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Pré-éclampsie et éclampsie

Par

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Dernière révision totale juin 2019| Dernière modification du contenu juin 2019
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La prééclampsie est l'apparition ou l'aggravation d'une hypertension existante avec protéinurie après 20 semaines de gestation. L'éclampsie est caractérisée par des crises comitiales généralisées inexpliquées survenant au cours d'une pré-éclampsie. Le diagnostic est clinique, et par mesure de la protéinurie. Le traitement comprend habituellement du sulfate de magnésium IV et un accouchement à terme.

La pré-éclampsie affecte 3 à 7% des femmes enceintes. La pré-éclampsie et l'éclampsie se développent après 20 semaines de gestation; jusqu'à 25% des cas de développement en post-partum, le plus souvent dans les 4 premiers jours mais parfois jusqu'à 6 semaines post-partum.

La pré-éclampsie non traitée couve habituellement pendant un laps de temps qui varie, puis elle progresse brusquement en se compliquant souvent d'éclampsie, qui apparaît chez 1/200 des patientes présentant une pré-éclampsie. Non traitée, l'éclampsie est habituellement fatale.

Étiologie

L'étiologie de la prééclampsie est inconnue.

Cependant, les facteurs de risque sont les suivants:

Physiopathologie

La physiopathologie de la pré-éclampsie et de l'éclampsie est mal connue. Les facteurs peuvent comprendre des artérioles placentaires utérines spiralées mal développées (cause de diminution du débit sanguin utéro-placentaire en fin de grossesse), une anomalie génétique du chromosome 13, des anomalies immunologiques, et une ischémie ou un infarctus placentaire. La peroxydation lipidique des membranes cellulaires induite par des radicaux libres contribue à la physiopathologie de la pré-éclampsie.

Complications

Il peut également en résulter un retard de croissance intra-utérin ou une mort fœtale. Le vasospasme diffus ou multifocal qui en résulte dans l'organisme maternel peut entraîner une ischémie maternelle, finalement responsable d'atteintes dans de multiples organes, en particulier le cerveau, les reins et le foie. Les mécanismes de ce vasospasme font intervenir une diminution de la prostacycline (vasodilatateur dérivé de l'endothélium), une augmentation de l'endothéline (vasoconstricteur dérivé de l'endothélium), une augmentation du Flt-1 soluble (récepteur circulant pour le facteur de croissance endothéliale vasculaire). Les femmes qui ont des pré-éclampsies sont à risque de décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) lors de la grossesse actuelle ou future, probablement parce que les deux troubles sont liés à une insuffisance utéro-placentaire.

Les mécanismes de la coagulation sont activés, dus au dysfonctionnement cellulaire endothélial, aboutissant à l'activation plaquettaire. Le syndrome HELLP (hémolyse, élévation des enzymes hépatiques et numération plaquettaire basse) se développe chez 10 à 20% des femmes qui présentent une pré-éclampsie ou une éclampsie sévères; cette incidence est d'environ 100 fois celle de toutes les grossesses (1 à 2/1000). La plupart des femmes enceintes atteintes du syndrome HELLP (hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets) ont une hypertension et une protéinurie, mais certaines n'ont ni l'une ni l'autre.

Symptomatologie

La pré-éclampsie peut être asymptomatique ou bien entraîner un œdème ou une prise de poids excessive. Un œdème non déclive, du visage ou des mains (les bagues peuvent ne plus aller aux doigts) est plus spécifique que l'œdème déclive.

D'autres signes peuvent être observés, tels qu'une augmentation des réflexes ostéotendineux, indiquant une irritabilité neuromusculaire, qui peut progresser jusqu'aux convulsions (éclampsie).

Des pétéchies peuvent se développer, ainsi que d'autres signes de coagulopathie.

Pièges à éviter

  • Rechercher un œdème des mains (p. ex., une bague devenu trop petite) ou du visage et une hyperréflexie, qui peut représenter l'un des signes les plus évocateurs de pré-éclampsie.

La prééclampsie avec signes sévères peut causer des lésions aux organes; ces caractéristiques peuvent comprendre les signes suivants

  • Céphalées sévères

  • Troubles visuels

  • Confusion

  • Douleurs abdominales épigastriques ou du quadrant supérieur droit (reflétant une ischémie ou une distension capsulaire hépatiques)

  • Nausées et/ou vomissements

  • Dyspnée (reflétant un œdème pulmonaire, un syndrome de détresse respiratoire aiguë, ARDS [acute respiratory distress syndrome]) ou un dysfonctionnement cardiaque secondaire à une augmentation de la postcharge)

  • Accident vasculaire cérébral (rarement)

  • Oligurie (reflétant une diminution du volume plasmatique ou une nécrose tubulaire aiguë ischémique)

Diagnostic

  • HTA d'apparition récente (PA > 140/90 mmHg) plus protéinurie d'apparition récente et inexpliquée (> 300 mg/24 heures après 20 semaines ou un rapport protéines/créatinine urinaires ≥ 0,3)

Le diagnostic de la prééclampsie est suggéré par des symptômes ou la présence d'une HTA, définie par une pression artérielle systolique > 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique > 90 mmHg. Sauf en cas d'urgence, l'HTA doit être vérifiée par > 2 mesures prises à au moins 4 heures d'intervalle. La protéinurie est mesurée sur les urines des 24 heures.

La protéinurie est définie comme > 300 mg/24 heures. Comme alternative, la protéinurie est diagnostiquée par un rapport protéine/créatinine ≥ 0,3 ou une lecture de bandelette réactive de 1+; le test par bandelette n'est utilisé seulement si d'autres méthodes quantitatives ne sont pas disponibles. L'absence de protéinurie sur des examens moins précis (p. ex., bandelette réactive urinaire, analyse d'urine de routine) n'élimine pas une pré-éclampsie.

En l'absence de protéinurie, la pré-éclampsie est également diagnostiquée si les femmes enceintes souffrent d'hypertension d'apparition nouvelle, plus l'apparition récente de tout de ce qui suit:

  • Thrombopénie (plaquettes < 100 000/mcL)

  • Insuffisance rénale (créatinine sérique > 1,1 mg/dL ou doublement de la créatinine sérique chez la femme sans maladie rénale)

  • Insuffisance hépatique (transaminases > 2 fois la normale)

  • Œdème pulmonaire

  • Symptômes cérébraux ou visuels

Les points suivants aident à différencier les différents troubles hypertensifs de la femme enceinte:

  • L'HTA chronique est diagnostiquée si l'HTA précède la grossesse, est présente à < 20 semaines de grossesse ou persiste pendant > 6 semaines (habituellement > 12 semaines) post-partum (même si l'HTA n'est détectée qu'à > 20 semaines). L'HTA chronique peut être masquée en début de grossesse par la diminution physiologique de PA.

  • L'HTA gestationnelle est une HTA sans protéinurie ou d'autres signes de pré-éclampsie; elle survient initialement à > 20 semaines d'aménorrhée chez la femme non hypertendue avant la grossesse et disparaît dans les 12 semaines (habituellement 6 semaines) post-partum.

  • La prééclampsie est une HTA d'apparition récente (PA > 140/90 mmHg) plus une protéinurie d'apparition récente inexpliquée (> 300 mg/24 heures ou rapport protéines/créatinine urinaire ≥ 0,3) après 20 semaines ou d'autres critères (voir plus haut).

  • La prééclampsie qui se surajoute à une hypertension chronique est diagnostiquée lorsqu'une protéinurie nouvelle et inexpliquée se développe ou qu'une protéinurie s'aggrave après la 20e semaine chez une femme hypertendue connue ou lorsque la pression artérielle augmente au dessus du niveau habituel ou lorsqu'une prééclampsie sévère apparaît après la 20e semaine chez une femme qui a une hypertension et une protéinurie connues.

Bilan plus approfondi

Si une pré-éclampsie est diagnostiquée, les examens de laboratoire doivent comprendre un examen cytobactériologique urinaire, une NFS, avec numération des plaquettes, un dosage de l'acide urique, un bilan hépatique, un ionogramme sanguin, un dosage de l'urée, de la créatinine sériques, et une mesure de la clairance de créatine. Le fœtus est évalué en utilisant un test non-stress ou un profil biophysique (dont l'évaluation du volume de liquide amniotique) et des examens qui permettent d'évaluer le poids fœtal.

Le syndrome HELLP est suggéré par des signes de microangiopathie (p. ex., schizocytes, cellules en cimier de casque) sur le frottis sanguin, une élévation des enzymes hépatiques, et une numération plaquettaire basse.

La pré-éclampsie avec des signes sévères est différenciée de la pré-éclampsie légère par un ou plusieurs des signes suivants:

  • Atteinte du système nerveux central (p. ex., vision trouble, scotomes, altération de l'état mental, céphalées sévères non soulagées par le paracétamol)

  • Symptômes de distension de la capsule hépatique (p. ex., douleurs de l'hypochondre droit ou épigastriques)

  • Nausées et vomissements

  • Aspartate aminotransférase (AST) ou alanine aminotransférase (ALT) sérique > 2 fois la normale

  • PA systolique > 160 mmHg ou pression artérielle diastolique > 110 mmHg après 2 traitements par anti-hypertenseurs séparés 4 heures

  • Numération des plaquettes < 100 000/mcL

  • Diurèse < 500 mL/24 heures

  • Œdème pulmonaire ou cyanose

  • Accident vasculaire cérébral

  • Insuffisance rénale progressive (créatinine sérique > 1,1 mg/dL ou doublement de la créatinine sérique chez la femme qui n'a pas de maladie rénale)

Traitement

  • Habituellement, hospitalisation et parfois traitement antihypertenseur

  • Accouchement, suivant des facteurs tels que l'âge gestationnel et la gravité de la pré-éclampsie

  • Sulfate de magnésium pour prévenir ou traiter les nouvelles crises ou pour éviter que les crises ne se reproduisent

Approche générale

Le traitement radical de la prééclampsie est l'accouchement. Cependant, le risque d'une naissance précoce doit être mis en balance avec l'âge gestationnel, la sévérité de la pré-éclampsie et la réponse aux autres traitements.

Habituellement, l'accouchement immédiat après stabilisation maternelle (p. ex., contrôle des convulsions, début de contrôle de la PA) est proposé dans les cas suivants:

  • Grossesse de 37 semaines

  • Éclampsie

  • Prééclampsie avec des caractéristiques sévères si la grossesse est ≥ 34 semaines

  • Détérioration de la fonction rénale, pulmonaire, cardiaque ou hépatique (p. ex., syndrome HELLP)

  • Surveillance cardiaque ou examens fœtaux non rassurants

Les autres traitements visent à optimiser l'état hémodynamique et biologique maternel, qui optimise habituellement le bien-être fœtal. Si l'accouchement peut être retardé en toute sécurité dans le cas des grossesses de < 34 semaines, des corticostéroïdes sont administrés pendant 48 heures pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale.

La plupart des patientes doivent être hospitalisées. Les patientes qui présentent une éclampsie avec des caractéristiques sévères sont souvent admises en unité de soins spéciaux en maternité ou en unité de soins intensifs.

Prééclampsie sans signes sévères

En cas de pré-éclampsie sans signe sévère, un traitement ambulatoire est possible; il comprend une modification de l'activité (repos modifié), des mesures de la PA, une surveillance biologique, des tests fœtaux non stress et des consultations médicales au moins une fois par semaine.

Cependant, la plupart des patientes qui ont une pré-éclampsie sans signes sévères doivent être hospitalisés, du moins au début. Tant qu'aucun des critères de pré-éclampsie avec des caractéristiques sévères n'est respecté, l'accouchement peut avoir lieu (p. ex., par induction) à 37 semaines.

Surveillance

Les patientes ambulatoires sont habituellement évaluées au moins 1 fois par semaine à la recherche de signes de convulsions, de symptômes d'une pré-éclampsie sévère et de saignements vaginaux; la PA, les réflexes ostéotendineux et le rythme cardiaque fœtal (avec analyse de la réactivité fœtale et un profil biophysique) sont également surveillés. La numération des plaquettes, la créatininémie et les enzymes hépatiques sériques sont fréquemment évalués jusqu'à ce que ces paramètres soient stables, puis au moins 1 fois/semaine.

Toutes les patientes hospitalisées sont suivies par un obstétricien ou un spécialiste en médecine materno-fœtale et évaluées comme en ambulatoire (comme décrit ci-dessus); l'évaluation est plus fréquente en cas de pré-éclampsie avec des caractéristiques sévères ou d'âge gestationnel < 34 semaines.

Sulfate de magnésium

Dès que l'éclampsie est diagnostiquée, du sulfate de magnésium doit être administré pour éviter la récidive des convulsions. En cas de prééclampsie avec des signes sévères, le sulfate de magnésium est administré pour prévenir les crises, et il est administré pendant 24 heures après l'accouchement. La question de savoir si les patients qui ont une pré-éclampsie sans signes sévères nécessite toujours du sulfate de Mg avant l'accouchement est controversée.

Le sulfate de magnésium 4 g IV en 20 min est suivi d'une perfusion IV continue d'environ 1 à 3 g/h, avec des doses supplémentaires si besoin. La posologie est ajustée selon la symptomatologie clinique, les réflexes ostéotendineux. La patiente qui présente des taux trop élevés de magnésium (p. ex., magnésium > 10 mEq/L ou une brutale diminution de la réactivité des réflexes), un dysfonctionnement cardiaque (p. ex., avec une dyspnée ou une douleur thoracique) ou une hypoventilation après traitement par le sulfate de magnésium, peut être traitée par du gluconate de calcium 1 g IV.

Le sulfate de magnésium IV peut entraîner une léthargie, une hypotonie et une dépression respiratoire transitoire chez le nouveau-né. Cependant, les complications néonatales graves sont rares.

Traitements de support

Si toute prise orale est interdite, les patientes hospitalisées reçoivent par voie IV du Ringer lactate ou du sérum physiologique à 0,9% à environ 125 mL/h (afin d'augmenter la diurèse). L'oligurie persistante est traitée par une stimulation liquide soigneusement contrôlée. Les diurétiques ne sont généralement pas utilisés. La surveillance par cathéter artériel pulmonaire est rarement nécessaire et, si elle l'est, est effectuée en consultation par un spécialiste des soins intensifs et en unité de soins intensifs. La patiente anurique avec normovolémie peut avoir besoin de vasodilatateurs rénaux ou d'une dialyse.

Si le traitement par le sulfate de magnésium est inefficace, du diazépam ou du lorazépam peuvent être administrés en IV pour arrêter les convulsions et de l'hydralazine ou du labétalol IV sont administrés à une dose suffisante pour faire baisser la pression artérielle systolique à 140 à 155 mmHg et la diastolique à 90 à 105 mmHg.

Méthode d'accouchement

La méthode d'accouchement la plus rapide doit être utilisée. Si le col est favorable et que l'accouchement rapide par voie vaginale semble envisageable, une perfusion IV d'ocytocine diluée est administrée pour accélérer et diriger le travail; si le travail est actif, les membranes sont rompues. Si le col n'est pas favorable et l'accouchement spontané par voie vaginale peu probable, une césarienne peut être envisagée. La pré-éclampsie et l'éclampsie, si non résolues avant l'accouchement, guérissent habituellement rapidement du post-partum dans les 6 à 12 heures.

Suivi

La patiente doit être évaluée toutes les 1 à 2 semaines post-partum avec mesure périodique de la PA. Si la pression artérielle reste élevée après 6 semaines post-partum, le diagnostic d'HTA chronique doit être évoqué et la patiente adressée à son médecin traitant pour prise en charge.

Points clés

  • La prééclampsie se développe après 20 semaines de gestation; elle se développe en post-partum dans 25% des cas.

  • Un gonflement du visage ou des mains et une hyperréflexie sont les signes relativement spécifiques de la pré-éclampsie.

  • La pré-éclampsie est grave si elle provoque un dysfonctionnement des organes importants (détecté cliniquement ou par des examens).

  • Le syndrome HELLP survient chez 10 à 20% des femmes qui ont une pré-éclampsie avec des caractéristiques sévères ou une éclampsie.

  • Surveiller étroitement la mère et le fœtus, habituellement en soins spéciaux maternels ou en unité de soins intensifs (USI).

  • Dès que l'éclampsie est diagnostiquée, traiter par du sulfate de Mg pour éviter la récidives des convulsions.

  • En cas de diagnostic de prééclampsie avec des signes sévères, traiter par du sulfate de magnésium en vue de prévenir les crises puis traiter pendant 24 heures après l'accouchement; dans le cas des pré-éclampsies légères, l'intérêt de l'utilisation du sulfate de magnésium est moins évident.

  • L'accouchement est généralement indiqué lorsque la grossesse est ≥ 37 semaines, mais si une prééclampsie avec des caractéristiques sévères est diagnostiquée, l'accouchement est à 34 semaines; si le syndrome HELLP est diagnostiqué, accoucher immédiatement.

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