L’ostéonécrose est la mort d’un segment de l’os causée par un déficit d’apport sanguin.
L’ostéonécrose est le plus souvent provoquée par une lésion, mais elle peut également survenir sans lésion.
Les symptômes habituels sont des douleurs, une amplitude de mouvement limitée pour l’articulation concernée et, lorsque le membre inférieur est touché, une claudication.
Le diagnostic est basé sur les symptômes, le risque d’ostéonécrose pour la personne et les résultats des radiographies et des examens d’imagerie par résonance magnétique (IRM).
Différentes interventions chirurgicales peuvent être effectuées si les mesures non chirurgicales (repos, kinésithérapie et analgésiques) ne soulagent pas les symptômes.
L’arrêt du tabac et de l’abus d’alcool, ainsi que la réduction de l’utilisation ou de la dose de corticoïdes réduisent le risque de développer une ostéonécrose.
Chaque année aux États-Unis, quelque 20 000 personnes développent une ostéonécrose. Le membre le plus souvent affecté est la hanche, suivie du genou et de l’épaule. Le poignet et la cheville sont moins souvent touchés. En général, l’ostéonécrose n’affecte l’épaule ou d’autres sites moins souvent concernés que si la hanche est également touchée. Cependant, l’ostéonécrose de la mâchoire liée aux médicaments (ONM liée aux médicaments) est une pathologie impliquant uniquement l’os de la mâchoire.
Causes de l’ostéonécrose
L’ostéonécrose n’est pas une maladie en tant que telle, mais correspond à la mort d’une partie de l’os ou de plusieurs régions spécifiques (localisées). Il existe deux catégories générales d’ostéonécrose :
l’ostéonécrose traumatique (faisant suite à une lésion)
l’ostéonécrose non traumatique
L’ostéonécrose traumatique est la plus fréquente. La cause la plus fréquente d’ostéonécrose traumatique est une fracture déplacée. En cas de fracture déplacée, un os se casse au moins en deux parties et se déplace de telle façon que les extrémités fracturées ne sont pas alignées. Le type de fracture déplacée qui provoque l’ostéonécrose affecte le plus souvent la hanche (voir Fractures de la hanche) et survient le plus souvent chez les personnes âgées.
Une autre cause d’ostéonécrose traumatique est la luxation. Une luxation survient lorsque les deux extrémités osseuses d’une articulation se détachent complètement l’une de l’autre, comme dans une luxation de la hanche.
Une fracture avec déplacement ou une luxation peut endommager les vaisseaux sanguins qui irriguent le haut de l’os de la cuisse (tête fémorale, partie de l’articulation de la hanche), ce qui entraîne la mort de cette partie de l’os. Cette mort de l’os survient moins souvent dans les autres régions de l’organisme.
L’ostéonécrose non traumatique survient sans traumatisme ou lésion directs. Ce type d’ostéonécrose peut être causé par une maladie ou un trouble entraînant le blocage des petits vaisseaux sanguins qui irriguent certaines régions de l’os. Les régions les plus fréquemment touchées sont la tête fémorale (qui fait partie de l’articulation de la hanche), le genou et la partie supérieure du bras au niveau de l’épaule. Ce trouble touche plus souvent les hommes que les femmes, survient principalement chez les personnes âgées de 30 à 50 ans, et implique souvent les deux hanches ou les deux épaules. Les causes les plus courantes sont
Corticoïdes (essentiellement administrés à haute dose et/ou pendant de longues périodes)
Consommation d’alcool chronique excessive (plus de trois unités par jour pendant plusieurs années)
Différentes autres causes ont été identifiées, mais elles sont moins fréquentes. Ces autres causes sont les suivantes : certains troubles de la coagulation, drépanocytose, maladie du foie, tumeurs, maladie de Gaucher, radiothérapie et accident de décompression (qui survient chez les plongeurs qui remontent trop rapidement à la surface). Différents troubles traités par des doses élevées de corticoïdes (tels que le lupus érythémateux systémique [LES]) ou l’utilisation de corticoïdes elle-même peuvent être associés à l’ostéonécrose. Dans ces cas, il n’est pas établi clairement si la cause est le trouble en question ou les corticoïdes.
Chez environ 20 % des personnes atteintes d’ostéonécrose, la cause est inconnue.
Si l’os est atteint d’ostéonécrose non traumatique, il arrive que l’os correspondant du côté opposé du corps soit lui aussi touché, même s’il n’y a pas de symptômes. Par exemple, si l’une des hanches est affectée, la probabilité que l’autre hanche le soit également est d’environ 60 %.
L’ostéonécrose spontanée du genou (OSG) peut se produire chez les personnes âgées qui ne présentent aucun facteur de risque spécifique pour cette affection. L’OSG diffère des autres formes d’ostéonécrose. On considère que l’OSG est causée par une fracture par insuffisance osseuse. Ce type de fracture survient sans traumatisme direct et est causé par une usure normale de l’os touché par l’ostéoporose. Cependant, l’ostéonécrose du genou peut également être due à un traumatisme ou à l’un des facteurs de risque non traumatiques d’ostéonécrose.
Symptômes de l’ostéonécrose
À mesure que l’ostéonécrose progresse, de minuscules fractures de plus en plus nombreuses peuvent apparaître, en particulier au niveau des os portants, comme la hanche. De ce fait, l’os s’effondre généralement des semaines ou des mois après que l’os n’est plus irrigué par la circulation sanguine. Le plus souvent, des douleurs se développent progressivement lorsque l’os commence à s’effondrer. En revanche, l’apparition des douleurs peut parfois être soudaine et peut découler d’une augmentation de la pression dans la région de l’os touchée et autour d’elle. Indépendamment de la vitesse à laquelle elles se déclarent, les douleurs augmentent lors des mouvements sollicitant l’os concerné et diminuent le plus souvent au repos. La personne évite de bouger l’articulation pour réduire les douleurs.
Si l’os touché se trouve au niveau du membre inférieur, la station debout ou la marche aggrave les douleurs et une claudication se développe.
En cas d’ostéonécrose de la hanche, les douleurs se font généralement ressentir au niveau de l’aine et peuvent s’étendre jusqu’à la cuisse et la fesse.
L’ostéonécrose spontanée du genou provoque une douleur soudaine le long de la partie interne du genou. Cette région peut être sensible et l’articulation gonfle souvent sous l’effet d’une accumulation de liquide. La flexion du genou peut être douloureuse, et les personnes peuvent boiter.
L’ostéonécrose de l’épaule provoque souvent moins de symptômes que l’ostéonécrose de la hanche ou du genou. Cependant, il peut s’agir d’un problème important pour les personnes qui utilisent des béquilles.
Une arthrose (lésion du cartilage recouvrant les surfaces articulaires) se développe dans le temps, souvent après le collapsus d’une majeure partie de l’os.
Comme de nombreux facteurs de risque de développement d’une ostéonécrose affectent l’ensemble du corps (par exemple, prise chronique de corticoïdes, consommation excessive d’alcool, drépanocytose), l’ostéonécrose peut affecter plusieurs os. Dans le cadre de la drépanocytose, l’ostéonécrose peut se manifester dans différents os longs et provoquer des douleurs soudaines.
Diagnostic de l’ostéonécrose
Radiographies
Imagerie par résonance magnétique
Dans la mesure où l’ostéonécrose est souvent indolore, il peut arriver qu’elle ne soit pas diagnostiquée aux stades précoces. Les médecins suspectent une ostéonécrose chez les personnes dont l’état ne s’améliore pas de façon satisfaisante suite à certaines fractures. Ils la soupçonnent également chez les personnes qui développent des douleurs inexpliquées au niveau de la hanche, du genou ou de l’épaule, en particulier si ces personnes présentent des facteurs de risque d’ostéonécrose.
Les radiographies de la région concernée montrent généralement une ostéonécrose sauf si la maladie en est à un stade précoce. Cependant, si les radiographies semblent normales, une imagerie par résonance magnétique (IRM) est généralement réalisée, car c’est l’examen le plus approprié pour détecter l’ostéonécrose à un stade précoce, avant que les modifications apparaissent sur les radiographies ordinaires. Les radiographies et l’IRM indiquent également si l’os s’est effondré, l’avancement de la maladie et si l’articulation présente une arthrose. Si les médecins détectent une ostéonécrose non traumatique sur une hanche, ils examinent également l’autre hanche par radiographie ou IRM.
Les analyses de sang peuvent détecter une maladie sous-jacente (comme un trouble de la coagulation).
Traitement de l’ostéonécrose
Mesures non chirurgicales pour soulager les symptômes
Interventions chirurgicales
Pose d’une prothèse de la hanche
Pour certaines zones touchées par l’ostéonécrose, des mesures non chirurgicales seules suffisent à soulager les symptômes. D’autres régions doivent être traitées par une intervention chirurgicale.
Mesures non chirurgicales
Différentes mesures non chirurgicales sont disponibles pour traiter les symptômes causés par l’ostéonécrose. La prise d’anti-inflammatoires et autres médicaments antidouleur, la réduction de l’activité et des efforts (comme l’exercice en charge dans le cas de l’ostéonécrose de la hanche et du genou) et la kinésithérapie sont des méthodes permettant de soulager les symptômes, mais elles ne traitent pas la maladie et n’ont pas d’effet sur sa progression. En revanche, ces mesures peuvent être appropriées pour traiter l’ostéonécrose de l’épaule, du genou, l’ostéonécrose spontanée du genou et de petites régions d’ostéonécrose de la hanche, qui peuvent guérir en l’absence de traitement. L’ostéonécrose guérit sans traitement chez certaines personnes si la zone affectée est limitée (par exemple, lorsque l’ostéonécrose est identifiée précocement et avant qu’elle ne progresse) et non dans la principale zone de support du poids.
L’ostéonécrose spontanée du genou est généralement traitée sans chirurgie, et la douleur disparaît généralement.
Interventions chirurgicales
Différentes interventions chirurgicales ralentissent ou peuvent prévenir la progression de la maladie. Elles sont effectuées dans le but de préserver l’articulation et s’avèrent particulièrement utiles pour traiter l’ostéonécrose précoce, en particulier de la hanche, alors qu’elle n’a pas encore évolué jusqu’à l’effondrement osseux. S’il y a effondrement osseux, un type de procédure de remplacement articulaire peut être effectué pour soulager la douleur et améliorer la fonction.
La décompression centrale, la plus simple et la plus courante de ces interventions, implique de réaliser un ou plusieurs petits trous (perforations) dans la région pour tenter de réduire la pression à l’intérieur de l’os. La décompression centrale soulage souvent les douleurs et favorise la guérison. Dans environ 65 % des cas, l’intervention peut retarder ou éviter l’arthroplastie totale de la hanche. Chez les personnes jeunes, la décompression centrale peut également être utilisée même si un léger effondrement s’est déjà produit. L’intervention est relativement simple, présente peu de complications et nécessite l’utilisation de béquilles, d’un déambulateur ou d’une canne pendant 4 à 6 semaines environ. La plupart des patients obtiennent des résultats globaux satisfaisants ou bons. Néanmoins, il peut être difficile de prédire les résultats pour une personne donnée. Environ 20 à 35 % des personnes requièrent une arthroplastie totale de la hanche.
Pendant la décompression centrale, les chirurgiens peuvent injecter les propres cellules osseuses de la personne opérée dans le ou les petits trous. Cette amélioration de la procédure de décompression centrale peut permettre de guérir la tête fémorale (qui fait partie de l’articulation de la hanche).
La greffe osseuse (transplantation d’un os d’un site vers un autre) est une autre intervention possible. Pour l’ostéonécrose de la hanche, cela peut impliquer de retirer la région de l’os qui est morte et de la remplacer par de l’os en meilleur état provenant d’une autre région de l’organisme. Cette greffe soutient la région de l’os qui est affaiblie et stimule la néoformation d’os dans la région touchée.
Une ostéotomie est une autre intervention conçue pour préserver l’articulation touchée. Cette intervention est effectuée en particulier dans la région de la hanche et peut être appropriée pour les personnes plus jeunes présentant un léger effondrement, pour lesquelles la décompression centrale ou d’autres interventions sont déconseillées. En général, l’ostéonécrose touche la région portante de la tête fémorale. Une ostéotomie modifie la position de l’os de sorte que le poids du corps est à présent supporté par une zone normale de la tête fémorale et non par la zone effondrée.
Toutefois, la greffe osseuse et l’ostéotomie sont des interventions difficiles, et ne sont pas pratiquées souvent aux États-Unis. Lorsqu’elles sont réalisées en cas d’ostéonécrose de la hanche ou du genou, elles impliquent d’utiliser des béquilles pendant une durée pouvant aller jusqu’à 6 mois. Ces interventions ne sont pratiquées que dans une sélection de centres, disposant de l’expérience chirurgicale et des équipements appropriés pour obtenir les meilleurs résultats.
Le remplacement total de l’articulation est une procédure efficace pour soulager les douleurs et rétablir la mobilité si l’ostéonécrose a causé un effondrement significatif de l’articulation et une arthrose. Environ 95 % des personnes bénéficient d’une arthroplastie totale de la hanche ou du genou. Avec les techniques et les équipements modernes, il est possible de reprendre la majorité des activités quotidiennes au bout de 3 mois et la plupart des articulations durent plus de 15 à 20 ans.
Chez les personnes jeunes atteintes d’ostéonécrose, un remplacement total de l’articulation peut nécessiter une reprise (chirurgie de reprise) ou un remplacement ultérieur. Cependant, avec les dispositifs modernes, la chirurgie de reprise est devenue beaucoup moins fréquente. Le remplacement total de l’articulation étant maintenant si efficace, il est beaucoup moins nécessaire d’effectuer d’autres procédures qui remplacent une partie de l’articulation ou de retirer le cartilage superficiel et de placer une coque sur chaque extrémité osseuse.
Le remplacement partiel ou total d’un genou ou d’une épaule très douloureux(se) peut parfois être nécessaire lorsque le traitement non chirurgical ne soulage pas l’ostéonécrose avancée.
Prévention de l’ostéonécrose
Pour réduire le risque d’ostéonécrose causée par les corticoïdes, les médecins n’utilisent ces médicaments que lorsqu’ils sont indispensables, les prescrivent à des doses aussi faibles que possible et pour une durée aussi courte que possible.
Pour prévenir l’ostéonécrose causée par un accident de décompression, les personnes doivent suivre les règles établies en matière de décompression pour la plongée et le travail en environnement pressurisé (voir Prévention des accidents de décompression et Précautions à prendre pour la plongée et prévention des accidents de plongée).
L’abus d’alcool et le tabagisme doivent être évités.
Différents médicaments (anticoagulants, médicaments dilatant les vaisseaux sanguins ou hypolipidémiants, par exemple) sont en cours d’évaluation pour la prévention de l’ostéonécrose chez les personnes à haut risque.
