprendre davantage Imagerie par résonance magnétique (IRM) (IRM) est généralement réalisée, car c’est l’examen le plus approprié pour détecter l’ostéonécrose à un stade précoce, avant que les modifications apparaissent sur les radiographies ordinaires. Les radiographies et l’IRM indiquent également si l’os s’est effondré, l’avancement de la maladie et si l’articulation présente une arthrose Arthrose L’arthrose est une maladie chronique altérant le cartilage et les tissus adjacents. Elle se caractérise par des douleurs, une raideur et une perte fonctionnelle. L’arthrite causée par l’altération... en apprendre davantage Arthrose . Si les médecins détectent une ostéonécrose non traumatique sur une hanche, ils examinent également l’autre hanche par radiographie ou IRM.

Les analyses de sang peuvent détecter une maladie sous-jacente (comme un trouble de la coagulation).

Prévention de l’ostéonécrose

Pour réduire le risque d’ostéonécrose causée par les corticoïdes, les médecins n’utilisent ces médicaments que lorsqu’ils sont indispensables, les prescrivent à des doses aussi faibles que possible et pour une durée aussi courte que possible.

L’abus d’alcool et le tabagisme doivent être évités.

Différents médicaments (anticoagulants, médicaments dilatant les vaisseaux sanguins ou hypolipidémiants, par exemple) sont en cours d’évaluation pour la prévention de l’ostéonécrose chez les personnes à haut risque.

Traitement de l’ostéonécrose

  • Mesures non chirurgicales pour soulager les symptômes

  • Interventions chirurgicales

  • Pose d’une prothèse de la hanche

Pour certaines zones touchées par l’ostéonécrose, des mesures non chirurgicales seules suffisent à soulager les symptômes. D’autres régions doivent être traitées par une intervention chirurgicale.

Mesures non chirurgicales

Différentes mesures non chirurgicales sont disponibles pour traiter les symptômes causés par l’ostéonécrose. La prise d’anti-inflammatoires et autres médicaments antidouleur, la réduction de l’activité et des efforts (comme l’exercice en charge dans le cas de l’ostéonécrose de la hanche et du genou) et la kinésithérapie sont des méthodes permettant de soulager les symptômes, mais elles ne traitent pas la maladie et n’ont pas d’effet sur sa progression. En revanche, ces mesures peuvent être appropriées pour traiter l’ostéonécrose de l’épaule, du genou, l’ostéonécrose spontanée du genou et de petites régions d’ostéonécrose de la hanche, qui peuvent spontanément guérir en l’absence de traitement. L’ostéonécrose guérit spontanément chez certaines personnes si elle est diagnostiquée suffisamment tôt et si la zone affectée est peu étendue et qu’elle ne se situe pas dans la région portante majeure.

L’ostéonécrose spontanée du genou est généralement traitée sans chirurgie, et la douleur disparaît généralement.

Interventions chirurgicales

Différentes interventions chirurgicales ralentissent ou peuvent prévenir la progression de la maladie. Elles sont effectuées dans le but de préserver l’articulation et s’avèrent particulièrement utiles pour traiter l’ostéonécrose précoce, en particulier de la hanche, alors qu’elle n’a pas encore évolué jusqu’à l’effondrement osseux. S’il y a effondrement osseux, un type de procédure de remplacement articulaire peut être effectué pour soulager la douleur et améliorer la fonction.

La décompression centrale, la plus simple et la plus courante de ces interventions, implique de réaliser un ou plusieurs petits trous (perforations) dans la région pour tenter de réduire la pression à l’intérieur de l’os. La décompression centrale soulage souvent les douleurs et favorise la guérison. Dans environ 65 % des cas, l’intervention peut retarder ou éviter l’arthroplastie totale de hanche Pose d’une prothèse de la hanche Les fractures de la hanche peuvent survenir au niveau de l’extrémité supérieure arrondie (tête) du fémur, au niveau de la partie étroite du fémur juste en dessous de la tête (col), ou au niveau... en apprendre davantage . Chez les personnes jeunes, la décompression centrale peut également être utilisée même si un léger effondrement s’est déjà produit. L’intervention est relativement simple, présente peu de complications et nécessite l’utilisation de béquilles pendant environ 6 semaines. La plupart des patients obtiennent des résultats globaux satisfaisants ou bons. Néanmoins, il peut être difficile de prédire les résultats pour une personne donnée. Environ 20 à 35 % des personnes requièrent une arthroplastie totale de la hanche.

Pendant la décompression centrale, les chirurgiens peuvent injecter les propres cellules osseuses de la personne opérée dans le ou les petits trous. Cette amélioration de la procédure de décompression centrale peut permettre de guérir la tête fémorale (qui fait partie de l’articulation de la hanche).

La greffe osseuse (transplantation d’un os d’un site vers un autre) est une autre intervention possible. Pour l’ostéonécrose de la hanche, cela peut impliquer de retirer la région de l’os qui est morte et de la remplacer par de l’os en meilleur état provenant d’une autre région de l’organisme. Cette greffe soutient la région de l’os qui est affaiblie et stimule la néoformation d’os dans la région touchée.

Une ostéotomie est une autre intervention conçue pour préserver l’articulation touchée. Cette intervention est effectuée en particulier dans la région de la hanche et peut être appropriée pour les personnes plus jeunes présentant un léger effondrement, pour lesquelles la décompression centrale ou d’autres interventions sont déconseillées. En général, l’ostéonécrose touche la région portante de la tête fémorale. Une ostéotomie modifie la position de l’os de sorte que le poids du corps est à présent supporté par une zone normale de la tête fémorale et non par la zone effondrée.

Toutefois, la greffe osseuse et l’ostéotomie sont des interventions difficiles, et ne sont pas pratiquées souvent aux États-Unis. Elles impliquent que la personne s’aide de béquilles pendant 6 mois. Ces interventions ne sont pratiquées que dans une sélection de centres, disposant de l’expérience chirurgicale et des équipements appropriés pour obtenir les meilleurs résultats.

Le remplacement total de l’articulation est une procédure efficace pour soulager les douleurs et rétablir la mobilité si l’ostéonécrose a causé un effondrement significatif de l’articulation et une arthrose. Environ 95 % des personnes bénéficient d’une arthroplastie totale de la hanche ou du genou ( Pose d’une prothèse de la hanche Pose d’une prothèse de la hanche Les fractures de la hanche peuvent survenir au niveau de l’extrémité supérieure arrondie (tête) du fémur, au niveau de la partie étroite du fémur juste en dessous de la tête (col), ou au niveau... en apprendre davantage ). Avec les techniques et les équipements modernes, il est possible de reprendre la majorité des activités quotidiennes au bout de 3 mois et la plupart des articulations durent plus de 15 à 20 ans.

Chez les personnes jeunes atteintes d’ostéonécrose, un remplacement total de l’articulation peut nécessiter une reprise (chirurgie de reprise) ou un remplacement ultérieur. Cependant, avec les dispositifs modernes, la chirurgie de reprise est devenue beaucoup moins fréquente. Le remplacement total de l’articulation étant maintenant si efficace, il est beaucoup moins nécessaire d’effectuer d’autres procédures qui remplacent une partie de l’articulation ou de retirer le cartilage superficiel et de placer une coque sur chaque extrémité osseuse.

Le remplacement partiel ou total d’un genou ou d’une épaule très douloureux(se) peut parfois être nécessaire lorsque le traitement non chirurgical ne soulage pas l’ostéonécrose avancée.

Informations supplémentaires sur l’ostéonécrose

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