Le mal des transports est un ensemble de symptômes comprenant habituellement des nausées, souvent accompagnées d’une vague gêne abdominale, de vomissements, de vertiges, d'une pâleur, d'une diaphorèse, et de symptômes relatifs. Il est induit par des formes particulières de mouvement, en particulier des accélérations et des décélérations angulaires et linéaires répétitives ou du fait d'informations proprioceptives vestibulaires et visuelles contradictoires. Une adaptation du comportement et un traitement médicamenteux permettent parfois de prévenir ou de contrôler les symptômes.
Le mal des transports est une réponse physiologique normale à un stimulus. L'incidence globale va de < 1% pour les voyages en avion à presque 100% par mer forte et lors d'un voyage dans l'espace en apesanteur.
La sensibilité individuelle au mal des transports est très variable. Elle est cependant plus élevée chez la femme et chez l'enfant entre 2 et 12 ans, bien qu'elle soit rare chez le nourrisson de < 2 ans.
Les symptômes du mal des transports diminuent parfois à mesure avec l'âge et un mal des transports d'apparition récente est rare après 50 ans.
Étiologie de la cinétose
La stimulation excessive de l'appareil vestibulaire au cours des déplacements du corps en est la cause première. La stimulation vestibulaire peut résulter d'un mouvement angulaire (détecté par les canaux semi-circulaires) ou d'une accélération linéaire ou de la gravité (détectée par les organes otolithiques [utricule et saccule). Les composants du système nerveux central qui interviennent dans la cinétose comprennent le système vestibulaire et les noyaux du tronc cérébral, l'hypothalamus, le nodulus et la luette du cervelet, et les voies émétiques (p. ex., zone chémoréceptrice médullaire, centre des vomissements, et efférents émétiques).
La physiopathologie exacte est mal définie, mais le mouvement se produit uniquement lorsque les 8e nerfs crâniens et les voies vestibulaires cérébelleuses sont intactes; en l'absence de ce système vestibulo-cochléaire fonctionnel, il n'y a pas de cinétose. Tout mouvement survenant quel que soit le moyen de transport, y compris en bateau, dans les véhicules à moteur, le train, l'avion, la navette spatiale ou les activités dans les terrains de jeu ou dans les parcs d'attractions, peut entraîner une stimulation vestibulaire excessive.
Le mal des transports peut également survenir en cas de perceptions vestibulaires, visuelle et proprioceptive contradictoires. Par exemple, l'information visuelle selon laquelle le corps est statique peut entrer en conflit avec une sensation de mouvement (p. ex., regarder une paroi de la cabine du navire, apparemment immobile tout en ressentant le navire rouler). Comme alternative, un déplacement perçu visuellement peut entrer en conflit avec l'absence de perception du mouvement, p. ex., regarder une lame en mouvement rapide au microscope ou regarder un jeu de réalité virtuelle tout en restant assis immobile (également appelée pseudo-maladie du mouvement ou pseudocinétose, étant donné l'absence d'accélération réelle). Lorsque l'on regarde les vagues d'un bateau, un sujet peut recevoir des informations visuelles (le mouvement des vagues dans un sens) et des signaux vestibulaires (le mouvement vertical du bateau lui-même) contradictoires.
Un autre déclencheur possible est un conflit entre les informations de mouvement angulaire et d'accélération linéaire ou gravitationnelle, comme c'est le cas dans un environnement en gravité zéro lorsque l'on tourne (accélération angulaire). De plus, un mouvement qui diffère de l'évolution attendue (p. ex., dans un environnement en gravité zéro, flotter au lieu de tomber) peut être un déclencheur.
Facteurs de risque
Les facteurs qui peuvent augmenter le risque de développer une cinétose ou d'augmenter la sévérité des symptômes sont les suivants:
Mauvaise ventilation (p. ex., avec exposition aux vapeurs, fumée ou monoxyde de carbone)
Facteurs émotionnels (p. ex., peur, anxiété pour les voyages ou la possibilité de développer un mal des transports)
Vestibulopathie (telle qu'une labyrinthite)
Facteurs hormonaux (p. ex., du fait de la grossesse ou de l'utilisation de contraceptifs hormonaux)
Les facteurs génétiques peuvent également augmenter la sensibilité au mal des transports (1).
Dans le syndrome d'adaptation spatiale (le mal des transports survenant pendant les voyages dans l'espace), l'apesanteur (gravité nulle) est un facteur étiologique. Ce syndrome réduit l'efficience des astronautes pendant les premiers jours du vol spatial, mais une adaptation se produit en plusieurs jours.
Références générales
1. Hromatka BS, Tung JY, Kiefer AK, et al: Genetic variants associated with motion sickness point to roles for inner ear development, neurological processes and glucose homeostasis. Hum Mol Genet 24(9):2700-2708, 2015. doi: 10.1093/hmg/ddv028
Symptomatologie du mal des transports
Les manifestations caractéristiques du mal des transports sont des nausées, des vomissements, une pâleur, une diaphorèse et une vague gêne abdominale.
D'autres symptômes, qui peuvent précéder les manifestations caractéristiques, comprennent les bâillements, l'hyperventilation, la salivation et la somnolence. Aérophagie, vertiges, céphalées, fatigue, faiblesse et incapacité à se concentrer peuvent également survenir. On n'observe pas de douleur, ni de dyspnée, ni de déficit moteur focal ou de déficiences neurologiques, ni de troubles de la vision ou de l'élocution.
Après une exposition continue au mouvement, le patient s'adapte souvent en quelques jours. Cependant, les symptômes peuvent reprendre si les mouvements s'intensifient ou si les mouvements reprennent après une courte période de répit.
Les vomissements prolongés dus au mal des transports peuvent, bien que rarement, entraîner une déshydratation avec hypotension, une inanition et une dépression.
Diagnostic du mal des transports
Bilan clinique
Le diagnostic est suspecté en cas de symptômes compatibles et d'exposition à des déclencheurs typiques. Le diagnostic est clinique et habituellement direct. Cependant, la possibilité d'un autre diagnostic (p. ex., une hémorragie du système nerveux central ou un infarctus cérébral) doit être évoquée chez certains individus en particulier les personnes âgées, les patients qui ne présentent pas d’antécédents de mal des transports ou ceux qui présentent des facteurs de risque d’hémorragie ou d'infarctus du système nerveux central, qui développent des étourdissements (ou des vertiges) et des vomissements aigus pendant le voyage. Les patients qui présentent une symptomatologie neurologique focale, des céphalées importantes ou d'autres signes atypiques de cinétose doivent être ultérieurement évalués.
Traitement du mal des transports
Médicaments prophylactiques (p. ex., scopolamine, antihistaminiques, antidopaminergiques)
Mesures thérapeutiques et prophylactiques non médicamenteuses
Médicaments antiémétiques (p. ex., les antagonistes de la sérotonine)
Parfois, apports hydro-électrolytiques IV ou par voie orale
Les personnes sujettes au mal des transports doivent prendre des médicaments et utiliser d’autres mesures préventives avant le début des symptômes; ces interventions sont moins efficaces après l'apparition des symptômes. En cas de vomissements, un antiémétique administré par voie rectale ou parentérale peut être efficace. En cas de vomissements prolongés, un apport hydroélectrolytique IV peut s'avérer nécessaire afin de compenser et contrôler la situation.
Les femmes enceintes doivent traiter le mal des transports comme elles traiteraient les nausées et les vomissements du début de la grossesse.
Scopolamine
La scopolamine, un médicament anticholinergique de prescription, est efficace en prévention, mais son efficacité thérapeutique est incertaine. La scopolamine est disponible sous forme de patch transdermique ou sous forme orale, à la dose de 1,5 mg. Le patch est un bon choix pour les longs trajets, car il est efficace jusqu'à 72 heures. Il est appliqué derrière l'oreille 4 heures avant de devoir faire effet. Si un traitement est nécessaire au bout de 72 heures, le patch est retiré et un nouveau patch est placé derrière une autre oreille. La forme orale de la scopolamine est efficace en 30 min et elle est administrée à la dose de 0,4 mg à 0,8 mg, 1 heure avant le départ, puis toutes les 8 heures en fonction des besoins.
Les effets indésirables anticholinergiques comprenant une somnolence, une vision trouble, une sécheresse de la bouche ou une bradycardie, sont moins fréquents avec les patchs. Une contamination involontaire de l'œil par des résidus du patch peut rendre la pupille fixe et largement dilatée. Les autres effets indésirables de la scopolamine peuvent comprendre, chez le patient âgé, une confusion, des hallucinations et une rétention urinaire. La scopolamine est contre-indiquée chez le patient présentant un risque de glaucome par fermeture de l'angle.
Pièges à éviter
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La scopolamine peut être utilisée chez l'enfant de > 12 ans aux mêmes doses que chez l'adulte. Son utilisation chez l'enfant de ≤ 12 ans ne présente probablement aucun danger mais n'est pas recommandée du fait d'un taux plus élevé d'effets indésirables.
Antihistaminiques
Le mécanisme d'action des antihistaminiques est probablement anticholinergique. Tous ceux qui sont efficaces sont sédatifs; les antihistaminiques non sédatifs ne semblent pas être efficaces. Ces médicaments peuvent être efficaces en prévention et éventuellement en traitement. Les effets anticholinergiques indésirables peuvent être gênants, en particulier chez la personne âgée. En débutant 1 heure avant le départ, les sujets sensibles peuvent recevoir sans ordonnance du dimenhydrinate, de la diphenhydramine, de la méclizine ou de la cyclizine aux doses suivantes:
Dimenhydrinate: adultes et enfants > 12 ans, de 50 à 100 mg par voie orale 4 à 6 heures (ne pas dépasser 400 mg/jour); enfants de 6 à 12 ans, 25 à 50 mg par voie orale toutes les 6 à 8 heures (ne pas dépasser 150 mg/jour); enfants de 2 à 5 ans, 12,5 à 25 mg par voie orale toutes les 6 à 8 heures (ne pas dépasser 75 mg/jour)
Diphenhydramine: adultes, 25 à 50 mg par voie orale toutes les 4 à 8 heures; enfants âgés de ≥ 12 ans, 25 à 50 mg par voie orale toutes les 4 à 6 heures; enfants de 6 à 11 ans 12,5 à 25 mg par voie orale toutes les 4 à 6 heures; enfants de 2 à 5 ans, 6,25 mg par voie orale toutes les 4 à 6 heures
Méclizine: adultes et enfants ≥ 12 ans, 25 à 50 mg par voie orale toutes les 24 heures
Cyclizine: adultes, 50 mg par voie orale toutes les 4 à 6 heures; enfants de 6 à 12 ans, 25 mg 3 ou 4 fois/jour
La cyclizine et le dimenhydrinate peuvent minimiser les symptômes gastro-intestinaux à médiation vagale.
Médicaments antidopaminergiques
La prométhazine 25 à 50 mg par voie orale 1 heure avant le départ puis 2 fois/jour semble efficace en prévention et en traitement. La posologie chez les enfants de 2 à 12 ans est de 0,5 mg/kg par voie orale 1 heure avant le départ et puis 2 fois/jour; elle ne doit pas être utilisée chez les enfants de < 2 ans à cause du risque de dépression respiratoire. L'ajout de caféine peut augmenter l'efficacité. Le métoclopramide peut également être efficace, mais des éléments suggèrent qu'il l'est moins que la prométhazine. Les effets indésirables comprennent des symptômes extrapyramidaux et la sédation.
Benzodiazépines
Les benzodiazépines (p. ex., diazépam) peuvent aussi présenter des avantages dans le traitement de la cinétose, mais ils ont des effets sédatifs.
Antagonistes de la sérotonine
Les antagonistes de la sérotonine (5-HT3), comme l'ondansétron et le granisétron, sont des antiémétiques très efficaces, mais les quelques études sur leur utilisation en prévention du mal des transports n'ont pas montré d'efficacité significative. Cependant, en cas de nausées et de vomissements sévères, l'utilisation d'antagonistes de la sérotonine est raisonnable. Des exemples de doses possibles d'ondansétron sont les suivantes:
Adultes: 4 mg à 8 mg par voie orale toutes les 8 à 12 heures
Enfants de 6 mois à 10 ans: 8 à 15 kg, 2 mg par voie orale; > 15 kg, 4 mg par voie orale
Mesures non médicamenteuses
Le patient sensible réduira le risque en s'installant là où les mouvements sont moindres (p. ex., au milieu d'un bateau, près de la ligne de flottaison ou en avion, à hauteur des ailes). De plus, il doit essayer de réduire la contradiction entre les stimuli visuels et vestibulaires. En cas de voyage en véhicule à moteur, conduire ou s'asseoir sur le siège passager avant où le mouvement du véhicule est le plus évident (où là où le mouvement est le plus visible), est recommandé. En cas de voyage sur un navire, regarder l'horizon ou la terre est habituellement préférable à la visualisation d'un mur de la cabine. Quel que soit le mode de transport, la lecture et les sièges regardant vers l’arrière doivent être évités. Une position couchée ou semi-couchée avec la tête appuyée est préférable. Dormir peut également être efficace en réduisant l'apport vestibulaire sensoriel. Dans le syndrome d'adaptation à l'espace, tout mouvement, qui aggrave les symptômes, doit être évité.
Une ventilation adaptée permet d'éviter les symptômes. Les boissons alcoolisées et l'excès de nourriture avant ou pendant le voyage augmentent le risque de mal des transports. De petites quantités de liquides et d’aliments consommés fréquemment sont préférables aux gros repas pendant les voyages prolongés; certains patients considèrent que les biscuits secs et les boissons gazeuses, en particulier le soda au gingembre, sont plus efficaces. Lors d'un vol court, on évitera les boissons et les repas.
L'adaptation est l'une des thérapies prophylactiques les plus efficaces du mal des transports, et elle est accomplie grâce à une exposition répétée au même stimulus. Cependant, l'adaptation est spécifique de la stimulation (p. ex., les marins qui s'adaptent aux mouvements de grands bateaux peuvent continuer à développer une cinétose quand ils se trouvent sur de plus petits bateaux).
Thérapies alternatives
Certaines thérapeutiques alternatives ne sont pas approuvées mais peuvent être efficaces. Elles comprennent l'utilisation de bracelets appliquant une acupression ou une stimulation électrique. Ces deux types de bracelets peuvent être utilisés sans danger à tout âge. Le gingembre 0,5 à 1 g qui peut être répété mais doit être limité à 4 g/jour a été utilisé mais n'a pas été démontré être plus efficace que le placebo.
Points clés
Le mal des transports est déclenché par une stimulation excessive du système vestibulaire ou par des conflits entre les afférences sensorielles proprioceptives, visuelles, et vestibulaires.
Le diagnostic, basé sur des signes cliniques, est souvent évident.
Le traitement médicamenteux est plus efficace en prophylaxie et implique généralement la scopolamine ou un antihistaminique.
Une fois que les vomissements ont commencé, les antiémétiques antagonistes de la sérotonine sont préférés.
Afin de minimiser le mal des transports, il convient de recommander que les sujets recherchent une position dans le véhicule moins soumise aux mouvements, de dormir si possible, une ventilation adéquate d'éviter l'alcool et la nourriture et les boissons inutiles.
