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Dystocie fœtale

Par

Julie S. Moldenhauer

, MD, Children's Hospital of Philadelphia

Dernière révision totale janv. 2020| Dernière modification du contenu janv. 2020
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La dystocie fœtale est une anomalie de l'accouchement en rapport avec un excès de volume fœtal ou une anomalie de présentation. Le diagnostic repose sur l'examen clinique, l'échographie, ou la réponse à l'augmentation du travail. Le traitement consiste en des manœuvres destinées à rétablir une présentation normale, un accouchement vaginal opératoire ou une césarienne.

Une dystocie foetale peut survenir lorsque le fœtus est

  • Trop gros pour le détroit pelvien (disproportion fœtopelvienne)

  • Position anormale (p. ex., présentation du siège)

Le traitement dépend de la cause de la dystocie fœtale.

La présentation fœtale habituelle est le vertex (tête en bas, en flexion), avec l'occiput antérieur.

Disproportion fœtopelvienne

Le diagnostic de disproportion fœtopelvienne peut être suspecté par desmesures cliniques prénatales du bassin, l'échographie et devant un travail prolongé.

Si l'augmentation du travail restaure une progression normale avec un poids fœtal < 5000 g chez une femme non diabétique ou de < 4500 g chez une femme diabétique, le travail peut continuer en toute sécurité.

Si l'évolution de la 2e phase du travail (période d'expulsion) est trop lente, une réévaluation clinique attentive doit permettre de sélectionner de façon appropriée les patientes pour lesquelles une aide à l'expulsion (par forceps ou ventouse) est une alternative indiquée. Essayer d'accoucher un fœtus trop gros avec un forceps peut causer des problèmes.

Présentation occipito-postérieure

La variété de présentation anormale la plus fréquente est la présentation occipito-postérieure.

La tête fœtale est, dans ce cas, habituellement un peu défléchie; un plus grand diamètre doit donc passer par l'orifice supérieur du pelvis.

La réalisation d'une extraction par forceps ou d'une césarienne est plus fréquente en cas de présentation occipito-postérieure.

Présentation de la face ou sourcilière

Dans la présentation de la face, la tête est en hyperextension, et la position est désignée par la position du menton (mentum). Lorsque le menton est postérieur, la tête est moins facile à faire pivoter et l'accouchement par voie vaginale est plus complexe, nécessitant une césarienne.

La présentation du front se transforme habituellement spontanément en vertex ou en présentation de la face.

Présentation du siège

La 2e présentation anormale la plus fréquente est la présentation du siège (les fesses se présentent avant l'extrémité céphalique). Il en existe plusieurs types:

  • Siège franc: les hanches fœtales sont fléchies et les genoux tendus (position en pique).

  • Siège complet: le fœtus semble être assis, hanches et genoux fléchis.

  • La présentation peut se faire par un ou deux pieds: l'une ou les deux jambes sont en extension complète et se présentent avant les fesses.

La présentation du siège pose problème principalement car le siège, plus mou que la tête fœtale, n'assure qu'incomplètement la dilatation cervicale, ce qui peut avoir comme conséquence une rétention dernière de la tête fœtale souvent associée à une compression du cordon ombilical.

La compression du cordon ombilical peut entraîner une hypoxémie fœtale. Une compression du cordon ombilical doit être évoquée si l'ombilic du fœtus est visible à l'introïtus, en particulier chez la primipare dont les tissus pelviens sont plus toniques du fait de l'absence d'accouchements antérieurs.

Les facteurs prédisposants à la présentation du siège comprennent

Si l'accouchement est vaginal, une présentation du siège peut augmenter le risque de

Prévenir ces complications étant plus efficace et plus aisé que de les traiter, l'identification d'une anomalie de présentation avant l'accouchement est un impératif. Une césarienne est habituellement préférée à 39 semaines ou en début de travail, bien que la version par manœuvres externes habituellement réalisée entre 37 ou 38 semaines puisse dans certains cas permettre de convertir la présentation en vertex avant l'entrée en travail. Cette technique consiste à appuyer légèrement sur l'abdomen maternel afin de repositionner le fœtus. Une dose d'un tocolytique à courte durée d'action (terbutaline 0,25 mg sous-cutané) peut être utile chez certaines femmes. Le taux de succès est de près de 50 à 75%.

Position transversale

La position fœtale est alors transversale, le grand axe de ce dernier étant alors perpendiculaire plutôt que parallèle au grand axe maternel. La présentation de l'épaule exige une césarienne, sauf si le fœtus est un 2e jumeau.

Position et présentation du fœtus

Vers la fin de la grossesse, le fœtus se met en position d'accouchement. Normalement, la position du fœtus est orientée face vers l'arrière (occiput en avant), le visage et le corps étant inclinés sur un côté et le cou fléchi, et la présentation est la tête devant (céphalique).

Une position anormale est celle de la face en avant (occiput postérieur) et les présentations anormales comprennent la face, sourcilière, le siège et les épaules.

Position et présentation du fœtus
Position et présentation du fœtus

Dystocie des épaules

Dans cette pathologie rare, la présentation est le vertex, mais l'épaule antérieure du fœtus reste bloquée derrière la symphyse pubienne après expulsion de la tête, empêchant l'accouchement par voie basse de se terminer. La dystocie des épaules est identifiée si la tête, après expulsion, semble être attirée en arrière contre la vulve (signe de la tortue).

Les facteurs de risque comprennent

Risque de morbidité néonatale (p. ex., blessure du plexus brachial, fractures osseuses) avec une augmentation de la mortalité

Quand une dystocie des épaules est diagnostiquée, du personnel supplémentaire est appelé en salle d'accouchement et différentes manœuvres sont essayées successivement, pour dégager l'épaule antérieure:

  • Les cuisses de la patiente sont placées en hyperflexion pour élargir le canal pelvien (manœuvre de McRobert) et une pression sus-pubienne est appliquée pour faire tourner et déloger l'épaule antérieure. La pression fundique doit être évitée, car elle peut aggraver la situation ou entraîner une rupture utérine.

  • L'obstétricien insère une main dans le vagin, en passant contre la paroi postérieure et repousse l'épaule postérieure pour tenter de faire tourner le fœtus dans la direction la plus facile (manœuvre de Wood).

  • L'obstétricien insère une main, fléchit le coude postérieur et balaie le bras et la main sur le thorax du fœtus pour accoucher tout le bras postérieur de l'enfant.

Ces manœuvres augmentent les risques de fracture de l'humérus ou de la clavicule. Parfois, la clavicule est fracturée intentionnellement dans une direction opposée à celle des poumons du fœtus pour pouvoir désengager l'épaule. Une épisiotomie peut être effectuée à tout moment pour faciliter les manœuvres.

Si toutes les manœuvres sont inefficaces, l'obstétricien penche la tête du bébé et inverse les mouvements cardinaux du travail en replaçant la tête du fœtus dans le vagin ou l'utérus (manœuvre de Zavanelli); l'enfant est ensuite livré par césarienne.

Points clés

  • Si la disproportion fœto-pelvienne ralentit le travail au cours du 2e stade du travail, évaluer les femmes pour déterminer si un accouchement opératoire par voie vaginale est une alternative indiquée.

  • La réalisation d'une extraction par forceps ou d'une césarienne est plus fréquente en cas de présentation occipito-postérieure.

  • Dans la présentation du siège, celui-ci plus mou que la tête fœtale, n'assure qu'incomplètement la dilatation cervicale, ce qui peut avoir comme conséquence une rétention dernière de la tête fœtale souvent associée à une compression du cordon ombilical.

  • En cas de présentation du siège, les accouchements par césarienne sont généralement effectués à 39 semaines ou pendant le travail, mais la version céphalique externe réussit parfois avant le travail, généralement à 37 ou 38 semaines.

  • Une fois la dystocie de l'épaule identifiée, convoquer du personnel supplémentaire dans la pièce et essayer successivement diverses manœuvres pour dégager l'épaule antérieure; si ces manœuvres échouent, replacer la tête du fœtus dans le vagin ou l'utérus et pratiquer une césarienne.

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