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Placenta praevia

Par

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Dernière révision totale juin 2019| Dernière modification du contenu juin 2019
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Le placenta praevia est l'implantation du placenta sur ou à proximité de l'orifice interne du col. Typiquement il se traduit par des métrorragies indolores de sang rouge vif après 20 semaines d'aménorrhée. Le diagnostic repose sur l'échographie endovaginale ou abdominale. Le traitement repose sur une modification de l'activité en cas d'hémorragie mineure avant un terme de 36 semaines ou sur l'accouchement immédiat, généralement par césarienne à 36 à 37 semaines/6 jours. Si l'hémorragie est majeure ou si le bien-être fœtal est en jeu, une extraction rapide, habituellement par césarienne, devient nécessaire.

Le placenta prævia correspond à un tissu placentaire qui recouvre toute partie de l'orifice cervical interne. Un placenta est dit bas lorsque le bord placentaire ne couvre pas l'orifice interne, mais se trouve à moins de 2 cm de celui-ci.

L'incidence du placenta praevia est de 1/250 accouchements. Si le placenta praevia est mis en évidence au début de la grossesse, la disparition est habituelle vers 28 semaines, lorsque l'utérus augmente de volume.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de placenta praevia sont les suivants:

  • Multiparité

  • Antécédents de césarienne

  • Anomalies utérines qui inhibent l'implantation normale (p. ex., fibromes, curetage)

  • Antécédent de chirurgie utérine (p. ex., myomectomie) ou de procédure utérine (p. ex., dilatation et curetage multiples)

  • Tabagisme

  • Grossesse multiple

  • Âge maternel élevé

Complications

Chez les patientes qui présentent un placenta praevia ou un placenta situé bas, les risques sont une anomalie de la présentation fœtale, une rupture prématurée des membranes, un retard de croissance intra-utérin, un vasa praevia et une insertion vélamenteuse du cordon ombilical (dans laquelle l'extrémité placentaire du cordon est constituée de vaisseaux ombilicaux divergents entourés uniquement de membranes fœtales).

En cas d'antécédent de césarienne, le placenta praevia augmente le risque de placenta accreta; le risque augmente considérablement à mesure que le nombre d'accouchements par césarienne augmente (d'environ 10% pour un accouchement par césarienne à > 60% pour > 4).

Symptomatologie

Les symptômes apparaissent habituellement en fin de grossesse. Il s'agit habituellement d'un saignement vaginal indolore soudain; le sang peut être rouge vif et l'hémorragie peut être majeure, entraînant parfois un choc hémorragique. Chez certaines patientes, des contractions utérines accompagnent les saignements.

Diagnostic

  • Échographie transvaginale

Le placenta praevia est évoqué chez toutes les femmes présentant des saignements vaginaux après 20 semaines. Si un placenta praevia existe, les touchers vaginaux peuvent augmenter les saignements, parfois provoquer de soudaines hémorragies massives; ainsi, si une métrorragie apparaît après 20 semaines d'aménorrhée, le toucher vaginal est contre-indiqué à moins que le diagnostic de placenta praevia ne soit d'abord éliminé par une échographie.

Le placenta praevia est plus susceptible d'entraîner des saignements abondants et indolores de sang rouge vif que le décollement placentaire (hématome rétroplacentaire), mais la différenciation clinique reste impossible. Ainsi, l'échographie est fréquemment nécessaire pour les distinguer. L'échographie endovaginale est un moyen précis et sûr de diagnostiquer un placenta praevia.

Pièges à éviter

  • En cas de saignement vaginal après la 20e semaine de gestation, exclure un placenta praevia par échographie avant de faire un toucher vaginal.

Chez toutes les femmes chez qui on suspecte un placenta praevia, un suivi de la fréquence cardiaque fœtale est indiqué.

Traitement

  • Hospitalisation et activité modifiée pour un premier épisode de saignement avant 36 semaines

  • Accouchement si la mère ou le fœtus sont instables

  • Si la femme est stable, accouchement de 36 semaines/0 jours à 37 semaines/6 jours

Pour un premier épisode (sentinelle) de métrorragie avant 36 semaines, le traitement comprend une hospitalisation, l'activité modifiée (le repos modifié) et l'arrêt des rapports sexuels, ceux-ci pouvant entraîner une hémorragie en déclenchant des contractions ou en entraînant un traumatisme direct. (L'activité modifiée consiste à s'abstenir de toute activité qui augmente la pression intra-abdominale pendant une longue période de temps, p. ex., les femmes ne doivent pas poser le pied par terre de la majeure partie de la journée.) Si l'hémorragie s'arrête, la marche et habituellement la sortie de l'hôpital sont autorisées.

Généralement pour un 2e épisode de saignement, les patientes sont réadmises et peuvent être gardées en observation jusqu'à l'accouchement.

Certains experts recommandent d'administrer des corticostéroïdes afin d'accélérer la maturité pulmonaire fœtale lorsque l'accouchement précoce peut devenir nécessaire et que l'âge gestationnel est < 34 semaines. Les corticostéroïdes peuvent être utilisés si le saignement survient après 34 semaines et avant 36 semaines (période préterme tardive) chez les patientes qui n'ont pas eu besoin de corticostéroïdes avant 34 semaines (1).

Le terme le plus approprié pour l'accouchement dépend de la condition maternelle et/ou fœtale. Si la patiente est stable, l'accouchement peut être déclenché à 36 semaines/0 jour jusqu'à 37 semaine/6 jours. La documentation de la maturité pulmonaire n'est plus nécessaire (2).

L'accouchement est indiqué dans un des cas suivants:

  • Saignements abondants ou incontrôlés

  • Résultats non rassurants de la surveillance cardiaque fœtale

  • Instabilité hémodynamique maternelle

L'accouchement est par césarienne dans le placenta praevia. L'accouchement vaginal peut être possible dans le cas des femmes qui ont un placenta bas si le bord placentaire est à moins de 1,5 à 2,0 cm de l'orifice cervical et si le médecin maîtrise cette méthode.

Le choc hémorragique doit être traité. Des Ig prophylactiques Rho(D) doivent être administrées si la mère est Rh négative.

Références pour le traitement

Points clés

  • Le placenta praevia est plus susceptible d'entraîner des saignements abondants et indolores de sang rouge vif que le décollement prématuré du placenta, mais la différenciation clinique reste impossible.

  • Le placenta praevia est évoqué chez toutes les femmes présentant des saignements vaginaux après 20 semaines.

  • Pour la plupart des premiers épisodes de saignement avant la 36e semaine, recommander l'hospitalisation, l'activité modifiée, et l'abstinence sexuelle.

  • Envisager d'administrer des corticostéroïdes afin d'accélérer la maturité pulmonaire fœtale lorsque l'accouchement précoce peut devenir nécessaire avant environ 34 semaines ou si le saignement se produit entre 34 et 36 semaines chez les patientes qui n'ont pas reçu de corticostéroïdes avant 34 semaines.

  • L'accouchement est indiqué en cas de saignement important ou lorsque la mère ou le fœtus sont instables.

Médicaments mentionnés dans cet article

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CELESTONE SOLUSPAN, DIPROLENE, LUXIQ
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