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Infection intra-amniotique

(Chorioamnionite)

Par

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Dernière révision totale juin 2019| Dernière modification du contenu juin 2019
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L'infection intra-amniotique est une infection du chorion, de l'amnios, du liquide amniotique, du placenta, ou de plusieurs de ces organes. L'infection augmente le risque de complications obstétricales et des problèmes chez le fœtus et le nouveau-né. Les symptômes comprennent une fièvre, une sensibilité utérine, un liquide amniotique nauséabond, un écoulement cervical purulent et une tachycardie maternelle ou fœtale. Le diagnostic repose sur des critères cliniques spécifiques ou, pour une infection infraclinique, sur l'analyse du liquide amniotique. Le traitement repose sur les antibiotiques à large spectre, les antipyrétiques et l'accouchement.

L'infection intra-amniotique peut résulter d'une infection ascendante de l'appareil génital.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque d'infection intra-amniotique sont les suivants:

  • Présence de méconium dans le liquide amniotique

  • Monitorage fœtal ou utérin interne

  • Présence d'agents pathogènes des voies génitales (p. ex., streptocoques du groupe B)

  • Multiples touchers vaginaux pendant le travail chez la femme qui présente une rupture des membranes

  • Rupture prolongée des membranes (retard de ≥ 18 à 24 h entre la rupture et l'accouchement)

Complications

L'infection amniotique peut provoquer ainsi que résulter d'une rupture prématurée des membranes ou d'un accouchement prématuré. L'infection intervient pour 50% des causes avant 30 semaines gestation. Elle survient chez 33% des femmes qui présentent un travail prématuré à membranes intactes, 40% de celles ayant une rupture prématurée des membranes et qui présentent des contractions à l'admission et 75% de celles qui vont entrer en travail après l'admission pour rupture prématurée des membranes.

Les complications fœtales comprennent un risque accru des éléments suivants:

  • Accouchement prématuré

  • Score d'Apgar < 3

  • Infection néonatale (p. ex., sepsis, pneumonie, méningite)

  • Convulsions

  • Paralysie cérébrale

  • Mort

Les complications maternelles comprennent un risque élevé dans les cas suivants:

  • Bactériémie

  • Indication d'une césarienne

  • Atonie utérine

  • Hémorragies du post-partum

  • Abcès pelvien

  • Thrombo-embolies

  • Complications de la plaie opératoire

  • Décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire)

Le choc septique, la coagulopathie et le syndrome de détresse respiratoire aigu sont également possibles mais sont rares si l'infection est traitée.

Symptomatologie

L'infection intra-amniotique provoque généralement une fièvre. Les autres symptômes comprennent une tachycardie maternelle et fœtale, une sensibilité utérine, un liquide amniotique nauséabond et/ou un écoulement cervical purulent. Cependant, l'infection peut ne pas provoquer ces symptômes typiques (c'est-à-dire, infection infraclinique).

Diagnostic

  • Critères cliniques

  • Amniocentèse pour une infection infraclinique suspectée

(Voir aussi American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)

L'infection intra-amniotique est suspectée et diagnostiquée sur des critères cliniques et parfois biologiques. Les signes peuvent être classés comme suit (1):

  • Fièvre maternelle isolée: une température orale ≥ 39° C ou une température orale ≥ 38 à 39° C qui persiste lorsque la température est mesurée 30 min plus tard (une fièvre maternelle isolée ne conduit pas automatiquement au diagnostic d'infection)

  • Infection intra-amniotique suspectée en se basant sur la fièvre maternelle et sur des critères cliniques (nombre élevé de globules blancs chez la mère, tachycardie fœtale, écoulement cervical purulent)

  • Infection intra-amniotique confirmée: infection intra-amniotique suspectée, confirmée par les tests sur le liquide amniotique (coloration de Gram, culture, taux de glucose, voir ci-dessous) ou preuve histologique d'infection ou d'inflammation du placenta

La présence d'un seul symptôme ou un signe, dans la mesure où il peut évoquer d'autres causes, est moins fiable. Par exemple, la tachycardie fœtale peut être due à l'usage de médicaments par la mère ou à l'arythmie fœtale. Cependant, en l'absence d'infection amniotique, la fréquence cardiaque revient à sa valeur basale à l'apyrexie.

L'infection intra-amniotique est généralement confirmée après l'accouchement.

Infection infraclinique

Un travail prématuré réfractaire (persistant malgré la tocolyse) peut suggérer une infection infraclinique. En cas de rupture prématurée des membranes avant terme, les médecins doivent également évoquer une infection infraclinique afin qu'ils puissent déterminer si le déclenchement du travail est indiqué.

L'amniocentèse avec culture du liquide amniotique peut aider à diagnostiquer une infection infraclinique. Les caractéristiques suivantes du liquide amniotique évoquent une infection:

  • Présence de bactéries ou des GB à l'aide coloration de Gram

  • Culture positive

  • Glycémie < 15 mg/dL

  • Numération des globules blancs > 30 cellules/mcL

D'autres tests diagnostiques de l'infection infraclinique sont à l'étude.

Références pour le diagnostic

  • 1. Higgins RD, Saade G, Polin RA, et al: Evaluation and management of women and newborns with a maternal diagnosis of chorioamnionitis: Summary of a workshop. Obstet Gynecol 127 (3):426–436, 2016. doi: 10.1097/AOG.0000000000001246.

Traitement

  • Antibiotiques à large spectre, antipyrétiques et accouchement

(Voir aussi American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)

Le traitement de l'infection intra-amniotique est recommandé lorsque

  • Une infection intra-amniotique est suspectée ou confirmée.

  • Les femmes en travail ont une température isolée ≥ 39° C et aucun autre facteur de risque clinique de fièvre.

Si les femmes ont une température de 38 à 39° C et aucun facteur de risque de fièvre, un traitement peut être envisagé.

Un traitement antibiotique approprié réduit la morbidité chez la mère et le nouveau-né.

L'infection intra-amniotique est traitée avec l'administration d'antibiotiques à large spectre IV et l'accouchement.

Un protocole antibiotique intrapartum typique comprend les deux éléments suivants:

  • Ampicilline 2 g IV toutes les 6 h

  • Gentamicine 2 mg/kg IV (dose de charge) suivie de 1,5 mg/kg IV toutes les 8 h, ou gentamicine 5 mg/kg IV toutes les 24 h

De plus, si l'accouchement a lieu par césarienne, une dose supplémentaire du protocole choisi, plus une dose de 900 mg de clindamycine IV ou de 500 mg de métronidazole IV peut être administrée après clampage du cordon ombilical.

Les femmes allergiques à la pénicilline légère peuvent recevoir

  • Céfazoline plus gentamicine

Les femmes souffrant d'une allergie grave à la pénicilline peuvent recevoir l'un des médicaments suivants:

  • Clindamycine plus gentamicine

  • Vancomycine plus gentamicine

La vancomycine doit être utilisée chez les femmes qui sont colonisées par des streptocoques du groupe B si

  • Les streptocoques du groupe B sont résistants à la clindamycine ou à l'érythromycine à moins que le test de résistance inductible à la clindamycine soit négatif.

  • Il n'existe pas d'antibiogrammes.

La durée d'administration des antibiotiques est fonction des circonstances (p. ex., hauteur de la fièvre, moment du dernier pic fébrile par rapport à l'accouchement).

Les antibiotiques ne doivent pas être automatiquement poursuivis après l'accouchement; leur utilisation doit être basée sur les signes cliniques (p. ex., bactériémie, fièvre prolongée) et sur les facteurs de risque d'endométrite post-partum, quelle que soit la voie d'administration. Les femmes qui accouchent par voie vaginale sont moins susceptibles de développer une endométrite et peuvent ne pas avoir besoin d'antibiotiques post-partum. Après l'accouchement par césarienne, au moins une dose supplémentaire d'antibiotiques est recommandée.

Des antipyrétiques, de préférence le paracétamol avant l'accouchement, doivent être administrés en plus des antibiotiques.

L'infection intra-amniotique seule est rarement une indication d'accouchement par césarienne. Informer l'équipe de soins néonatals lorsqu'une infection amniotique est suspectée ou confirmée et des facteurs de risque présents est essentiel pour optimiser l'évaluation et le traitement du nouveau-né.

Prévention

Le risque d'infection intra-amniotique est diminué si on évite ou minimise les examens pelviens digitaux chez les femmes qui ont une rupture prématurée des membranes.

Des antibiotiques à large spectre sont prescrits aux femmes qui font une rupture prématurée des membranes pour prolonger la latence jusqu'à l'accouchement et diminuer les risques de morbidité et de mortalité infantile.

Points clés

  • L'infection intra-amniotique peut être infraclinique et relativement asymptomatique.

  • Envisager le diagnostic en cas de tachycardie fœtale ou maternelle ou de travail prématuré réfractaire, ainsi que lorsque les femmes ont des symptômes d'infection plus classiques (p. ex., fièvre, écoulement, douleur, sensibilité).

  • Envisager d'analyser et de cultiver le liquide amniotique si les femmes ont un travail prématuré réfractaire ou de rupture prématurée des membranes.

  • Traiter l'infection amniotique suspectée ou confirmée par des antibiotiques à large spectre, des antipyrétiques et l'accouchement.

  • Traiter également les femmes en travail si elles ont une température ≥ 39° C et aucun autre facteur de risque clinique de fièvre.

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