Dans les vasa praevia, les membranes qui contiennent les vaisseaux sanguins fœtaux reliant le cordon ombilical et le placenta recouvrent ou sont à moins de 2 cm de l'orifice interne du col. Le diagnostic repose sur l'échographie. La prise en charge consiste en une surveillance fœtale et un accouchement à environ 34 semaines, ou plus tôt en cas de saignement ou de statut fœtal inquiétant. La source de saignement dans le vasa praevia est fœtale, la perte de sang peut donc rapidement altérer l'état fœtal.
Les vasa praevia peuvent se produire de façon isolée (voir figure Vasa praevia) ou associées à des anomalies placentaires, comme une insertion vélamenteuse du cordon. Dans le cas d'une insertion vélamenteuse du cordon, les vaisseaux du cordon ombilical passent à travers une partie de la membrane chorionique plutôt que directement dans le placenta. Ainsi, les vaisseaux sanguins ne sont pas protégés par la gelée de Wharton dans le cordon, ce qui augmente le risque d'hémorragie fœtale quand les membranes fœtales se rompent.
La prévalence est d'environ 1/2500 à 5000 accouchements. La mortalité fœtale peut approcher 60% si le vasa praevia n'est pas diagnostiquée avant la naissance.
Vasa praevia
Symptomatologie des vasa prévia
La présentation classique des vasa praevia est un saignement vaginal indolore, une rupture des membranes et une bradycardie fœtale.
Diagnostic des vasa prévia
Échographie transvaginale
Le diagnostic des vasa praevia doit être suspecté sur la présentation ou les résultats de l'échographie prénatale systématique. Lors de la présentation, la fréquence cardiaque fœtale n'est habituellement pas rassurante. Le diagnostic est généralement confirmé par l'échographie transvaginale. Des vaisseaux fœtaux peuvent être vus dans les membranes passant directement au-dessus ou à proximité de l'orifice cervical interne. La cartographie d'écoulement en couleur Doppler peut être utilisée comme adjuvant.
Les vasa praevia doivent être distinguées de la présentation funiculaire (prolapsus avec le cordon ombilical situé entre la partie présentée et l'orifice interne du col), dans laquelle les vaisseaux sanguins du fœtus enveloppés dans la gelée de Wharton peuvent être vus recouvrant le col de l'utérus. Dans la présentation funiculaire, contrairement au vasa praevia, le cordon ombilical s'éloigne du col de l'utérus lors de l'évaluation échographique; dans le vasa praevia, le cordon est fixé en place.
Traitement des vasa prévia
Surveillance prénatale pour détecter une compression du cordon
Accouchement par césarienne
La prise en charge prénatale des vasa praevia est controversée, en partie parce que les essais cliniques randomisés sont insuffisants. Dans la plupart des centres, les examens de réactivité fœtale sont effectués 2 fois/semaine à partir de 28 à 30 semaines. Le but est de détecter la compression du cordon ombilical. Une hospitalisation pour une surveillance continue ou pour des tests non-stress toutes les 6 à 8 heures à environ 30 à 32 semaines est souvent proposée.
Des corticostéroïdes sont administrés pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale.
L'accouchement par césarienne d'urgence est généralement indiqué dans un des cas suivants:
Une rupture prématurée des membranes se produit.
Les saignements vaginaux continuent.
Le statut fœtal n'est pas rassurant
En l'absence de ces problèmes, et si le travail n'a pas commencé, une césarienne peut être proposée. Une césarienne entre 34 et 37 semaines a été suggérée, mais le moment de l'accouchement est controversé; certaines preuves sont en faveur d'un accouchement entre 34 et 35 semaines (1).
Référence pour le traitement
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine: Medically indicated late-preterm and early-term deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138 (1):e35–e39, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004447
Points clés
Dans les vasa praevia, les membranes qui contiennent les vaisseaux sanguins fœtaux reliant le cordon ombilical et le placenta recouvrent ou sont à moins de 2 cm de l'orifice interne du col.
Les vasa praevia peuvent être accompagnés d'autres anomalies placentaires, telles que l'insertion vélamenteuse qui augmente le risque d'hémorragie fœtale lorsque les membranes fœtales se rompent.
Suspecter des vasa praevia en se basant sur les symptômes (saignement vaginal indolore, rupture des membranes, bradycardie fœtale) et/ou les signes d'échographie prénatale de routine.
L'échographie transvaginale confirme les vasa praevia et les distingue (cordon ombilical fixé) de la présentation funiculaire (cordon mobile).
Les vérifications de la compression du cordon par des examens non stress si possible sont effectués 2 fois/semaine à partir de 28 à 30 semaines.
Programmer une césarienne d'urgence programmée ou si une rupture prématurée des membranes se produit, si des saignements vaginaux persistent ou si l'état du fœtus n'est pas rassurant, effectuer un accouchement par césarienne d'urgence.
