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Comment traiter l'épistaxis antérieur par tamponnement

Par

Waleed M Abuzeid

, BSc, MBBS, University of Washington

Dernière révision totale nov. 2020| Dernière modification du contenu nov. 2020
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Ressources liées au sujet

L'épistaxis (hémorragie nasale) peut souvent être contrôlée par un tamponnement de la zone en cause.

L'épistaxis peut être due à une hémorragie nasale antérieure ou postérieure. L'épistaxis antérieure peut être traitée en pinçant pour les fermer les narines pendant 10 minutes complètes. Si le pincement est inefficace et que le site de saignement est visible et localisé, l'étape suivante consiste à contrôler l'épistaxis antérieure par cautérisation Comment traiter l'épistaxis par cautérisation L'épistaxis (hémorragie nasale) peut souvent être stoppée par cauthérisation (obturation d'un vaisseau sanguin à l'aide de produits chimiques ou d'un courant). L'épistaxis peut être due à une... en apprendre davantage , suivie d'un tamponnement si la cautérisation est inefficace ou non indiquée. L'épistaxis postérieure Comment traiter l'épistaxis postérieur avec un ballonnet L'épistaxis postérieure (hémorragie nasale) peut souvent être contrôlée par un tamponnement par ballonnet. L'épistaxis peut être due à une hémorragie nasale antérieure ou postérieure. Les saignements... en apprendre davantage est traitée de manière très différente, l'identification du site de saignement est donc essentielle.

Si un site de saignement accessible peut être localisé, la cautérisation peut être préférable car elle évite certains inconvénients (p. ex., risque d'infection, migration du matériel de méchage) et inconfort du tamponnement.

Indications

  • Saignements nasaux antérieurs d'un site qui n'est pas clairement visible

  • Incapacité de cautérisation à arrêter le saignement nasal

Contre-indications

Contre-indications absolues

  • Fracture de la base du crâne possible ou identifiée

  • Traumatisme osseux maxillofacial ou nasal important

  • Instabilité incontrôlée des voies respiratoires ou hémodynamique

Les procédures décrites ici correspondent à un une épistaxis spontanée ou résultant d'un traumatisme mineur. L'épistaxis en cas de traumatisme facial important doit être traitée par un spécialiste.

Contre-indications relatives

  • Déviation septale nasale sévère vers le côté hémorragique (rend difficile l'insertion du matériel de tamponnement)

Complications

Equipement

  • Gants, masque et blouse

  • Blouse ou champs pour le patient

  • Source d'aspiration et sondes de Frazier et/ou autres sondes d'aspiration

  • Appareil ou matériel de tamponnement*

  • Bassin de vomissement

  • Fauteuil avec repose-tête ou fauteuil ORL

  • Source lumineuse et miroir ou lampe frontale à faisceau étroit ajustable

  • Spéculum nasal

  • Abaisse-langue

  • Pince à baïonnette

  • Ciseaux pour couper la gaze ou les tampons nasaux

  • Pommade antibiotique (bacitracine)

  • 5 mL de solution physiologique stérile

  • Mélange topique d'anesthésique/vasoconstricteur (p. ex., cocaïne à 4%, tétracaïne à 1% ou lidocaïne à 4% plus oxymétazoline à 0,5%) ou vasoconstricteur topique seul (p. ex., oxymétazoline en spray à 0,5%)

  • Des cotons-tiges ou des compresses

* Il existe plusieurs types de matériel/dispositifs de tamponnement:

  • Tampon nasal comprimé en acétate de polyvinyle (parfois avec tube respiratoire interne), idéalement avec des fils de retrait qui peuvent être fixés à la joue du patient pour éviter l'inhalation et faciliter l'ablation

  • Tampon à ballonnet gonflable de grand volume et basse pression avec passage d'air et revêtement en carboxyméthylcellulose (agrégant plaquettaire)

  • Ruban de gaze vaselinée de 1,25 cm, 180 cm de longueur

Les tampons nasaux sont très comprimés pour faciliter l'insertion; ils se dilatent et deviennent mous lorsqu'ils sont hydratés. Les tampons sont beaucoup plus faciles à insérer et plus confortables que les compresses et sont préférés lorsqu'ils sont disponibles.

L'insertion d'une bande de gaze vaselinée est inconfortable et nécessite souvent une certaine analgésie et/ou une légère sédation (cependant, pas assez pour risquer de compromettre les voies respiratoires). Ainsi, cette procédure ne doit être effectuée que lorsque d'autres méthodes échouent ou ne sont pas disponibles.

Considérations supplémentaires

  • Poser des questions sur la prise d'anticoagulants ou de médicaments antiplaquettaires.

  • Vérifier la numération formule sanguine (NFS), le temps de prothrombine (TQ) et le temps de thromboplastine partielle (TCA) en cas de symptômes hémorragiques ou en cas d'épistaxis sévère ou récidivante.

Anatomie importante

  • Le plexus de Kiesselbach est un réseau vasculaire situé sur la cloison nasale antérieure qui est le site le plus fréquent des épistaxis antérieures.

Positionnement

  • Le patient doit s'asseoir en "position de reniflement" (tête surélevée en hyperextension, « Sniffing » position) avec la tête en extension, de préférence dans un fauteuil ORL spécialisé. L'occiput du patient doit être soutenu pour éviter tout mouvement brusque vers l'arrière. Le nez du patient doit se situer au même niveau que les yeux du médecin.

  • Le patient doit tenir le haricot (vomitoire) pour recueillir tout saignement continu ou vomissement de sang avalé.

Description étape par étape de la procédure

Étapes initiales:

  • Demander au patient de se moucher doucement pour éliminer les caillots, ou aspirer les voies nasales avec précaution.

  • Insérer un spéculum nasal avec votre index posé contre le nez ou la joue du patient et la poignée parallèle au sol (de sorte que les lames s'ouvrent verticalement).

  • Lentement ouvrir le spéculum et examiner le nez en utilisant une lampe ou un miroir frontal, ce qui laisse une main libre pour manipuler l'aspiration ou un instrument.

  • Utiliser une canule d'aspiration à pointe de Frazier pour enlever tout le mucus ou caillots qui masquent la vue.

  • Rechercher si du sang coule du septum antérieur dans la région du plexus de Kiesselbach, et rechercher si du sang coule de l'arrière du nez.

  • Appliquer un mélange topique vasoconstricteur/anesthésique: placer environ 3 mL de solution de cocaïne à 4% ou de lidocaïne à 4% avec de l'oxymétazoline dans une petite coupê de médicament, tremper 2 ou 3 compresses en coton dans la solution et les insérer dans le nez, empilés verticalement (ou pulvériser dans un vasoconstricteur topique tel que l'oxymétazoline et placer des compresses contenant uniquement un anesthésique topique).

  • Laisser les médicaments topiques en place pendant 10 à 15 minutes pour arrêter ou réduire le saignement, anesthésier et réduire le gonflement des muqueuses.

Pour insérer un tampon nasal compressé (expansible):

  • Enduire le tampon avec une pommade antibiotique topique, telle que de la bacitracine ou de la mupirocine.

  • Découper la longueur et la largeur du tampon en fonction du nez. Un tampon nasal commercial typique de 8 cm peut s'insérer dans une cavité nasale adulte sans modification.

  • Insérer le tampon perpendiculairement au visage et l'avancer parallèlement au plancher de la cavité nasale en un seul mouvement doux pour limiter l'inconfort.

  • Une fois le tampon correctement inséré, dilater le tampon en injectant 5 à 10 mL de sérum physiologique ou d'anesthésique local dans le tampon en utilisant un angiocathéter de calibre 18 à 22.

  • Nouer le cordon (si présent) autour d'un morceau de gaze pour éviter tout déplacement postérieur, ou coller le fil à la joue.

  • Si nécessaire, insérer un deuxième tampon pour remplir la cavité nasale. S'assurer que les extrémités des deux tampons sont au niveau des narines ou qu'elles dépassent légèrement.

  • Observer le patient pendant 10 minutes après l'insertion du tampon pour vérifier le contrôle du saignement.

Pour insérer un dispositif de tamponnement gonflable:

  • Tremper le dispositif dans de l'eau stérile jusque pendant 30 secondes (ne pas tremper dans une solution physiologique).

  • Insérer le dispositif perpendiculairement au visage et l'avancer parallèlement au plancher de la cavité nasale jusqu'à ce que l'anneau en plastique soit à l'intérieur de la cavité nasale.

  • Gonfler le dispositif avec de l'air en utilisant une seringue de 20 mL jusqu'à ce que le ballonnet pilote soit arrondi et ferme. Ne pas gonfler avec de l'eau ou du sérum physiologique et ne pas appliquer de lubrifiants ou de pommades antibiotiques sur l'appareil.

  • Fixer l'orifice de gonflage au visage du patient en utilisant du ruban adhésif ou un pansement transparent.

Pour insérer un méchage à gaze vaselinée:

  • Chez les patients qui semblent peu susceptibles de tolérer la procédure, envisager d'administrer une faible dose d'analgésique IV (p. ex., 0,5 à 1,0 mcg/kg de fentanyl à une dose maximale de 100 mcg, potentiellement plus faible chez les personnes de plus de 65 ans).

  • Saisir la gaze vaselinée avec une pince baïonnette à environ 10 cm de l'extrémité (cela détermine à quelle profondeur la gaze sera placée). Avancer la bande de gaze vaselinée en arrière dans la cavité nasale parallèlement au plancher nasal jusqu'à ce que l'extrémité de la bande de gaze soit située juste à l'extérieur de l'ouverture des narines.

  • Saisir encore 8 à 10 cm de gaze en bande et la placer sur le dessus de la couche précédente en accordéon, en s'assurant qu'elle est insérée parallèlement au plancher nasal et s'étend sur toute la longueur de la cavité nasale.

  • Veiller à saisir un morceau assez long à chaque fois pour permettre l'insertion à l'arrière du nez en un seul mouvement.

  • Placer chaque couche légèrement en avant de la couche précédente pour éviter que le méchage ne glisse en arrière.

  • Presser le méchage avec la pince baïonnette pour le resserrer après la pose de chacune de plusieurs couches.

  • Continuer à ajouter des couches de gaze jusqu'à ce que la cavité nasale soit bouchée. La longueur totale de la bande de gaze (typiquement 180 cm) peut être nécessaire.

Soins ultérieurs

Avertissements et erreurs fréquentes

  • Ne pas ouvrir le spéculum nasal latéralement ou l'utiliser s'il n'est pas soutenu. (Poser un doigt de la main tenant le spéculum sur la joue ou le nez du patient.)

  • Insérer le tampon droit en arrière, parallèlement au plancher de la cavité nasale, non incliné vers le haut parallèlement au contour du nez.

  • Éviter de bourrer de la gaze dans la fosse nasale antérieure; si presque la totalité des 180 cm de gaze préemballée ne pouvait être insérée, c'est qu'elle n'était probablement pas introduite suffisamment profondément.

  • En cas d'utilisation de tamponnements gonflables, éviter un gonflage excessif (en particulier des dispositifs bilatéraux) car cela peut provoquer une nécrose par pression du septum.

  • Lorsque vous retirez un dispositif de tamponnade gonflable, veillez à le dégonfler complètement avant de le retirer.

Trucs et astuces

  • Élever le siège du patient à hauteur des yeux est plus facile pour le dos du praticien que le fait de se baisser.

  • Si nécessaire, le méchage de la cavité nasale controlatérale peut améliorer le tamponnement et éviter toute déviation septale.

  • Les tampons nasaux compressés peuvent être enveloppés dans une couche de cellulose oxydée régénérée avant l'insertion pour faciliter l'hémostase.

Médicaments mentionnés dans cet article

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ACTIQ, DURAGESIC, SUBLIMAZE
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