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Problèmes liés aux médicaments chez les personnes âgées

Par

J. Mark Ruscin

, PharmD, FCCP, BCPS, Southern Illinois University Edwardsville School of Pharmacy;


Sunny A. Linnebur

, PharmD, BCPS, BCGP, University of Colorado Anschutz Medical Campus

Dernière révision totale déc. 2018| Dernière modification du contenu déc. 2018
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Les problèmes liés aux médicaments sont fréquents chez les personnes âgées et comprennent l'inefficacité des médicaments, les effets indésirables des médicaments, les surdosages, les sous-dosages, et les interactions médicamenteuses. (Voir aussi Revue générale de la pharmacothérapie chez les personnes âgées.)

Les médicaments peuvent être inefficaces chez les personnes âgées en raison d'un sous-dosage (p. ex., du fait de préoccupations croissantes concernant certains effets défavorables), soit parce que la compliance est faible (p. ex., en raison de problèmes financiers ou cognitifs).

Les effets indésirables sont des effets imprévus, inconfortables ou dangereux. Des exemples habituels sont une somnolence, une confusion, des hallucinations, des chutes et des saignements. Parmi les patients ambulatoires âgés de 65 ans, des effets indésirables liés aux médicaments se produisent avec une fréquence d'environ 50 événements/1000 personnes-année. Les taux d'hospitalisation due aux effets indésirables des médicaments sont 4 fois supérieurs chez les patients âgés (about 17%) que chez les sujets plus jeunes (4%). Et 66% de ces hospitalisations chez les patients âgés sont dues à 4 médicaments ou classes de médicaments: warfarine, insuline, médicaments antiplaquettaires oraux et médicaments hypoglycémiants oraux.

Raisons des problèmes liés aux médicaments

Les effets indésirables peuvent survenir chez tout patient, mais certaines caractéristiques des personnes âgées les rendent plus sensibles. Par exemple, les personnes âgées prennent souvent plusieurs médicaments et ont des modifications liées à l'âge de la pharmacodynamie et de la pharmacocinétique; majorant le risque d'effets indésirables.

À tout âge, des effets indésirables peuvent survenir même lorsque les médicaments sont prescrits et administrés de façon appropriée; p. ex., l'apparition de réactions allergiques inaugurales n'est pas prévisible, ni évitables. Cependant, les effets indésirables seraient évitables dans au moins 25% des cas chez les personnes âgées. Certaines classes de médicaments sont couramment impliquées: les antipsychotiques, la warfarine, les agents antiplaquettaires, les hypoglycémiants, l'insuline, les antidépresseurs, les hypnotiques et les sédatifs.

Chez les personnes âgées, de nombreuses causes d'effets indésirables et/ou d'inefficacité des médicaments sont évitables (voir tableau Causes évitables de problèmes liés aux médicaments). Plusieurs de ces raisons impliquent une communication insuffisante avec les malades ou les professionnels de santé (particulièrement au cours des transmissions de soins). De nombreux problèmes liés aux médicaments pourraient être évités si une plus grande attention était accordée aux analyses comparatives des médicaments lorsque les patients sont hospitalisés ou sortent de l'hôpital ou lors d'autres transitions de soins (transfert d'une maison à l'hôpital ou d'un établissement de soins spécialisé à la maison) (1-3).

Tableau
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Causes évitables de problèmes liés aux médicaments

Catégorie

Définition

Interactions pharmacologiques

La prise d'un médicament provoque des interactions entre médicaments, entre médicaments et excipients, entre médicaments et aliments et entre médicaments et maladies, induisant ainsi des effets indésirables ou une réduction de l'efficacité.

Surveillance inadéquate

Un problème médical est en cours de traitement par le médicament approprié, mais le patient n'est pas surveillé de façon adéquate quant aux complications et/ou à l'efficacité du traitement.

Sélection inappropriée des médicaments

Une pathologie médicale qui nécessite un traitement médicamenteux et qui n'est pas traitée par le médicament optimal.

Traitement inapproprié

Le patient prend un médicament sans raison médicale valable.

Défaut d'observance du patient

Le médicament approprié à un problème médical est prescrit, mais le patient ne le prend pas comme prescrit.

Surdosage

Une pathologie est traitée par une posologie excessive d'un médicament approprié.

Mauvaise communication

Les médicaments sont dosés, dupliqués, poursuivis de façon inappropriée ou arrêtés lorsque les soins passent sans précaution sous la responsabilité d'autres personnels et/ou institutions.

Sous prescription

Une pathologie est traitée par une posologie insuffisante d'un médicament approprié.

Pathologie non traitée

Un problème médical nécessite un traitement médicamenteux approprié, mais aucun médicament n'est prescrit pour traiter cette maladie.

Interactions médicament-maladie

Un médicament administré pour traiter une maladie peut en exacerber une autre quel que soit l'âge du patient, mais de telles interactions se rencontrent surtout chez le patient âgé. Distinguer des effets indésirables peu perceptibles des médicaments des effets de la maladie est difficile (voir tableau Interactions problématiques médicament-maladie chez la personne âgée) et peut entraîner des prescriptions en cascade.

Une prescription en cascade survient lorsque l'effet indésirable d'un médicament est interprété comme un symptôme ou signe d'une nouvelle maladie et un nouveau médicament est prescrit pour la traiter. Ces effets indésirables supplémentaires peuvent également être interprétés à tort comme étant une nouvelle maladie et traités inutilement et ainsi de suite.

De nombreux médicaments ont des effets indésirables qui ressemblent à des symptômes de maladies fréquentes chez les personnes âgées ou à des modifications dues au vieillissement. Les suivants sont des exemples:

  • Les antipsychotiques peuvent provoquer des symptômes qui ressemblent à une maladie de Parkinson. Chez les patients âgés, ces symptômes peuvent être diagnostiqués comme une maladie de Parkinson et traités par des médicaments dopaminergiques, ce qui peut provoquer l'apparition des effets indésirables des antiparkinsoniens (p. ex., hypotension orthostatique, syndrome confusionnel, nausées).

  • Des inhibiteurs de la cholinestérase (p. ex., donépézil, rivastigmine, galantamine) peuvent être prescrits chez les patients qui présentent une démence. Ces médicaments peuvent provoquer des diarrhées ou une incontinence ou urgenturie urinaire. On peut alors prescrire aux patients un médicament anticholinergique (p. ex., oxybutynine) pour traiter les nouveaux symptômes. Ainsi, un médicament inutile est ajouté, augmentant le risque d'effets indésirables et d'interactions médicamenteuses. Une meilleure stratégie est de réduire la dose de l'inhibiteur de la cholinestérase ou d'envisager un autre traitement de la démence (p. ex., mémantine) avec un mécanisme d'action différent.

Chez le patient âgé, les prescripteurs doivent toujours étudier la possibilité qu'un nouveau symptôme puisse être provoqué par le traitement médicamenteux.

Tableau
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Interactions problématiques médicament-maladie chez la personne âgée (basées sur la mise à jour 2015 des critères de Beers de l'American Geriatrics Society)

Maladie

Médicaments

Effets indésirables possibles

Cardiovasculaires

Insuffisance cardiaque

Cilostazol, inhibiteurs de COX-2, dronédarone (insuffisance cardiaque grave ou récemment décompensée), inhibiteurs calciques non dihydropyridines*(diltiazem, vérapamil), AINS, thiazolidinediones, pioglitazone, rosiglitazone

Peut aggraver la rétention liquidienne et provoquer une insuffisance cardiaque

Syncope

Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase, chlorpromazine, alpha-bloqueurs périphériques (doxazosine, prazosine, térazosine), antidépresseurs tricycliques tertiaires, thioridazine, olanzapine

Augmentation du risque d'hypotension orthostatique ou de bradycardie

Système nerveux central

Crises chroniques ou épilepsie

Bupropion, chlorpromazine, clozapine, maprotiline, olanzapine, thioridazine, thiothixène, tramadol

Diminution du seuil épileptogène

Peut-être acceptable chez le patient présentant des crises bien contrôlées au cours desquelles les agents de remplacement ne se sont pas avérés efficaces

Confusion

Anticholinergiques, antipsychotiques, benzodiazépines, chlorpromazine, corticostéroïdes†, antagonistes des récepteurs H2 (cimétidine, famotidine, nizatidine, ranitidine), mépéridine, hypnotiques sédatifs

Confusion aggravée chez les sujets âgés ou à risque élevé de confusion

Les antipsychotiques augmentent le risque d'accident vasculaire cérébral et de mortalité chez les patients atteints de démence et doivent être évités en cas de troubles du comportement liés à une confusion, sauf en cas d'échec des options non pharmacologiques (p. ex., interventions comportementales) et si le patient est une menace pour lui-même ou autrui

Démence et troubles cognitifs

Anticholinergiques, antipsychotiques (à usage chronique et au besoin), benzodiazépines, antagonistes des récepteurs H2, hypnotiques agonistes des récepteurs non benzodiazépiniques (eszopiclone, zolpidem, zaleplon)

Effets néfastes sur le système nerveux central

Les antipsychotiques augmentent le risque d'accident vasculaire cérébral et de mortalité chez les patients atteints de démence et doivent être évités en cas de troubles du comportement liés à une confusion, sauf en cas d'échec des options non pharmacologiques (p. ex., interventions comportementales) et si le patient est une menace pour lui-même ou autrui

Antécédents de chutes ou de fractures

Anticonvulsivants, antipsychotiques, benzodiazépines, hypnotiques (non benzodiazépine eszopiclone, zaleplon, zolpidem), opiacés, antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

Ataxie, altération de la fonction psychomotrice, syncope et chutes supplémentaires

Les benzodiazépines à durée d'action plus courte ne sont pas plus sûres que celles à action prolongée

Peut être utilisé si aucune autre alternative plus sûre n'existe

Éviter les anticonvulsivants sauf pour les troubles convulsifs

Éviter les opiacés sauf pour le soulagement de la douleur de fractures récentes ou d'un remplacement articulaire

Insomnie

Vasoconstricteurs oraux (pseudoéphédrine, phényléphrine), stimulants (amphétamines, armodafinil, méthylphénidate, modafinil), théobromines (théophylline, caféine)

Effets stimulants du système nerveux

Maladie de Parkinson

Antiémétiques (métoclopramide, prochlorpérazine, prométhazine), antipsychotiques (sauf pour l'aripiprazole, la quétiapine et la clozapine)

Les antagonistes des récepteurs de la dopamine susceptibles d'aggraver les symptômes parkinsoniens (moins probable avec la quétiapine, aripiprazole et la clozapine)

Gastro-intestinaux

Antécédents d'ulcères gastriques ou duodénaux

Aspirine (> 325 mg/jour), AINS sélectifs non-COX-2

Exacerbe les ulcères actuels ou entraîner nouveaux ulcères

Éviter sauf si les alternatives sont inefficaces et si les patients peuvent prendre un médicament gastroprotecteur (p. ex., un inhibiteur de la pompe à protons ou du misoprostol)

Rein et voies urinaires

Maladie rénale chronique (stades IV ou moins: clairance de la créatinine < 30 mL/min)

AINS (non sélectifs de la COX et sélectifs de la COX, oraux et parentéraux)

Risque accru de lésion rénale aiguë et de dégradation supplémentaire de la fonction rénale

Incontinence urinaire chez la femme (tous types)

Œstrogènes, oraux et transdermiques (exclut les œstrogènes intravaginaux), alpha-1 bloqueurs périphériques (doxazosine, prazosine, térazosine)

Aggravation de l'incontinence

Symptômes des voies urinaires inférieures, hyperplasie bénigne de la prostate

Médicaments qui ont des effets anticholinergiques forts (sauf les antimuscariniques pour l'incontinence urinaire)

Peut diminuer le débit urinaire et causer une rétention urinaire chez les hommes

Incontinence urinaire d'effort ou mixte

Alpha-bloqueurs (doxazosine, prazosine, térazosine)

Incontinence aggravée chez les femmes

*Éviter seulement chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque avec réduction de la fraction d'éjection.

† Exclut les formes inhalées et topiques. Les corticostéroïdes oraux et parentéraux peuvent être nécessaires pour des situations telles que les exacerbations de la BPCO, mais ils doivent être prescrits à la dose minimale efficace et pour la durée la plus courte possible.

COX-2 = cyclo-oxygénase-2.

Adapté d'après The American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 63(11):2227-46, 2015. doi: 10.1111/jgs.13702.

Interactions médicament-médicament

Puisqu'elles prennent souvent de nombreux médicaments, les personnes âgées sont particulièrement vulnérables aux interactions médicamenteuses. Les personnes âgées utilisent également souvent des plantes médicinales et d'autres compléments alimentaires et peuvent ne pas en informer leurs soignants. Les plantes médicinales peuvent interagir avec les médicaments prescrits et entraîner des effets indésirables. Par exemple, l'extrait de ginkgo biloba pris avec la warfarine peut augmenter le risque de saignement et le millepertuis pris avec un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine peut augmenter le risque de syndrome sérotoninergique. Donc, les médecins doivent interroger précisément les patients sur leur consommation de compléments alimentaires, y compris de plantes médicinales et de suppléments vitaminiques.

Les interactions médicament-médicament chez les personnes âgées diffèrent peu de celles de la population générale. Cependant, l'induction du métabolisme médicamenteux par le cytochrome P-450 (CYP-450) par certains médicaments (p. ex., la phénytoïne, la carbamazépine, la rifampicine) peut être diminuée chez le patient âgé; par conséquent, la modification (augmentation) du métabolisme d'un médicament peut être moins prononcée chez la personne âgée. De nombreux autres médicaments inhibent le métabolisme du CYP-450 et augmentent donc le risque d'intoxication par des médicaments qui dépendent de cette voie pour être éliminés. Les personnes âgées utilisant généralement un plus grand nombre de médicaments, ils sont plus à risque de multiples interactions CYP-450 difficiles à prédire. De plus, l'utilisation concomitante de ≥ 1 médicament présentant des effets indésirables semblables peut augmenter le risque d'apparition ou d'effets indésirables.

Une surveillance inadéquate

La surveillance de la prise de médicaments implique

  • De documenter l'indication d'un nouveau médicament

  • De tenir une liste actualisée des médicaments utilisés par le patient dans les dossiers médicaux

  • D'évaluer l'atteinte des objectifs thérapeutiques et d'autres réponses à de nouveaux médicaments

  • De surveiller par des examens de laboratoire leur efficacité ou leurs effets indésirables

  • D'évaluer périodiquement la nécessité de poursuivre les médicaments

De telles mesures sont particulièrement importantes chez les patients âgés. Une insuffisance de surveillance, en particulier après la prescription de nouveaux médicaments, augmente le risque de survenue d'effets indésirables et d'inefficacité. Des critères pour faciliter la surveillance ont été développés par l'administration finançant la santé à partir d'un consensus d'un panel d'experts portant sur une révision des critères d'utilisation des médicaments. Les critères portent sur une posologie inappropriée ou sur la durée du traitement, sur une association de médicaments ayant le même effet, et sur de possibles interactions médicament-médicament.

Sélection inappropriée des médicaments

Un médicament est inapproprié si ses risques potentiels sont plus importants que son bénéfice attendu. L'utilisation inappropriée d'un médicament peut impliquer

  • Le choix inopportun d'un médicament, d'une posologie, de la fréquence d'administration ou de la durée du traitement

  • La duplication du traitement

  • La non prise en considération des interactions médicamenteuses et des indications d'un médicament

  • Les médicaments appropriés qui sont poursuivis à tort une fois l'affection aiguë résolue (comme cela peut arriver quand les patients sont transférés d'un établissement de soins à un autre)

Certaines classes de médicaments méritent une vigilance particulière chez le patient âgé. Certains médicaments sont si problématiques qu'ils doivent être évités chez les personnes âgées, certains doivent être évités dans certaines situations seulement, et d'autres peuvent être utilisés en prenant davantage de précautions. Les critères de Beers de l'American Geriatrics Society (voir tableau Médicaments potentiellement inappropriés chez les sujets âgés) listent les médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées par classe de médicaments; d'autres listes semblables sont disponibles (4). Une liste de médicaments de substitution avec références les correspondantes est également disponible (5). Les médecins doivent évaluer le rapport bénéfices-risques du traitement pour chaque patient. Les critères ne s'appliquent pas aux patients en fin de vie, où les décisions en matière de pharmacothérapie sont très différentes.

En dépit des critères de Beers de l'American Geriatrics Society et d'autres critères, des médicaments inappropriés continuent d'être prescrits aux personnes âgées; environ 20% des personnes âgées vivant à domicile, prennent au moins un médicament inapproprié. Chez ces patients, le risque d'effets néfastes est augmenté. Chez les patients vivant en institution, la prescription inappropriée augmente également le risque d'hospitalisation et de mort. Une étude réalisée sur des patients hospitalisés a montré qu'un médicament inapproprié était administré à 27,5% d'entre eux.

Certains médicaments inappropriés sont disponibles en vente libre; ainsi, les médecins doivent interroger spécifiquement les patients sur l'utilisation des médicaments en vente libre et leur expliquer les problèmes potentiels que de tels médicaments peuvent provoquer.

On prescrit souvent aux personnes âgées des médicaments (habituellement, des antalgiques, des H2-bloqueurs, des hypnotiques ou des laxatifs) pour des symptômes mineurs (y compris pour des effets indésirables d'autres médicaments) alors qu'on pourrait traiter par des thérapies non pharmacologiques (p. ex., exercice, physiothérapie, massage, changements alimentaires) ou en diminuant la posologie du médicament qui provoque les effets indésirables. La mise en place de médications supplémentaires est souvent inappropriée; le bénéfice peut être faible, les coûts sont plus importants et le nouveau médicament peut induire une toxicité supplémentaire.

Eviter une courte liste de médicaments et noter les classes médicamenteuses concernées ne suffisent pas à résoudre le problème de l'utilisation médicamenteuse inappropriée chez les personnes âgées. Une ordonnance médicamenteuse doit également être établie de façon régulière pour déterminer le besoin continu pour un médicament ainsi que le bénéfice potentiel des traitements par rapport à leur toxicité.

Défaut d'observance du patient

L'efficacité des médicaments est souvent compromise par le défaut d'observance des sujets âgés en ambulatoire. La compliance est affectée par de nombreux facteurs, mais pas par l'âge en soi. Jusqu'à la moitié des patients âgés ne prennent pas les médicaments selon les directives, et prennent généralement moins de ce qui a été prescrit (sous-compliance). Les causes sont similaires à celles des jeunes adultes. En outre, les causes suivantes y contribuent:

  • Les contraintes financières et physiques, ce qui peut rendre difficile l'achat de médicaments

  • Les troubles cognitifs, qui peuvent perturber la compréhension des instructions portant sur les médicaments

  • La prise de médicaments multiples

  • Utilisation des médicaments qui doivent être pris plusieurs par jour de façon spécifique

  • Manque de compréhension de l'indication du médicament (bénéfices) ou de la façon dont on peut reconnaître et gérer les effets secondaires (nuisances)

Un traitement nécessitant des dosages trop fréquents ou trop rares, et/ou l'administration de plusieurs médicaments peut être trop compliqué à suivre par les patients. Les médecins doivent évaluer l'alphabétisation et les compétences des patients en matière de santé et leur capacité à respecter un protocole médicamenteux (p. ex., la dextérité, la force au niveau des mains, la cognition, la vision) et essayer de s'adapter à leurs handicaps, p. ex., en organisant ou en recommandant des récipients faciles d'accès, des étiquettes et des instructions de médicaments en gros caractères, des conteneurs équipés d'alarmes de rappel, des récipients remplis en fonction des besoins quotidiens en médicaments, des rappels téléphoniques, ou une assistance médicamenteuse. Les pharmaciens et les infirmières permettent de compléter l'éducation et de revoir les instructions de prescription avec les patients âgés à chaque rencontre. Les pharmaciens peuvent être capables d'identifier un problème en notant si les patients obtiennent un renouvellement selon le calendrier prévu ou si une prescription semble illogique ou incorrecte. De nombreuses pharmacies peuvent surveiller les remplissages et contacter les patients et/ou les prescripteurs si les prescriptions ne sont pas réapprovisionnées à des intervalles appropriés.

Surdosage

Une posologie excessive d'un médicament approprié peut être prescrite chez des patients âgés si le prescripteur ne prend pas en considération les modifications liées à l'âge qui affectent la pharmacocinétique et la pharmacodynamie. Par exemple, les posologies de médicaments à élimination rénale doivent être ajustées en cas d'insuffisance rénale.

Généralement, bien que les besoins de doses varient considérablement d'une personne à l'autre, les médicaments doivent être commencés à la dose la plus faible chez la personne âgée. En général, les doses initiales correspondant à environ 1/3 ou la moitié de la posologie habituelle chez l'adulte sont recommandées pour les médicaments ayant un index thérapeutique étroit, lorsqu'une autre maladie est aggravée par un médicament et en particulier si le patient est fragile. La posologie est progressivement augmentée en fonction de la tolérance, jusqu'à l'effet souhaité. Lorsque la dose est augmentée, les effets indésirables doivent être recherchés, et les concentrations médicamenteuses plasmatiques surveillées si possible.

Un surdosage peut également être observé lorsque des interactions médicamenteuses augmentent la quantité de médicament disponible ou lorsque différents médecins prescrivent un médicament et ne sont pas au courant qu'un autre praticien prescrit le même ou un médicament similaire (duplication thérapeutique).

Mauvaise communication

Une mauvaise communication des informations médicales (d'un établissement de santé à un autre) cause jusqu'à 50% des erreurs de médicaments et jusqu'à 20% des effets indésirables des médicaments à l'hôpital. Lorsque les patients sont sortis de l'hôpital, les protocoles thérapeutiques qui ont été initiés et qui n'étaient utiles qu'à l'hôpital (p. ex., hypnotiques sédatifs, laxatifs, inhibiteurs de la pompe à proton) peuvent être inutilement poursuivis par le nouveau prescripteur, par manque de communication avec le précédent. Inversement, à l'admission dans un établissement de santé, le manque de communication peut entraîner une omission involontaire d'un médicament nécessaire. Le bilan comparatif des médicaments fait référence à un processus formel d'examen de tous les médicaments prescrits à chaque transition de soins et peut permettre d'éliminer les erreurs et les omissions.

Sous-prescription

Les médicaments appropriés peuvent être sous-prescrits, c'est-à-dire, pas utilisés à leur efficacité maximale. La sous-prescription peut augmenter la morbi-mortalité et aggraver la qualité de vie. Les médecins doivent utiliser des doses de médicaments adéquates et, lorsque cela est indiqué, des associations médicamenteuses.

La sous-prescription médicamenteuse chez les personnes âgées concerne souvent les antidépresseurs, les traitements symptomatiques de la maladie d'Alzheimer, les antalgiques (p. ex., opiacés), les médicaments de l'insuffisance cardiaque, du post-infarctus du myocarde (bêta-bloqueurs), de la fibrillation auriculaire (warfarine), de l'HTA, du glaucome et de l'incontinence urinaire. En outre, les vaccinations ne sont pas toujours administrées de la manière recommandée.

  • Opiacés: les médecins sont souvent réticents à prescrire des opiacés chez les patients âgés qui souffrent d'un cancer ou d'autres types de douleurs chroniques, généralement par crainte des effets indésirables de ces médicaments (p. ex., sédation, constipation, syndrome confusionnel) et du risque de dépendance. Lorsque les opiacés sont prescrits, les doses sont souvent inadéquates. La sous-prescription des opiacés peut engendrer chez certains patients âgés des douleurs et un inconfort inutiles; une prise en charge inadaptée de la douleur est plus souvent rapportée chez les patients âgés que chez les jeunes.

  • bêta-Bloqueurs: en cas d'antécédents d'infarctus du myocarde et/ou d'insuffisance cardiaque même chez les patients âgés à risque élevé de complications (p. ex., ceux qui présentent une atteinte pulmonaire ou un diabète), ces médicaments réduisent la mortalité et les hospitalisations.

  • Antihypertenseurs: les lignes directrices cliniques pour le traitement de l'HTA chez les personnes âgées sont disponibles et le traitement semble être bénéfique (réduisant le risque d'accident vasculaire cérébral et d'événements cardiovasculaires majeurs). Néanmoins, des études indiquent que l'HTA est souvent mal contrôlée chez les patients âgés.

  • Médicaments de la maladie d'Alzheimer: les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase et les antagonistes du NMDA (N-méthyl-d-aspartate) ont démontré une utilité dans la maladie d'Alzheimer. L'importance du bénéfice est modeste et variable et les patients et les membres de leur famille doivent avoir la possibilité de prendre une décision éclairée quant à leur utilisation.

  • Anticoagulants: les anticoagulants (la warfarine et les nouveaux anticoagulants oraux directs) réduisent le risque d'accident vasculaire cérébral chez les patients en fibrillation auriculaire. Bien que l'anticoagulation présente un risque accru de saignement, certains sujets âgés qui pourraient tirer profit d'une anticoagulation ne la reçoive pas.

  • Vaccinations: les personnes âgées sont plus à risque de morbidité et de mortalité résultant de la grippe, d'infections pneumococciques, et de l'herpès zoster. Les taux de vaccination des personnes âgées peuvent encore être améliorés.

Chez les patients âgés qui présentent une pathologie chronique, des maladies aiguës ou intercurrentes peuvent être sous-traitées (p. ex., une hypercholestérolémie peut être insuffisamment traitée chez des patients emphysémateux). Les médecins peuvent arrêter ces traitements par crainte d'une augmentation des effets indésirables ou du temps nécessaire pour obtenir les bénéfices du traitement. Les médecins peuvent penser que le traitement de la maladie principale est la seule demande des patients ou qu'ils ne peuvent payer des médicaments supplémentaires. Les patients doivent participer activement à la prise de décision du traitement médicamenteux de sorte que le médecin puisse comprendre les priorités et les préoccupations des patients.

Références

Prévention

Avant de commencer un nouveau médicament

Pour réduire le risque d'effets indésirables des médicaments chez les personnes âgées, les médecins doivent faire ce qui suit avant de commencer un nouveau médicament:

  • Envisager un traitement non médicamenteux

  • Discuter des objectifs de soins avec le patient

  • Documenter l'indication de chaque nouveau médicament (pour éviter la prescription de médicaments inutiles)

  • Prendre en compte les modifications liées au vieillissement de la pharmacocinétique ou de la pharmacodynamie et leurs effets sur les doses nécessaires

  • Choisir l'alternative possible la plus sûre (p. ex., pour une arthrite non inflammatoire, le paracétamol au lieu d'un AINS)

  • Vérifier les interactions médicament-maladie et médicament-médicament potentielles

  • Commencer par de petites doses

  • Utiliser le moins de médicaments possible

  • Identifier des maladies coexistantes et leur probabilité de participer à des effets indésirables des médicaments

  • Expliquer les effets indésirables de chaque médicament

  • Fournir des instructions claires aux patients sur la façon de prendre leurs médicaments (y compris les noms de marques et génériques, orthographier correctement chaque nom de médicament, l'indication de chaque médicament et l'explication des formulations qui contiennent plusieurs médicaments) et sur la durée probable de prise du médicament

  • Anticiper la confusion due à des noms de médicaments à consonance semblable en soulignant les noms qui pourraient être confondus (p. ex., Glucophage® et Glucovance®)

Après le début du médicament

Après le début d'un traitement médicamenteux, il faut:

  • Accepter qu'un nouveau symptôme puisse être lié à la prise de médicament jusqu'à preuve du contraire (pour éviter une inflation de prescription).

  • Suivre les patients pour identifier des effets médicamenteux indésirables, en particulier en mesurant les concentrations sériques des médicaments et en réalisant d'autres examens de laboratoire nécessaires.

  • Documenter la réponse thérapeutique et augmenter les doses nécessaires à atteindre l'effet désiré.

  • Réévaluer régulièrement la nécessité de poursuivre le traitement et arrêter les médicaments qui ne sont plus nécessaires.

En cours

Le suivi doit être constant:

Un bilan comparatif des médicaments est un processus qui contribue à assurer le transfert des informations sur les protocoles thérapeutiques entre chaque intervenant dans le parcours de soins. Le processus comprend l'identification et la liste de tous les médicaments que les patients prennent (nom, dose, fréquence, voie d'administration) et la comparaison avec les prescriptions du médecin après transfert. Le bilan comparatif des médicaments doit être observé à chaque mouvement (admission, transfert et sortie de l'hôpital).

Des programmes informatisés de prescriptions médicales peuvent alerter les médecins sur la survenue de problèmes potentiels (p. ex., allergie, nécessité de réduire la posologie en cas d'insuffisance rénale, interactions médicamenteuses). Ces programmes peuvent également indiquer aux médecins de surveiller étroitement certains patients à risque d'effets indésirables des médicaments.

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