L'épiglottite est une infection rapidement évolutive de l'épiglotte et des tissus environnants qui peut aboutir à une obstruction soudaine des voies respiratoires et à la mort. Les symptômes comprennent des maux de gorge intenses, une dysphagie, une fièvre élevée, une hypersialorrhée et un stridor inspiratoire. Le diagnostic exige la visualisation directe des structures supraglottiques, qui n'est pas effectuée tant qu'une assistance respiratoire complète n'est pas disponible à proximité. Le traitement comprend la protection des voies respiratoires et des antibiotiques.
L'épiglottite touchait auparavant principalement les enfants et était généralement due à Haemophilus influenzae de type B. À présent, en raison de la vaccination à grande échelle, elle est presque éradiquée chez l'enfant (elle est plus fréquente chez l'adulte). Les microrganismes en cause chez l'enfant et l'adulte comprennent Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,H. influenzae, non typable, Haemophilus parainfluenzae, les streptocoques bêta-hémolytiques, Branhamella catarrhalis, et Klebsiella pneumoniae. H. influenzae de type B reste une étiologie chez l'adulte et l'enfant non vacciné.
Les bactéries qui ont colonisé le nasopharynx se propagent localement pour entraîner une cellulite supraglottique avec inflammation marquée de l'épiglotte, des vallécules, des replis glossoépiglottiques, des aryténoïdes et des ventricules laryngés. Avec H. influenzae de type B, l'infection peut se disséminer par voie hématogène.
Les structures sus-glottiques inflammées obstruent mécaniquement les voies respiratoires, augmentant le travail respiratoire, entraînant à terme une défaillance respiratoire. L'élimination des sécrétions inflammatoires est également entravée.
Symptomatologie de l'épiglottite
Chez le nourrisson en cas d'épiglottite, un mal de gorge, une odynophagie et une dysphagie se développent brutalement, souvent sans inflammation oropharyngée visible. Une asphyxie fatale peut survenir en quelques heures. Le bavage est très fréquent. En outre, l'enfant est fébrile et s'y associent des signes d'intoxication (contact visuel pauvre ou absent, anxiété, signes d'une mauvaise circulation périphérique, cyanose, irritabilité, incapacité à être consolé ou à s'amuser). La dyspnée, une tachypnée et un stridor inspiratoire peuvent être présents et poussent l'enfant à s'asseoir en position droite, à se pencher vers l'avant et à placer son cou en hyperextension avec une protrusion de la mâchoire, bouche ouverte, dans un effort pour améliorer les échanges d'air (position tripode). L'abandon de cette position peut annoncer une défaillance respiratoire. Les dépressions inspiratoires sternales, sus-claviculaires et costales peuvent être présentes.
Chez l'adulte, les symptômes sont similaires à ceux des enfants, y compris la douleur pharyngée, la fièvre, la dysphagie et l'hypersialorrhée, mais les symptômes les plus bruyants prennent habituellement > 24 heures pour se développer. En raison du plus grand diamètre des voies respiratoires de l'adulte, l'obstruction est moins fréquente et moins fulminante. Souvent, il n'existe aucune inflammation oropharyngée visible. Cependant, une grave douleur pharyngée avec un pharynx d'apparence normale doit évoquer une suspicion d'épiglottite. Le retard du diagnostic et du traitement augmente le risque d'obstruction des voies respiratoires et de décès.
Diagnostic de l'épiglottite
Une laryngoscopie directe (généralement en salle d'opération)
Une rx dans les cas non inquiétants
L'épiglottite est suspectée en cas de grave mal de gorge sans pharyngite et également en cas de mal de gorge avec stridor inspiratoire. Un stridor chez l'enfant peut également résulter d'une laryngotrachéobronchite virale, (voir tableau Différencier l'épiglottite de la laryngite striduleuse), d'une trachéite bactérienne ou d'un corps étranger dans les voies respiratoires. La position tripode peut également survenir en cas d'abcès périamygdalien ou rétropharyngé.
Le patient est hospitalisé si une épiglottite est suspectée. Le diagnostic exige un examen direct, habituellement associé à une laryngoscopie au fibroscope flexible. (ATTENTION: l'examen du pharynx et du larynx peut déclencher une obstruction respiratoire complète chez l'enfant et le pharynx et le larynx ne doivent pas être directement examinés sauf en salle d'opération, en se préparant à intervenir directement sur les voies respiratoires.) Bien que les rx sans préparation puissent être utiles, elles ne sont pas très fiables (1) et l'enfant qui présente un stridor ne doit pas être transporté en salle de radio. La laryngoscopie directe qui montre une épiglotte congestive et érythémateuse, rouge, raide, œdémateuse permet le diagnostic. La recherche par culture du microrganisme responsable sera effectuée à partir des prélèvements tissulaires supraglottiques et sanguins.
L'adulte peut dans certains cas subir sans danger une laryngoscopie au fibroscope flexible.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Pièges à éviter
|
Référence pour le diagnostic
1. MayoSmith MF, Hirsch PJ, Wodzinski SF, et al: Acute epiglottitis in adults. An eight-year experience in the state of Rhode Island. N Engl J Med 314(18):1133-9, 1986. doi: 10.1056/NEJM198605013141801. PMID: 3515191.
Traitement de l'épiglottite
Voies respiratoires
Antibiotiques (p. ex., ceftriaxone)
Chez les enfants qui ont un stridor, toute intervention qui pourrait être agressive (et donc qui pourrait déclencher une obstruction des voies respiratoires) doit être évitée jusqu'à ce qu'une voie aérienne soit établie. Chez l'enfant présentant une épiglottite, les voies respiratoires doivent être rapidement maintenues perméables. Sécuriser les voies respiratoires peut être difficile et doit, si possible, être fait par du personnel expérimenté en salle d'opération. La sonde endotrachéale est habituellement nécessaire jusqu'à ce que l'état du patient se soit stabilisé pendant 24 à 48 heures (le temps d'intubation total habituel est < 60 heures pour les enfants et les adultes). Comme alternative, une trachéotomie peut être effectuée. En cas d'arrêt respiratoire avant qu'une voie aérienne ne soit établie, une ventilation au masque peut être une mesure temporaire salvatrice. Pour les soins d'urgence d'un enfant qui souffre d'une épiglottite, chaque établissement de soins doit avoir un protocole qui implique des soins intensifs, ORL, anesthésiques et pédiatriques.
Les adultes dont la voie aérienne est sévèrement obstruée peuvent être intubés par voie endotrachéale pendant la laryngoscopie au fibroscope flexible. Les autres adultes peuvent ne pas devoir être intubés immédiatement mais ils doivent être surveillés pour s'assurer de la liberté des voies respiratoires en unité de soins intensifs avec un set d'intubation et de cricothyrotomie prêt au lit du patient.
Un antibiotique résistant aux bêta-lactamases, tel que la ceftriaxone de 50 à 75 mg/kg IV 1 fois/jour (maximum 2 g), doit être utilisé empiriquement, en attendant la culture et les résultats des antibiogrammes.
L'épiglottite causée par H. influenzae de type B peut être prévenue efficacement par la vaccination conjuguée contre H. influenzae de type B (HiB) vaccin conjugué.
Points clés
L'incidence de l'épiglottite a diminué de manière significative, en particulier chez les enfants, en raison de la vaccination généralisée contre la cause la plus fréquente, Haemophilus influenzae type B.
Un stridor, ainsi que des maux de gorge avec un pharynx d'apparence normale, sont des indices importants.
L'examen du pharynx ou du larynx chez les enfants atteints d'épiglottite et de stridor peut déclencher une obstruction complète des voies respiratoires.
Si le diagnostic est suspecté, effectuer une laryngoscopie par fibre optique flexible en salle d'opération; réserver l'imagerie aux cas à très faible soupçon.
Habituellement, les enfants doivent avoir leurs voies respiratoires assurées par une intubation trachéale; les adultes peuvent souvent être surveillés à la recherche de signes d'obstruction des voies respiratoires.
Administrer un antibiotique résistant aux β-lactamases, comme la ceftriaxone.
