La rupture des membranes avant le travail est une fuite de liquide amniotique avant le début du travail. Le diagnostic est clinique. L'accouchement est recommandé lorsque l'âge gestationnel est 34 semaines et il est généralement indiqué en cas d'infection ou de souffrance fœtale, quel que soit l'âge gestationnel.
La rupture prématurée des membranes en dehors du travail peut survenir à terme (≥ 37 semaines) ou plus précocement (appelée alors rupture prématurée des membranes avant terme si < 37 semaines).
La rupture prématurée des membranes en dehors du travail prédispose à un accouchement prématuré.
Une rupture prématurée des membranes en dehors du travail quel que soit le moment augmente le risque du fait des éléments suivants:
Infection chez la femme (infection intra-amniotique [chorioamnionite]), nouveau-né (sepsis), ou les deux
Décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire)
Les streptocoques du groupe B et Escherichia coli sont des causes fréquentes d'infection. D'autres microrganismes issus du vagin peuvent également être à l'origine d'une infection.
La rupture prématurée des membranes en dehors du travail peut augmenter le risque d'hémorragie intraventriculaire chez les nouveau-nés; l'hémorragie intraventriculaire peut entraîner des troubles du développement neurologique (p. ex., une paralysie cérébrale).
Une rupture prématurée des membranes en dehors du travail avant terme prolongée avant la viabilité (à < 24 semaines) augmente le risque de déformation des membres (p. ex., positionnement anormal des articulations) et d'hypoplasie pulmonaire en raison de la perte de liquide amniotique (appelé séquence ou syndrome de Potter).
L'intervalle séparant la rupture prématurée des membranes de la mise en travail spontané (période de latence) et de l'accouchement varie de manière inversement proportionnelle au terme de la grossesse. À terme, > 90% des femmes qui présentent une rupture prématurée des membranes entrent en travail dans les 24 heures; entre 32 et 34 semaines, la latence moyenne est d'environ 4 jours.
Symptomatologie
À moins que des complications ne soient déjà présentes, le seul symptôme de la rupture prématurée des membranes est une perte ou un jet brutal de liquide par le vagin.
La fièvre, un écoulement vaginal abondant ou malodorant, une douleur abdominale et une tachycardie fœtale, en particulier si elle est disproportionnée par rapport à la température maternelle, évoquent fortement une infection intra-amnionite.
Diagnostic
Stagnation vaginale du liquide amniotique ou vernix ou méconium visibles
Evaluation du liquide vaginal montrant une cristallisation ou une alcalinité (couleur bleue) sur le papier imprégné de nitrazine
Parfois, amniocentèse guidée par échographie avec un colorant pour la confirmation
L'examen au spéculum stérile est effectué pour vérifier la rupture prématurée des membranes, estimer la dilatation cervicale, prélever du liquide amniotique pour la culture et pour effectuer un prélèvement cervical pour culture. Le toucher vaginal, en particulier s'il est répété augmente le risque d'infection et est donc à éviter sauf si l'accouchement est attendu.
La position fœtale doit être évaluée.
Si une infection intra-amniotique infraclinique est suspectée, une amniocentèse (pour le prélèvement de liquide amniotique par une technique stérile) peut confirmer cette infection.
Pièges à éviter
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Le diagnostic de rupture prématurée des membranes est supposé si l'un des éléments suivants est présent:
Le liquide amniotique semble provenir du col.
Du vernix ou du méconium est visible.
D'autres examens pouvant orienter le diagnostic sont le test de cristallisation du liquide vaginal (qui cristallise en feuilles de fougère lorsqu'on le sèche sur une lame de verre) ou le test à la nitrazine, le papier nitrazine vire au bleu indiquant l'alcalinité du milieu vaginal et par conséquent la présence de liquide amniotique; le liquide vaginal normal est acide. Les résultats des tests à la nitrazine peuvent être faux positif si du sang, du sperme, des antiseptiques alcalins ou de l'urine contaminent les prélèvements ou si la femme a une vaginose bactérienne. Un oligohydramnios, détecté par échographie, évoque le diagnostic.
Si le diagnostic est incertain, l'indigo carmin peut être instillé par amniocentèse guidée par échographie. L'apparition du colorant bleu sur un tampon ou un peripad vaginal confirme le diagnostic.
Si le fœtus est viable, les femmes sont généralement hospitalisées pour une évaluation fœtale en série.
Traitement
L'accouchement, s'il existe une souffrance fœtale, en cas d'infection ou si l'âge gestationnel est ≥ 34 semaines
Autrement, le repos pelvien, une surveillance étroite, des antibiotiques, et parfois des corticostéroïdes
Les lignes directrices de la prise en charge de larupture prématurée des membranes en dehors du travail sont disponibles auprès de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
La prise en charge de la rupture prématurée des membranes nécessite de mettre en balance les risques infectieux lorsque l'accouchement est retardé avec les risques dus à l'immaturité fœtale lorsque l'accouchement est immédiat. Aucune stratégie n'a réellement fait la preuve de sa supériorité, mais généralement, l'accouchement doit être rapide lorsqu'il existe des signes d'infection ou des facteurs de risque pour le fœtus (p. ex., anomalies persistantes du rythme cardiaque fœtal, douleur utérine et fièvre). Dans les autres situations, l'accouchement peut être retardé d'un délai variable de façon à pouvoir atteindre une plus grande maturité pulmonaire fœtale ou permettre une mise en travail spontanée (c'est-à-dire, plus tard au cours de la grossesse).
Il est recommandé de déclencher le travail lorsque l'âge gestationnel est ≥ 34 semaines.
Lorsque la prise en charge est incertaine, les tests de liquide amniotique peuvent être faits pour évaluer la maturité pulmonaire fœtale et ainsi guider la prise en charge; le prélèvement peut être obtenu au niveau du vagin ou par amniocentèse.
Surveillance simple
Si l'on se contente de surveiller, l'activité de la femme se limite à un repos au lit et à un repos pelvien complet. La PA, la fréquence cardiaque et la température doivent être contrôlées ≥ 3 fois/jour.
Des antibiotiques (habituellement 48 heures d'ampicilline IV et d'érythromycine IV, suivis de 5 jours d'amoxicilline et érythromycine orales) sont administrés; ils allongent la période de latence et réduisent la morbidité néonatale. Au lieu de l'érythromycine, une dose unique d'azithromycine 1 g peut être administrée par voie orale.
Si les grossesses sont ≥ 24 semaines et < 34 semaines, il faut administrer des corticostéroïdes pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale. Une autre série corticostéroïde peut être envisagée si tous les éléments suivants sont présents:
La grossesse est < 34 semaines.
Les femmes risquent d'accoucher dans les 7 jours.
Le dernier protocole avait été administré ≥ 14 jours auparavant.
Les corticostéroïdes doivent également être envisagés dans les conditions suivantes:
A à un âge gestationnel compris entre 34 semaines et 0 jours et 36 semaines à 6 jours si les femmes risquent d'accoucher dans les 7 jours et si aucun corticostéroïde n'a été administré auparavant (1)
Commencer à l'âge gestationnel de 23 semaines 0 jours en cas de risque d'accouchement prématuré dans les 7 jours (1)
Les corticostéroïdes sont contre-indiqués en présence de signes de chorioamnionite.
Le sulfate de magnésium IV doit être envisagé dans les grossesses < 32 semaines; l'exposition in utero à ce médicament semble réduire le risque de dysfonctionnement neurologique grave (p. ex., en raison d'une hémorragie intraventriculaire), dont une paralysie cérébrale, chez le nouveau-né.
L'utilisation de tocolytiques (médicaments qui empêchent les contractions utérines) pour prendre en charge la rupture prématurée des membranes est controversée; leur utilisation doit être déterminée au cas par cas.
Référence pour le traitement
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130 (2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231
Points clés
Supposer que les membranes sont rompues si du liquide amniotique apparaît dans le vagin ou si du vernix ou du méconium est visible.
Les indicateurs moins spécifiques de rupture prématurée des membranes sont une cristallisation des sécrétions vaginales, des sécrétions vaginales alcalines (détectées par le papier Nitrazine) et un oligohydramnios.
L'ACOG a fourni des lignes directrices pour la prise en charge de la rupture prématurée des membranes dans des situations spécifiques.
Envisager d'induire l'accouchement en cas de danger pour le fœtus, d'infection ou de preuve de la maturité du poumon fœtal ou si l'âge gestationnel est ≥ 34 semaines.
Si l'accouchement n'est pas indiqué, traiter par l'alitement et les antibiotiques.
Si les grossesses sont ≥ 24 et < 34 semaines (dans certains cas, < 37 semaines), administrer des corticostéroïdes pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale.
Envisager d'administrer des corticostéroïdes à partir de l'âge gestationnel de 23 semaines si les femmes sont à risque d'accouchement prématuré dans les 7 jours.
Si les grossesses sont de < 32 semaines, envisager le sulfate de magnésium pour réduire le risque de dysfonctionnement neurologique sévère.
