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Bilan des troubles de l'oreille

Par

David M. Kaylie

, MS, MD, Duke University Medical Center

Dernière révision totale mars 2019| Dernière modification du contenu mars 2019
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L'otalgie, l'otodynie, la surdité, l'otorrhée, les acouphènes et les vertiges sont les principaux symptômes de troubles des oreilles.

Outre les oreilles, le nez, le nasopharynx et les sinus paranasaux, les dents, la langue, les amygdales, l'hypopharynx, le larynx, les glandes salivaires et l'articulation temporomandibulaire sont examinés; la douleur et la gêne ressenties peuvent être dues à des pathologies localisées à ces sites distants de l'oreille. Il est important d'examiner la fonction des nerfs crâniens (voir tableau Nerfs crâniens) et d'effectuer des tests auditifs et de l'appareil vestibulaire. On recherche aussi un nystagmus (un mouvement rythmique des yeux).

Nystagmus

Le nystagmus est un mouvement rythmique des yeux qui peut avoir différentes étiologies. Les troubles vestibulaires peuvent entraîner un nystagmus en raison des connexions des voies vestibulaires avec les noyaux oculomoteurs. La présence d'un nystagmus vestibulaire permet d'identifier les troubles vestibulaires et de distinguer parfois les vertiges centraux des vertiges périphériques. Un nystagmus vestibulaire a une composante lente déclenchée par les signaux vestibulaires et une composante rapide, correctrice, qui entraîne un mouvement dans la direction opposée. Le sens du nystagmus est déterminé par celui de la composante rapide, plus facile à voir. Un nystagmus peut être rotatoire, vertical ou horizontal et peut être spontané, ou survenir lors du regard ou d'un mouvement de la tête.

La recherche initiale du nystagmus est effectuée le patient allongé en l'empêchant de focaliser son regard (des lentilles ou des lunettes de Frenzel +30 peuvent être utilisées pour empêcher la fixation du regard). Le patient est ensuite lentement tourné latéralement vers la gauche puis vers la droite. La direction et la durée du nystagmus sont notées. Lorsque le nystagmus n'est pas détecté, la manœuvre de Dix-Hallpike (ou de Barany) est effectuée. Au cours de cette manœuvre, le patient s'assoit en se tenant bien droit sur une banquette de telle sorte que lorsqu'il s'allonge sa tête soit en hyperextension. Avec l'aide du praticien, le patient est rapidement incliné à l'horizontale, sa tête étant maintenue en extension à 45° en dessous du plan horizontal, et tournée de 45° vers la gauche. La direction et la durée du nystagmus et le déroulement du vertige sont notés. Le patient est replacé en position assise et la manœuvre est répétée avec rotation de la tête vers la droite. Toute position ou manœuvre qui provoque le nystagmus doit être répétée à la recherche d'un phénomène d'épuisement.

Un nystagmus dû à un trouble du système nerveux périphérique présente une période de latence de 3 à 10 s et s'épuise rapidement, alors qu'un nystagmus de cause du système nerveux central n'a pas de période de latence et ne s'épuise pas. Lorsqu'on veut rechercher un nystagmus induit, on demande au patient de regarder une cible. Les nystagmus dus à des troubles du système nerveux périphérique sont inhibés par la fixation visuelle. Les lunettes de Frenzel, qui empêchent la focalisation du regard, doivent être enlevées pour évaluer la fixation visuelle.

La stimulation calorique du conduit auditif externe induit un nystagmus chez un patient qui a un système vestibulaire intact. L'incapacité à induire un nystagmus ou une différence > 20 à 25% de la vitesse de la phase lente du nystagmus entre les côtés suggère une lésion du côté de la réponse diminuée. La quantification de la réponse calorique est meilleure par une électronystagmographie classique (informatisée).

La capacité du système vestibulaire à répondre à une stimulation périphérique peut être évaluée au lit du malade. Il faut prendre soin de ne pas irriguer une oreille avec une perforation tympanique ou une infection chronique connues. Chez le patient couché et la tête élevée de 30°, chaque oreille est irriguée l'une après l'autre avec 3 mL d'eau glacée. Comme alternative, on peut utiliser 240 mL d'eau chaude (40 à 44°C), en prenant garde de ne pas brûler le patient avec de l'eau trop chaude. L'eau froide provoque un nystagmus battant du côté opposé; l'eau chaude provoque un nystagmus du même côté. Un moyen mnémotechnique anglais est l'acronyme COWS (Cold [froid] à l'Opposé et Warm [chaud] du Same [même]).

Examens complémentaires

Les patients qui présentent une audition anormale dans leurs antécédents ou à l'examen clinique ou qui ont des acouphènes ou des vertiges doivent subir un audiogramme. Les patients qui présentent un nystagmus ou une atteinte de la fonction vestibulaire peuvent tirer profit d'une électronystagmographie numérisée, qui quantifie un nystagmus spontané, au regard fixe ou positionnel, qui aurait pu échapper à l'examen visuel. L'électronystagmographie calorique numérisée quantifie la réponse du système vestibulaire aux irrigations froides et chaudes de chaque oreille, permettant au médecin d'objectiver un déficit unilatéral. Différents composants du système vestibulaire peuvent être examinés en changeant la position de la tête et du corps ou au moyen de stimulations visuelles.

La posturographie utilise des équipements de test informatisés pour évaluer quantitativement le contrôle de la posture et de l'équilibre du patient. Le patient se tient debout sur une plate-forme contenant des transducteurs de force et le mouvement qui détectent la présence et la quantité de balancement du corps pendant que le patient tente de se tenir debout. Le contrôle peut être effectué dans diverses conditions, la plate-forme étant fixe ou mobile, à plat ou inclinée, les yeux ouverts ou fermés, ce qui peut faciliter l'isolement de la contribution du système vestibulaire à l'équilibre.

L'exploration par imagerie de première intention comprend la TDM de l'os temporal avec ou sans injection de produit de contraste et l'IRM rehaussée au gadolinium, en portant une attention particulière à l'exploration des conduits auditifs internes pour éliminer un neurinome de l'acoustique. Ces explorations peuvent être indiquées en cas de traumatisme de l'oreille et/ou de la tête; d'infection chronique; de surdité; de vertiges; de paralysie faciale; et d'otalgie d'origine indéterminée.

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