Les vertiges positionnels paroxystiques bénins sont la cause la plus fréquente de vertiges périphériques récidivants. Ils sont de plus en plus fréquents à mesure du vieillissement et peuvent gravement affecter l'équilibre chez les personnes âgées, avec un risque de blessures par chutes.
Étiologie
Le vertige positionnel paroxystique bénin est supposé dû au déplacement des otoconies (cristaux de carbonate de calcium normalement enchâssés dans le saccule et dans l'utricule). Le déplacement de ces matériaux stimule les cellules ciliées, le plus souvent au niveau du canal semi-circulaire postérieur (et rarement au niveau du canal semi-circulaire supérieur), ce qui crée l'illusion d'un mouvement. Les facteurs étiologiques comprennent
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Une dégénérescence spontanée des membranes otolithiques utriculaires
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Commotion labyrinthique
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Chirurgie de l'oreille
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Infection virale récente (p. ex., neuronite virale)
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Traumatisme crânien
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Anesthésie ou alitement prolongés
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Antécédents de troubles vestibulaires (p. ex., maladie de Ménière)
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Occlusion de l'artère vestibulaire antérieure
Symptomatologie
Le vertige est déclenché quand la tête du patient bouge (p. ex., lorsqu'il se tourne dans son lit ou qu'il se penche pour ramasser quelque chose). Ces vertiges paroxystiques durent de quelques secondes à quelques minutes; les épisodes sont généralement maximums le matin et se réduisent pendant la journée. Des nausées et des vomissements peuvent survenir, mais jamais une surdité ni des acouphènes.
Diagnostic
Le diagnostic de vertige positionnel paroxystique bénin repose sur des symptômes caractéristiques, un nystagmus déclenché par la manœuvre de Dix-Hallpike (un test de déclenchement du nystagmus positionnel) et sur l'absence d'autres anomalies à l'examen neurologique. D'autres tests ne sont pas nécessaires pour ces patients.
Contrairement au nystagmus positionnel causé par le vertige positionnel paroxystique bénin, le nystagmus positionnel est provoqué par une lésion du système nerveux central
Les patients qui présentent un nystagmus évoquant une lésion du système nerveux central doivent bénéficier d'une IRM rehaussée au gadolinium.
Traitement
Le vertige positionnel paroxystique bénin disparaît habituellement spontanément en plusieurs semaines ou mois, mais peut persister des mois ou des années. Puisque le VPPB peut durer longtemps, un traitement médicamenteux (tel que celui utilisé en cas de maladie de Ménière) n'est pas recommandé. Souvent, les effets indésirables des médicaments aggravent le déséquilibre.
Comme le vertige positionnel paroxystique bénin est fatigable, un traitement consiste à faire effectuer par le patient les manœuvres de déclenchement tôt dans la journée dans un environnement sûr. Les symptômes sont ensuite minimes pour le reste de la journée.
Les manœuvres de repositionnement des canalithes (le plus souvent la manœuvre d'Epley ou la manœuvre de Semont ou les exercices de Brandt-Daroff) consistent à mobiliser la tête selon une série de positions spécifiques destinées à ramener les débris otoconiaux (canalithes) vers l'utricule. Après avoir effectué les manœuvres d'Epley ou de Semont, le patient doit éviter de fléchir ou d'étendre le cou pendant 1 ou 2 jours. Ces manœuvres peuvent être répétées si nécessaire. En revanche, les exercices de Brandt-Daroff sont effectués par le patient à domicile 5 fois de suite, 3 fois/jour pendant environ 2 semaines ou jusqu'à ce qu'il n'y ait pas de vertige à l'exercice.
Manœuvre d'Epley: le traitement simple d'une cause fréquente de vertige
Pour la manœuvre de Semont, le patient est assis en position droite au milieu du lit d'examen. La tête du patient est tournée vers l'oreille normale; cette rotation est maintenue pendant toute la manœuvre. Puis, le tronc est abaissé latéralement vers la banquette afin que le patient soit couché du côté de l'oreille atteinte avec le nez vers le haut. Après 3 min dans cette position, le patient est basculé rapidement à la position debout sans redresser la tête puis est abaissé latéralement vers l'autre côté avec cette fois le nez présenté vers le bas. Après 3 min dans cette position, le patient est remis lentement à la position debout et sa tête est tournée en position normale.
Les exercices de Brandt-Daroff peuvent être enseignés au patient. Le patient est assis droit, puis s'étend sur un côté avec le nez pointé vers le haut à un angle de 45 degrés. Le patient reste dans cette position pendant environ 30 secondes ou jusqu'à ce que le vertige disparaisse puis se remet en position assise. Le même mouvement est répété du côté opposé. Ce cycle est répété 5 fois de suite, 3 fois/jour, pendant environ 2 semaines, ou jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de vertige avec l'exercice.
Points clés
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Le vertige est dû au déplacement des otoconies dans un canal semi-circulaire; les symptômes sont déclenchés par le mouvement de la tête.
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Il y a habituellement des nausées et des vomissements, mais pas d'acouphènes ou de perte auditive.
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Le diagnostic est clinique, mais dans certains cas une IRM est nécessaire pour écarter d'autres pathologies.
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Le traitement implique des manœuvres de repositionnement canalaire.
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Les médicaments sont rarement utiles et peuvent aggraver les symptômes.
