L'insuffisance cervicale correspond à la faiblesse présumée du tissu cervical qui contribue ou cause un accouchement prématuré qui ne s'explique pas par une autre anomalie. L'incidence estimée varie considérablement (1/100 à 1/2000).
Étiologie
La cause de l'insuffisance cervicale est mal comprise mais semble impliquer une association d'anomalies structurales et de facteurs biochimiques (p. ex., inflammation, infection); ces facteurs peuvent être acquis ou génétiques.
Facteurs de risque
La plupart des femmes souffrant d'insuffisance cervicale ne présentent pas de facteurs de risque; cependant, les facteurs de risque suivants ont été identifiés:
-
Anomalies congénitales du collagène (p. ex., syndrome d'Ehlers-Danlos)
-
Antécédent de conisation-biopsie (en particulier si ≥ 1,7 à 2,0 cm du col ont été enlevés)
-
Antécédent de déchirures profondes du col (habituellement secondaire à un accouchement vaginal ou par césarienne)
-
Antécédent de dilatation mécanique importante ou rapide instrumentale (désormais rares)
-
Anomalies müllériennes (p. ex., utérus bicorne ou cloisonné)
-
≥ 2 pertes fœtales au cours du 2e trimestre
Récidive
Symptomatologie
L'insuffisance cervicale est souvent asymptomatique jusqu'à ce que l'accouchement prématuré survienne. Certaines femmes ont des symptômes précoces, tels qu'une pesanteur vaginale, des saignements vaginaux ou spotting, douleurs abdominales non spécifiques ou du bas du dos ou un écoulement vaginal.
Le col de l'utérus peut être mou, effacé ou dilaté.
Diagnostic
Habituellement, l'insuffisance cervicale n'est pas identifiée avant le premier accouchement prématuré.
Le diagnostic d'insuffisance cervicale est suspecté chez les patientes présentant des facteurs de risque ou des symptômes caractéristiques. Une échographie transvaginale est alors effectuée. Les résultats sont plus fiables, après 16 semaines de gestation. Les signes échographiques évocateurs comprennent
Traitement
Le cerclage (renforcement de l'anneau cervical par du matériel de suture non résorbable) peut être indiqué en fonction de l'anamnèse seule (cerclage indiqué par l'anamnèse), ou en fonction des signes échographiques ainsi que de l'anamnèse (cerclage indiqué par l'échographie [1]). Le cerclage semble réduire le risque d'accouchement prématuré chez la patiente ayant perdu ≥ 2 fœtus avant le 2e trimestre.
Dans le cas des autres patientes, la procédure ne doit probablement être effectuée que si tous les éléments suivants sont présents:
Limiter le cerclage à de telles patientes ne semble pas augmenter le risque d'accouchement avant terme et réduit le nombre de cerclages actuellement effectués des 2/3. Des données suggèrent que le cerclage peut permettre de prévenir un accouchement prématuré chez les femmes qui ont des antécédents d'accouchement prématuré idiopathique et dont le col a une longueur < 2,0 cm.
Si un travail prématuré est suspecté entre 22 et 23 semaines, les corticostéroïdes (pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale) et une modification de l'activité (repos modifié) peuvent également être indiqués (2).
Références pour le traitement
-
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 123 (2 Pt 1):372–379, 2014. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc.
-
2. Raju TN, Mercer BM, Burchfield DJ, Joseph GF Jr: Periviable birth: Executive summary of a joint workshop by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Academy of Pediatrics, and American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 123 (5):1083-1096, 2014. doi: 10.1097/AOG.0000000000000243.
