Objectifs thérapeutiques chez les personnes âgées

Les objectifs thérapeutiques pour les personnes âgées doivent inclure non seulement le traitement efficace d'une maladie, mais aussi la prise en compte de la manière dont le traitement ou l'absence de traitement peut affecter leur qualité de vie. Avant qu'un test diagnostique majeur ou un traitement ne soit administré, les risques et les bénéfices doivent être pesés dans le contexte des préférences et des objectifs individuels du patient.

Les médecins doivent tenir compte de ce qui suit:

• Quel sera l'impact des résultats du test diagnostique ou du traitement sur la qualité de vie du patient?

• Les décisions prises en fonction de ces résultats sont-elles compatibles avec les objectifs de soins du patient?

Les risques potentiels comprennent les suivants:

• Inconvénients

• Coût

• Inconfort

• Besoin de nouveaux examens ou traitements

• Complications, dont une fatigue et un handicap prolongés

• Mortalité

Les bénéfices potentiels comprennent les suivants:

• Soulagement des symptômes

• Amélioration fonctionnelle

• Prévention des complications

• Ralentissement de la progression de la maladie

• Prolongation de la vie

• Guérison

Avant de choisir de pratiquer un examen diagnostique, le patient doit être conseillé sur les modalités de l'examen (p. ex., coût, désagréments), ses risques, et la façon dont les résultats guideront les décisions thérapeutiques. Les patients peuvent choisir de ne pas subir d'examen s'ils n'ont pas l'intention d'agir en fonction des résultats (p. ex., interrompre un dépistage systématique d'une maladie si le résultat n'influence pas l'espérance de vie ou s'il indique des examens ou des traitements de suivi que le patient ne souhaite pas effectuer).

Lorsque les traitements ont beaucoup de chance d'obtenir des avantages et très peu de risque d'avoir des effets indésirables, les décisions sont relativement faciles. Cependant, l'évaluation de l'importance relative des impacts potentiels sur la qualité de vie pour chaque patient est importante lorsque les traitements peuvent avoir des effets discordants. Par exemple, le traitement agressif d'un cancer peut prolonger la vie mais en ayant des effets indésirables sévères (p. ex., nausées et vomissements chroniques, ulcères buccaux) qui altèrent considérablement la qualité de vie. Dans ce cas, la préférence du patient pour la qualité plutôt que pour la durée de vie et son acceptation du risque et de l’incertitude aident à guider la décision de tenter de prolonger la vie ou de recourir à des soins palliatifs.

Le point de vue du patient sur la qualité de vie peut également influer sur les choix thérapeutiques lorsque plusieurs traitements sont possibles (p. ex., le traitement chirurgical versus le traitement médicamenteux dans l'angor sévère ou l'arthrose) qui peuvent avoir une efficacité et/ou une toxicité différentes. Les cliniciens peuvent aider les patients à comprendre les conséquences prévisibles des divers traitements, leur permettant de prendre des décisions éclairées. Les discussions qui permettent de clarifier les alternatives doivent impliquer une prise de décision partagée qui prend en compte les préférences de chaque patient; le langage et les concepts doivent être adaptés aux capacités cognitives de chaque patient.

Pour prédire les effets indésirables et les avantages des divers traitements, les cliniciens doivent tenir compte des caractéristiques cliniques individuelles du patient, plutôt que du seul âge. En général, l'âge du patient n'est pas pertinent lorsqu'il s'agit de décider entre différents traitements ou objectifs thérapeutiques. Cependant, l'espérance de vie peut influer sur le choix du traitement. Par exemple, les patients qui présentent une espérance de vie limitée peuvent ne pas vivre assez longtemps pour tirer bénéfice du traitement agressif d'une pathologie lentement progressive (p. ex., prostatectomie radicale pour un cancer localisé, cancer de la prostate à croissance lente).

L'évaluation de l'impact du traitement sur la qualité de vie est importante indépendamment de l'espérance de vie. Ainsi, les traitements invasifs qui peuvent améliorer la qualité de vie (p. ex., prothèse articulaire, pontage coronarien) ne doivent pas être automatiquement rejetés chez les patients qui ont une espérance de vie limitée. De même, l'arrêt des médicaments doit être envisagé lorsque les risques du traitement l'emportent sur les avantages du fait des modifications des objectifs de soins (p. ex., l'arrêt d'une statine utilisée pour abaisser le taux de cholestérol chez un patient en soins palliatifs).

À mesure que de nouvelles méthodes de diagnostic et de traitement voient le jour, les risques et les bénéfices doivent être envisagés. Les avancées numériques peuvent contribuer à accroître l'autonomie des personnes âgées grâce à l'utilisation de technologies d'assistance (p. ex., appareils de domotique, véhicules autonomes, compagnons d'autonomie artificiels) pouvant compenser certaines limitations physiques ou cognitives (1, 2). Toutefois, une attention particulière doit être portée à la manière dont les interventions numériques, les services de télésanté et les systèmes de télésurveillance peuvent soutenir les objectifs de qualité de vie tout en respectant les préférences individuelles en matière d'adoption de technologies et les préoccupations liées à la confidentialité (3).