L'infection intra-amniotique peut résulter d'une infection ascendante de l'appareil génital.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque d'infection intra-amniotique sont les suivants:
Rupture prolongée des membranes (retard de ≥ 18 à 24 heures entre la rupture et l'accouchement)
Présence de méconium dans le liquide amniotique
Présence d'agents pathogènes des voies génitales (p. ex., streptocoques du groupe B)
Multiples touchers vaginaux pendant le travail chez la femme qui présente une rupture des membranes
Monitorage fœtal ou utérin interne
Complications
L'infection amniotique peut provoquer ainsi que résulter d'une rupture prématurée des membranes ou d'un accouchement prématuré. L'infection intervient pour 50% des causes avant 30 semaines gestation. Elle survient chez 33% des femmes qui présentent un travail prématuré à membranes intactes, 40% de celles ayant une rupture prématurée des membranes et qui présentent des contractions à l'admission et 75% de celles qui vont entrer en travail après l'admission pour rupture prématurée des membranes.
Les complications fœtales ou néonatales comprennent un risque accru de:
Accouchement prématuré
Score d'Apgar < 3
Infection néonatale (p. ex., sepsis Sepsis néonatal Le sepsis néonatal est une infection invasive, habituellement bactérienne, survenant au cours de la période néonatale. Les symptômes sont multiples, non spécifiques et comprennent une diminution... en apprendre davantage , pneumonie Pneumonie néonatale Une pneumonie néonatale est une infection pulmonaire chez un nouveau-né. Le début peut apparaître dans les heures suivant la naissance et constituer une partie d'un syndrome de sepsis généralisé... en apprendre davantage , méningite Méningite bactérienne néonatale La méningite bactérienne néonatale est une inflammation des méninges due à un envahissement bactérien. Les symptômes sont ceux du sepsis, une irritation du système nerveux central (p. ex., léthargie... en apprendre davantage )
Convulsions
Mort
Les complications maternelles comprennent un risque élevé dans les cas suivants:
Bactériémie
Indication d'une césarienne
Atonie utérine
Abcès pelvien
Complications de la plaie opératoire
Le choc septique Sepsis et choc septique Le sepsis est un syndrome clinique de dysfonctionnement des organes potentiellement mortel provoqué par un dérèglement de la réponse à l'infection. Dans le choc septique, il existe une réduction... en apprendre davantage , la coagulation intravasculaire disséminée Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) se traduit par un excès de génération de thrombine et de fibrine dans la circulation. Lors de ce processus, l'agrégation des plaquettes est activée... en apprendre davantage et le syndrome de détresse respiratoire aigu Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA], ou [ARDS], acute respiratory distress syndrome) L'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique est définie comme une hypoxémie sévère (PaO2 (Voir aussi Revue générale de la ventilation artificielle.) Le remplissage de l'espace aérien au cours... en apprendre davantage ![Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA], ou [ARDS], acute respiratory distress syndrome)](/-/media/manual/professional/images/p/u/l/pulmonary_edema_high_fr.jpg?thn=0&sc_lang=fr&mh=160&mw=160)
sont également des complications potentielles, mais ils sont rares si l'infection est traitée.
Symptomatologie de l'infection intra-amniotique
L'infection intra-amniotique provoque généralement une fièvre. Les autres symptômes comprennent une tachycardie maternelle et fœtale, une sensibilité utérine, un liquide amniotique nauséabond et/ou un écoulement cervical purulent. Cependant, l'infection peut ne pas provoquer ces symptômes typiques (c'est-à-dire, infection infraclinique).
Diagnostic de l'infection intra-amniotique
Fièvre maternelle sans autre cause identifiable
Amniocentèse pour une infection infraclinique suspectée
(Voir aussi American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)
L'infection intra-amniotique est suspectée et diagnostiquée sur des critères cliniques et parfois biologiques. Les signes sont classés comme suit (1 Référence pour le diagnostic L'infection intra-amniotique est une infection du chorion, de l'amnios, du liquide amniotique, du placenta, ou de plusieurs de ces organes. L'infection augmente le risque de complications obstétricales... en apprendre davantage ):
Fièvre maternelle isolée: une température orale ≥ 39° C ou une température orale ≥ 38 à 39° C qui persiste lorsque la température est mesurée 30 min plus tard (une fièvre maternelle isolée ne conduit pas automatiquement au diagnostic d'infection)
Infection intra-amniotique suspectée en se basant sur la fièvre maternelle et sur des critères cliniques (nombre élevé de globules blancs chez la mère, tachycardie fœtale ou écoulement cervical purulent)
Infection intra-amniotique confirmée: parfois infection intra-amniotique suspectée, confirmée par les tests sur le liquide amniotique (coloration de Gram, culture, taux de glucose, voir plus loin) ou preuve histologique d'infection ou d'inflammation du placenta
La présence d'un seul symptôme ou un signe, dans la mesure où il peut évoquer d'autres causes, est moins fiable. Par exemple, la tachycardie fœtale peut être due à l'usage de médicaments par la mère ou à l'arythmie fœtale. Cependant, en l'absence d'infection amniotique, la fréquence cardiaque revient à sa valeur basale à l'apyrexie.
L'infection intra-amniotique est généralement confirmée après l'accouchement par la corrélation avec la pathologie placentaire.
Infection infraclinique
Un travail prématuré réfractaire (persistant malgré la tocolyse) peut suggérer une infection infraclinique. En cas de rupture prématurée des membranes avant terme, les médecins doivent également évoquer une infection infraclinique afin qu'ils puissent déterminer si le déclenchement du travail est indiqué.
L'amniocentèse avec culture du liquide amniotique peut aider à diagnostiquer une infection infraclinique. Les caractéristiques suivantes du liquide amniotique évoquent une infection:
Présence de bactéries ou des GB à l'aide coloration de Gram
Culture positive
Glycémie < 15 mg/dL
Numération des globules blancs > 30 cellules/mcL
D'autres tests diagnostiques de l'infection infraclinique sont à l'étude.
Référence pour le diagnostic
1. Higgins RD, Saade G, Polin RA, et al: Evaluation and management of women and newborns with a maternal diagnosis of chorioamnionitis: Summary of a workshop. Obstet Gynecol 127 (3):426–436, 2016. doi: 10.1097/AOG.0000000000001246
Traitement de l'infection intra-amniotique
Antibiotiques à large spectre
Antipyrétiques
Accouchement
(Voir aussi American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)
Le traitement de l'infection intra-amniotique est recommandé lorsque
Une infection intra-amniotique est suspectée ou confirmée.
Les femmes en travail ont une température isolée ≥ 39° C et aucun autre facteur de risque clinique de fièvre.
Si les femmes ont une température de 38 à 39° C et aucun facteur de risque de fièvre, un traitement peut être envisagé.
Un traitement antibiotique approprié réduit la morbidité chez la mère et le nouveau-né.
Dès qu'une infection intra-amniotique est diagnostiquée, elle est traitée par des antibiotiques IV à large spectre plus un accouchement.
Un protocole antibiotique intrapartum typique comprend les deux éléments suivants:
Ampicilline 2 g IV toutes les 6 heures
Gentamicine 2 mg/kg IV (dose de charge) suivie de 1,5 mg/kg IV toutes les 8 heures, ou gentamicine 5 mg/kg IV toutes les 24 heures
De plus, si l'accouchement a lieu par césarienne, une dose supplémentaire du protocole choisi, plus une dose de 900 mg de clindamycine IV ou de 500 mg de métronidazole IV peut être administrée après clampage du cordon ombilical.
Les femmes allergiques à la pénicilline légère peuvent recevoir
Céfazoline plus gentamicine
Les femmes souffrant d'une allergie grave à la pénicilline peuvent recevoir l'un des médicaments suivants:
Clindamycine (ou le métronidazole) plus gentamicine
Vancomycine plus gentamicine
La vancomycine doit être utilisée chez les femmes qui sont colonisées par des streptocoques du groupe B si
Les streptocoques du groupe B sont résistants à la clindamycine ou à l'érythromycine à moins que le test de résistance inductible à la clindamycine soit négatif.
Il n'existe pas d'antibiogrammes.
La durée d'administration des antibiotiques est fonction des circonstances (p. ex., hauteur de la fièvre, moment du dernier pic fébrile par rapport à l'accouchement).
Les antibiotiques ne doivent pas être automatiquement poursuivis après l'accouchement; leur utilisation doit être basée sur les signes cliniques (p. ex., bactériémie, fièvre prolongée) et sur les facteurs de risque d'endométrite post-partum, quelle que soit la voie d'administration. Les femmes qui accouchent par voie vaginale sont moins susceptibles de développer une endométrite et peuvent ne pas avoir besoin d'antibiotiques post-partum. Après l'accouchement par césarienne, au moins une dose supplémentaire d'antibiotiques est recommandée.
Des antipyrétiques, de préférence le paracétamol avant l'accouchement, doivent être administrés en plus des antibiotiques.
L'infection intra-amniotique seule est rarement une indication d'accouchement par césarienne. Informer l'équipe de soins néonatals lorsqu'une infection amniotique est suspectée ou confirmée et des facteurs de risque présents est essentiel pour optimiser l'évaluation et le traitement du nouveau-né.
Prévention des infections intra-amniotiques
Le risque d'infection intra-amniotique est diminué si on évite ou minimise les examens pelviens digitaux chez les femmes qui ont une rupture prématurée des membranes Rupture prématurée des membranes en dehors du travail La rupture des membranes avant le travail est une fuite de liquide amniotique avant le début du travail. Le diagnostic est clinique. L'accouchement est recommandé lorsque l'âge gestationnel... en apprendre davantage .
Des antibiotiques à large spectre sont prescrits aux femmes qui font une rupture prématurée des membranes pour prolonger la latence jusqu'à l'accouchement et diminuer les risques de morbidité et de mortalité infantile.
Points clés
L'infection intra-amniotique est une infection du chorion, de l'amnios, du liquide amniotique, du placenta, ou de plusieurs de ces organes qui augmente le risque de complications obstétricales et de problèmes chez le fœtus et le nouveau-né.
Envisager le diagnostic lorsque les femmes présentent les symptômes classiques de l'infection (p. ex., fièvre, écoulement cervical purulent, douleur ou sensibilité utérine) ou en cas de tachycardie fœtale ou maternelle ou de travail prématuré réfractaire.
Evaluer la numération des globules blancs et envisager d'analyser et de cultiver le liquide amniotique si les femmes ont un travail prématuré réfractaire ou de rupture prématurée des membranes.
Traiter l'infection amniotique suspectée ou confirmée par des antibiotiques à large spectre, des antipyrétiques et l'accouchement.
Traiter également les femmes en travail si elles ont une température ≥ 39° C et aucun autre facteur de risque clinique de fièvre.
