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Travail avant terme

Par

Julie S. Moldenhauer

, MD, Children's Hospital of Philadelphia

Dernière révision totale janv. 2020| Dernière modification du contenu janv. 2020
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Un travail (contractions résultant des modifications du col utérin) qui débute avant 37 semaines est considéré comme prématuré. Les facteurs de risque comprennent la rupture pré-travail des membranes, les anomalies utérines, l'infection, l'insuffisance cervicale, les antécédents de naissance prématurée, les grossesses multiples et les anomalies fœtales ou placentaires. Le diagnostic est clinique. Les causes sont identifiées et traitées si possible. Le traitement associe le repos au lit, des médicaments tocolytiques (si le travail persiste), des corticostéroïdes (si l'âge gestationnel est < 34 semaines) et éventuellement du sulfate de magnésium (si l'âge gestationnel est < 32 semaines). Des antibiotiques antistreptococciques sont administrés en attendant les résultats des cultures bactériennes anovaginales.

Le travail prématuré peut être déclenché par l'une des causes suivantes

Une cause peut ne pas être évidente.

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic de travail prématuré est basé sur les signes de travail et sur le terme de la grossesse.

Des cultures ano-vaginales pour les streptocoques du groupe B sont faites et une prophylaxie appropriée est débutée. On pratique un ECBU pour rechercher une cystite et une pyélonéphrite. Des cultures cervicales sont effectuées pour confirmer les maladies sexuellement transmissibles suggérées par l'examen clinique.

La plupart des femmes qui ont un diagnostic présomptif d'accouchement prématuré n'évoluent pas vers l'accouchement.

Traitement

  • Antibiotiques contre les streptocoques du groupe B, en attendant les résultats des cultures anovaginales

  • Tocolytiques

  • Corticostéroïdes si l'âge gestiationnel est < 34 semaines

  • Progestatif dans les futures grossesses

Le repos au lit et l'hydratation sont souvent utilisés en première intention.

Antibiotiques

Une antibiothérapie active contre les streptocoques du groupe B est administrée en attendant le résultat des cultures bactériennes du prélèvement ano-cervical. Les choix comprennent:

  • Chez la femme qui ne présente pas d'allergie à la pénicilline: pénicilline G 5 millions d'unités IV suivies de 2,5 millions d'unités toutes les 4 heures ou ampicilline 2 g IV suivie de 1 g toutes les 4 heures

  • Chez la femme allergique à la pénicilline mais qui a un faible risque d'anaphylaxie (p. ex., éruption maculo-papuleuse lors de prises antérieures): céfazoline 2 g IV suivie de 1 g toutes les 8 h

  • Chez la femme allergique à la pénicilline et qui a un risque accru d'anaphylaxie (p. ex., bronchospasme, œdème de Quincke ou hypotension lors d'une utilisation antérieure, en particulier si ces troubles se sont développés moins de 30 min après l'exposition): clindamycine 900 mg IV toutes les 8 heures ou érythromycine 500 mg IV toutes les 6 heures si les cultures ano-vaginales montrent une sensibilité; si les cultures mettent en évidence une résistance ou si les résultats sont indisponibles, vancomycine 1 g IV toutes les 12 h

Tocolytiques

En cas de dilatation cervicale, des tocolytiques (médicaments qui bloquent les contractions utérines) peuvent habituellement retarder l'accouchement d'au moins 48 heures, de sorte que les corticostéroïdes puissent être administrés pour réduire les risques pour le fœtus. Les tocolytiques comprennent

  • Le sulfate de magnésium

  • Un inhibiteur calcique

  • Inhibiteurs des prostaglandines

Aucun tocolytique n'est clairement le choix de première intention; le choix doit être individualisé pour minimiser les effets indésirables.

Le sulfate de magnésium IV doit être envisagé dans les grossesses < 32 semaines. L'exposition in utero au médicament semble réduire le risque de dysfonctionnement neurologique grave (p. ex., lié à une hémorragie intraventriculaire), y compris de paralysie cérébrale, chez le nouveau-né.

Les inhibiteurs de la prostaglandine peuvent provoquer des oligohydramnios transitoires. Ils sont contre-indiqués après 32 semaines de gestation parce qu'ils peuvent provoquer un rétrécissement prématuré ou la fermeture du canal artériel.

Corticostéroïdes

Si le fœtus est âgé de ≥ 24 semaines et < 34 semaines, les femmes reçoivent des corticostéroïdes, à moins que l'accouchement soit imminent. Une autre série corticostéroïde peut être envisagée si tous les éléments suivants sont présents:

Les corticostéroïdes doivent également être envisagés dans les conditions suivantes:

L'un des corticostéroïdes suivants peut être utilisé:

  • Bétaméthasone 12 mg IM toutes les 24 heures pour 2 doses

  • Dexaméthasone 6 mg IM toutes les 12 heures pour 4 doses

Ces corticostéroïdes accélèrent la maturation des poumons fœtaux et diminuent le risque de syndrome de détresse respiratoire néonatale, d'hémorragie intracrânienne de mortalité périnatale.

Progestatifs

Un progestatif a été conseillé lors des futures grossesses en cas d'antécédents d'accouchement prématuré, pour éviter une récidive. Ce traitement est initié au cours du 2e trimestre et poursuivi quasiment jusqu'à l'accouchement.

Cependant, les preuves à l'appui ne sont pas définitives. Des études antérieures ont montré des réductions significatives des naissances prématurés et de la morbidité néonatale chez les femmes qui avaient fait un accouchement prématuré et qui avaient reçu du caproate de 17-alpha-hydroxyprogestérone (17-OHPC; 3 Références pour le traitement Un travail (contractions résultant des modifications du col utérin) qui débute avant 37 semaines est considéré comme prématuré. Les facteurs de risque comprennent la rupture pré-travail des... en apprendre davantage ). Mais dans une étude internationale récente sur des femmes qui avaient eu un accouchement prématuré, le 17-OHPC n'était pas plus efficace que le placebo (4 Références pour le traitement Un travail (contractions résultant des modifications du col utérin) qui débute avant 37 semaines est considéré comme prématuré. Les facteurs de risque comprennent la rupture pré-travail des... en apprendre davantage ). Ces résultats divergents ont déclenché une controverse. La Society for Maternal-Fetal Medicine a suggéré que ces différences pouvaient refléter des différences entre les femmes de la cohorte (p. ex., principalement de race blanche et à faible risque [5 Références pour le traitement Un travail (contractions résultant des modifications du col utérin) qui débute avant 37 semaines est considéré comme prématuré. Les facteurs de risque comprennent la rupture pré-travail des... en apprendre davantage ]). La Society a appelé à des études supplémentaires, mais déclare qu'il est raisonnable de traiter les femmes à très haut risque de naissance prématurée spontanée par le 17-OHPC. Actuellement, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a réaffirmé ses recommandations précédentes d'utilisation d'un progestatif lors des futures grossesses en cas de risque de naissance prématurée spontanée récurrente (6 Références pour le traitement Un travail (contractions résultant des modifications du col utérin) qui débute avant 37 semaines est considéré comme prématuré. Les facteurs de risque comprennent la rupture pré-travail des... en apprendre davantage ). Les médecins doivent discuter des risques et des avantages du traitement avec les femmes à risque; par la suite, les décisions concernant le traitement sont prises ensemble.

Références pour le traitement

Points clés

  • Effectuer des cultures anovaginales pour streptocoques du groupe B et des cultures pour vérifier les infections cliniquement suspectes qui auraient pu déclencher un travail prématuré (p. ex., pyélonéphrite, maladies sexuellement transmissibles).

  • Traiter par des antibiotiques efficaces contre les streptocoques du groupe B en attendant les résultats de la culture.

  • Si le col de l'utérus se dilate, envisager une tocolyse par du sulfate de magnésium, un inhibiteur calcique, ou, si le fœtus a ≤ 32 semaines, un inhibiteur des prostaglandines.

  • Administrer un corticostéroïde si le fœtus a ≥ 24 semaines et < 34 semaines (dans certains cas, < 37 semaines).

  • Envisager d'administrer des corticostéroïdes à partir de l'âge gestationnel de 23 semaines si les femmes sont à risque d'accouchement prématuré dans les 7 jours.

  • Envisager du sulfate de magnésium si le fœtus est âgé de < 32 semaines.

  • Au cours des grossesses futures, envisager l'administration d'un progestatif pour prévenir la récidive.

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