Causes
La cause la plus fréquente d'hémorragie du post-partum est
Atonie utérine
Les facteurs de risque d'atonie utérine sont les suivants
Surdistention utérine (provoquée par la grossesse multiple Grossesse multi-fœtale Une grossesse multiple est une grossesse comportant > 1 fœtus au sein de l'utérus. Une grossesse multiple se produit dans jusqu'à 1 cas sur 30. Les facteurs de risque de grossesse multiple comprennent... en apprendre davantage , l' hydramnios Hydramnios Un hydramnios correspond à un excès de liquide amniotique; il est associé à des complications maternelles et fœtales. Le diagnostic est fait par mesure échographique du volume de liquide amniotique... en apprendre davantage , des anomalies fœtales ou un fœtus anormalement gros Nourrisson grand pour l'âge gestationnel L'enfant dont le poids est > 90e percentile pour l'âge gestationnel est considéré comme macrosome pour l'âge gestationnel. La macrosomie correspond à un poids de naissance > 4000 g chez un... en apprendre davantage )
Grande multiparité (accouchement de ≥ 5 fœtus viables)
Anesthésiques relaxants
Travail rapide
Les autres causes des hémorragies du post-partum comprennent
Lacérations des voies génitales
Extension d'une épisiotomie Accouchement du fœtus
Rétention placentaire
Hématome
Infection intra-amniotique
Subinvolution (une involution incomplète) de la zone d'insertion placentaire (qui se produit précocement, mais qui peut ne survenir que tardivement, et même 1 mois après l'accouchement)
Les fibromes utérins Fibromes utérins Les fibromes utérins (léiomyomes) sont des tumeurs bénignes des muscles lisses de l'utérus. Les fibromes provoquent souvent des saignements utérins anormaux et une pression pelvienne et parfois... en apprendre davantage 
peuvent contribuer à une hémorragie du post-partum. Des antécédents d'hémorragie du post-partum peuvent indiquer un risque accru.
Diagnostic
Bilan clinique
Le diagnostic des hémorragies du post-partum est clinique (p. ex., noter la quantité de sang perdu, surveiller les signes vitaux).
Il existe différents outils d'évaluation (p. ex., listes de contrôle) pour aider les obstétriciens et les établissements de soins à développer des moyens de reconnaître et de gérer rapidement les hémorragies du post-partum (1 Références pour le diagnostic Une hémorragie du postpartum est une perte de sang > 1000 mL ou une perte de sang accompagnée de symptômes ou de signes d'hypovolémie dans les 24 heures suivant la naissance. Le diagnostic... en apprendre davantage , 2 Références pour le diagnostic Une hémorragie du postpartum est une perte de sang > 1000 mL ou une perte de sang accompagnée de symptômes ou de signes d'hypovolémie dans les 24 heures suivant la naissance. Le diagnostic... en apprendre davantage ). Ces outils sont largement disponibles et peuvent être adaptés aux besoins de la population spécifique de patients.
Références pour le diagnostic
1. California Maternal Quality Care Collaborative Hemorrhage Task Force: OB hemorrhage toolkit V 2.0. Consulté le 3/07/21.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 183: Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 130:e168–186, 2017.
Traitement
Restauration volémique et parfois transfusion
Massage utérin
Suppression des tissus placentaires retenus et réparation des lacérations génitales
Utérotoniques (p. ex., ocytocine, prostaglandines, méthylergonovine)
Parfois, procédures chirurgicales
La volémie est rétablie avec du sérum physiologique à 0,9%, jusqu'à 2 L IV; la transfusion sanguine est utilisée si ce remplissage avec du sérum physiologique s'avère insuffisant.
Procedure par Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Assisté d'Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.
Procédure par Kate Leonard, MD, and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. Assisté par Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.
Procedure par Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University and Walter Reed National Military Medical Center. Assisté par Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.
L'hémostase est réalisée en effectuant un massage utérin bimanuel et une perfusion d'ocytocine IV. De l'ocytocine diluée en perfusion IV (10 ou 20 [jusqu'à 80] unités/1000 mL de liquide IV) à 125 à 200 mL/h est administrée immédiatement après l'expulsion du placenta. Le traitement est poursuivi jusqu'à ce que l'utérus soit ferme; puis il est diminué ou arrêté. L'ocytocine ne doit pas être administrée en bolus IV, car elle peut déclencher une hypotension grave.
De plus, l'utérus est exploré à la recherche de lacérations et de rétention de tissus placentaires. Le col et le vagin doivent être également examinés; les lacérations sont réparées. Le drainage de la vessie par cathéter peut parfois réduire l'atonie utérine.
La 15-méthyl-prostaglandine F2alpha 250 mcg IM toutes les 15 à 90 min jusqu'à 8 doses ou la méthylergonovine 0,2 mg IM toutes les 2 à 4 heures (qui peut être suivie de 0,2 mg par voie orale 3 à 4 fois/jour pendant 1 semaine) doit être essayée si des saignements excessifs continuent pendant la perfusion d'ocytocine; pendant l'accouchement par césarienne, ces médicaments peuvent être injectés directement dans le myomètre. L'ocytocine 10 unités peut également être injectée directement dans le myomètre. Si l'ocytocine n'est pas disponible, la carbétocine thermostable peut être administrée par voie IM. Les prostaglandines doivent être évitées chez la femme qui souffre d'asthme; la méthylergonovine doit être évitée chez la femme hypertendue. Le misoprostol 800 à 1000 mcg par voie rectale peut parfois être utilisé pour renforcer la tonicité utérine.
Le méchage utérin ou la pose d'un ballon de Bakri peut parfois permettre un tamponnement. Ce ballon en silicone peut contenir jusqu'à 500 mL et résister aux pressions internes et externes jusqu'à 300 mmHg. Si l'hémostase ne peut être obtenue, une suture chirurgicale B-lynch (suture utilisée pour comprimer le segment inférieur de l'utérus en plusieurs endroits), une ligature des artères hypogastriques ou une hystérectomie peuvent être nécessaires. Une rupture utérine exige une réparation chirurgicale.
Un dispositif intra-utérin de contrôle des hémorragies par le vide est à présent disponible. Il applique une aspiration à faible niveau pour induire des contractions utérines, provoquant l'effondrement de l'utérus sur lui-même; par conséquent, les vaisseaux sanguins dans le myomètre se contractent et l'hémorragie est rapidement arrêtée (1 Référence pour le traitement Une hémorragie du postpartum est une perte de sang > 1000 mL ou une perte de sang accompagnée de symptômes ou de signes d'hypovolémie dans les 24 heures suivant la naissance. Le diagnostic... en apprendre davantage ). Le dispositif consiste en une anse intra-utérine, un joint extensible rempli de liquide stérile qui bloque le col pour maintenir le vide, et un raccord relié à un tube qui se connecte à une source de vide. L'aspiration est appliquée pendant 1 heure après le contrôle du saignement.
Un tamponnement par ballon utérin est un dispositif simple fabriqué à partir de matériaux courants et peu coûteux qui peuvent arrêter une hémorragie post-partum due à un relâchement de l'utérus. Il est inséré dans l'utérus, rempli de liquide et agit en comprimant les vaisseaux qui saignent. Cette vidéo montre comment utiliser un tamponnement par ballon utérin en cas d'hémorragie du post-partum.
Cette femme saigne abondamment. Son utérus ne se contracte pas, bien que vous l'ayez massé, lui ayez donné des médicaments destinés à contracter son utérus et avoir effectué une compression bimanuelle. Dites à la femme ce que vous devez faire et pourquoi. Demander son consentement. Puis placer une sonde urinaire dans sa vessie. Effectuer une compression aortique lors de la préparation et insérer une tamponnade par ballon utérin.
Préparez vos fournitures sous forme d'un kit: une sonde urinaire, des gants stériles, un préservatif, un cordon stérile, une seringue de 60 millilitres, un ensemble de perfusion IV et une poche de 500 millilitres de liquide IV. Vous aurez également besoin d'une pince (forceps) à anneaux et d'un spéculum de sims. Se laver les mains et mettre des gants stériles. Placer le préservatif sur le cathéter. Puis serrez le cordon étroitement autour de l'extrémité du préservatif.
Voyons cela de nouveau de près: dérouler le préservatif sur le cathéter jusqu'à ce que le préservatif soit complètement déroulé. Puis, avec une longueur de cordon stérile, attacher solidement l'extrémité du préservatif. Placer le spéculum pour visualiser le col de l'utérus. Ensuite, insérer le cathéter avec le préservatif à travers le col et haut dans l'utérus. Certains accoucheurs utilisent 2 préservatifs pour plus de sécurité.
Connecter le cathéter à la perfusion IV et injecter 300 à 500 millilitres de liquide IV. Lorsque le préservatif se remplit d'eau, il presse contre l'intérieur de l'utérus d'où provient le saignement. La pression arrête le saignement. Gonfler le préservatif jusqu'à ce qu'il soit visible au niveau du col. A présent, plier le cathéter et fixer le pour maintenir le liquide à l'intérieur. Noter la quantité de liquide que vous avez utilisée et le temps d'insertion.
Marquer le niveau du fond utérin. Surveiller si le fond dépasse la marque. Ceci est un signe de saignement occulte. Si l'hémorragie n'est pas contrôlée 15 minutes après la mise en place du tamponnement par ballon, maintenir le dispositif en place et transférer immédiatement la femme en vue de soins chirurgicaux. Si le saignement est contrôlé, administrer de l'ocytocine 20 unités dans 1 litre de liquide IV à 60 gouttes par minute. Administrer également à la femme une dose unique d'antibiotiques pour prévenir l'infection, soit 2 grammes d'ampicilline IV, soit 1 gramme de céfazoline IV.
Surveiller étroitement l'hémorragie de la femme, sa taille et ses signes vitaux. Après 6 heures et jusqu'à 24 heures, si la femme est stable, sans saignement vaginal et si la hauteur du fond utérin reste au même niveau, commencer à éliminer lentement le liquide du ballon. Retirer 200 millilitres toutes les heures. Si le saignement recommence, remplir le ballon. En l'absence d'autres saignements vaginaux 30 minutes après que le ballon aura été dégonflé, retirer le ballon. Continuer à surveiller la femme pendant les 6 heures suivantes.
Souvenez-vous, préparez vos fournitures sous forme d'un kit de tamponnement par ballon. Lorsque le préservatif se remplit d'eau, il presse contre l'intérieur de l'utérus et arrête le saignement. Au bout de 6 heures et jusqu'à 24 heures, si la femme est stable, commencer à enlever lentement le liquide.
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Les produits sanguins sont transfusés selon les besoins, suivant le degré de perte de sang et des signes cliniques de choc. Les transfusions massives Complications des transfusions massives Les complications les plus fréquentes de la transfusion sont les suivantes Réactions fébriles non hémolytiques Tremblements dus au froid La plupart des complications graves, qui ont une mortalité... en apprendre davantage de culots de globules rouges, de plasma congelé frais et de plaquettes dans un rapport 1:1:1 peuvent être envisagées après consultation d'hématologues expérimentés et de la banque de sang (2 Référence pour le traitement Une hémorragie du postpartum est une perte de sang > 1000 mL ou une perte de sang accompagnée de symptômes ou de signes d'hypovolémie dans les 24 heures suivant la naissance. Le diagnostic... en apprendre davantage ). Les centres médicaux doivent développer des protocoles pour les transfusions massives.
L'acide tranexamique peut également être utilisé si le traitement médical initial est inefficace.
Référence pour le traitement
1. D’Alton ME, Rood KM, Smid M C, et al: Intrauterine vacuum-induced hemorrhage-control device for rapid treatment of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 136 (5):1–10, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004138
Prévention
Les facteurs prédisposants (p. ex., fibromes utérins Fibromes utérins Les fibromes utérins (léiomyomes) sont des tumeurs bénignes des muscles lisses de l'utérus. Les fibromes provoquent souvent des saignements utérins anormaux et une pression pelvienne et parfois... en apprendre davantage , hydramnios Hydramnios Un hydramnios correspond à un excès de liquide amniotique; il est associé à des complications maternelles et fœtales. Le diagnostic est fait par mesure échographique du volume de liquide amniotique... en apprendre davantage , grossesse multiple Grossesse multi-fœtale Une grossesse multiple est une grossesse comportant > 1 fœtus au sein de l'utérus. Une grossesse multiple se produit dans jusqu'à 1 cas sur 30. Les facteurs de risque de grossesse multiple comprennent... en apprendre davantage , trouble de la coagulation maternelle Saignement excessif Un saignement inhabituel ou excessif peut être indiqué par différents symptômes. Les patients peuvent se présenter avec une épistaxis inexpliquée, des pertes sanguines menstruelles excessives... en apprendre davantage et antécédents d'hémorragie puerpérale ou du post-partum) sont identifiés avant l'accouchement et si possible corrigés.
Si les femmes ont un groupe sanguin inhabituel, ce type de sang est mis à disposition en avance. Un accouchement doit être pratiqué sans hâte et avec nombre de précautions, en évitant toute intervention inutile.
Après le décollement du placenta, une injection de 10 unités IM d'ocytocine ou une perfusion d'ocytocine diluée (10 ou 20 unités dans 1000 mL d'une solution IV à 125 à 200 mL/h pendant 1 à 2 heures) assurent habituellement une bonne rétraction utérine et réduisent la perte sanguine.
Après l'expulsion du placenta, il est soigneusement examiné pour voir s'il est complet; s'il est incomplet, l'utérus devra être exploré manuellement (révision utérine) et les fragments restants doivent être retirés. Un curetage est rarement nécessaire.
Les contractions utérines et l'importance des pertes hémorragiques vaginales doivent être surveillées pendant au moins 1 heure après la délivrance, 3e stade du travail.
Points clés
Avant l'accouchement, évaluer le risque d'hémorragie du post-partum, y compris identification des facteurs de risque prénataux (p. ex., troubles hémorragiques, grossesses multiples, hydramnios, fœtus anormalement gros, grande multiparité).
Les outils d'évaluation des hémorragies du post-partum sont largement disponibles et peuvent être ajustés en fonction de la population de patients.
Reconstituer le volume intravasculaire, réparer les lacérations génitales et enlever les tissus placentaires retenus.
Masser l'utérus et prescrire des utérotoniques (p. ex., ocytocine, prostaglandines, méthylergonovine) si nécessaire.
Si l'hémorragie persiste, envisager un méchage, utilisation d'un dispositif à vide intra-utérin, un tamponnement intra-utérin par ballonnet, des procédures chirurgicales, et une transfusion de produits sanguins.
Chez la femme à risque, accoucher lentement et sans interventions inutiles.
