Spasmes œsophagiens distaux

Parfois, le spasme œsophagien distal est asymptomatique et est retrouvé fortuitement.

Lorsqu'ils sont symptomatiques, les spasmes distaux de l'œsophage entraînent habituellement des douleurs thoraciques rétrosternales avec dysphagie aux liquides et aux solides. Les liquides très chauds ou très froids sont susceptibles de majorer la douleur. Une dysphagie sans douleur peut également être le symptôme initial principal. Sur de nombreuses années, ce trouble évolue rarement en achalasie (avec altération du péristaltisme œsophagien et absence de relaxation du sphincter inférieur de l'œsophage pendant la déglutition).

Les spasmes œsophagiens peuvent entraîner des douleurs intenses sans dysphagie. La douleur est souvent décrite comme constrictive rétrosternale et peut survenir à l'occasion d'un effort. Une telle douleur peut être semblable à un angor, les patients se présentant souvent aux urgences pour une crise cardiaque.

• Examens visant à éliminer une ischémie coronarienne

• TOGD

• Manométrie œsophagienne haute résolution

Les alternatives diagnostiques comprennent l'ischémie coronarienne, qui doit être exclue par des examens appropriés (p. ex., ECG, biomarqueurs cardiaques, test d'effort, voir Diagnostic des syndromes coronariens aigus). La confirmation définitive d'une origine œsophagienne des symptômes est difficile.

Le TOGD peut révéler un défaut de progression du bol avec des ondes de contraction anarchiques, simultanées ou tertiaires. Les spasmes sévères peuvent simuler l'aspect radiographique de diverticules qui varient de volume et de localisation. Généralement, le transit baryté est effectué avant la manométrie car il peut être utilisé pour retrouver d'autres causes de symptômes et est moins invasif.

La manométrie œsophagienne à haute résolution permet la description la plus spécifique des spasmes. Au moins 20% des tests de déglutition doivent présenter un péristaltisme prématuré (une latence distale courte de < 4,5 s) pour répondre aux critères manométriques de spasme œsophagien distal. Cependant, les spasmes peuvent ne pas survenir pendant les tests (1).

Si le symptôme initial principal est la dysphagie plutôt que la douleur, une endoscopie peut être pratiquée en premier lieu.

La scintigraphie œsophagienne et les tests de provocation par des médicaments (p. ex., chlorure d'édrophonium 10 mg IV) ne se sont pas révélés utiles.

• Inhibiteurs calciques

• Arrêt de la prise d'opioïdes

• Injection de toxine botulique

• Parfois, myotomie endoscopique ou chirurgicale

Les spasmes œsophagiens sont souvent difficiles à traiter, on ne dispose pas d'études contrôlées des différents traitements. Les inhibiteurs calciques par voie orale peuvent être utiles (1), tout comme les inhibiteurs de la pompe à protons si un reflux gastro-œsophagien concomitant est suspecté (2). Les anticholinergiques, les antidépresseurs tricycliques, la nitroglycérine et les dérivés nitrés à longue durée d'action peuvent également être essayés mais ont généralement un succès limité (3, 4).

L'utilisation d'opioïdes, si en cours, doit être arrêtée.

Rarement, un essai d'injection de toxine botulique de type A dans l'œsophage et/ou dans le sphincter inférieur de l'œsophage est effectué.

Si la prise en charge médicale échoue, une myotomie peut être envisagée. Une myotomie chirurgicale ou perorale endoscopique étendue de l'œsophage a été tentée dans les cas graves (1, 5, 6).