Un travail (contractions utérines régulières aboutissant à des modifications du col utérin) qui débute avant 37 semaines est considéré comme prématuré. Les facteurs de risque comprennent la rupture des membranes avant travail, les anomalies utérines, l'infection, la naissance prématurée, les grossesses multiples et les anomalies fœtales ou placentaires. Le diagnostic est clinique. Les causes sont identifiées et traitées si possible. Le traitement associe le repos au lit, des médicaments tocolytiques (si le travail persiste), des corticostéroïdes (p. ex., si l'âge gestationnel est 34 semaines, voir plus loin) et éventuellement du sulfate de magnésium (si l'âge gestationnel est 32 semaines). Des antibiotiques antistreptococciques sont administrés en attendant les résultats négatifs des cultures bactériennes anovaginales pour les streptocoques du groupe B.
Le travail avant terme peut être déclenché par l'une des causes suivantes
Infection intra-amniotique (chorioamnionite)
Autres infections ascendantes de l'utérus (souvent dues aux streptocoques du groupe B)
Anomalies placentaires ou fœtales
Anomalies utérines
Pyélonéphrite
Certaines infections sexuellement transmissibles
Une cause peut ne pas être évidente.
Des antécédents d'accouchement prématuré et une insuffisance cervicale augmentent le risque d'accouchement prématuré.
Le travail avant terme peut augmenter le risque d'hémorragie intraventriculaire chez les nouveau-nés; une hémorragie intraventriculaire peut entraîner un trouble du développement neural (p. ex., une paralysie cérébrale).
Diagnostic du travail avant terme
L'anamnèse et l'examen clinique
Le diagnostic de travail avant terme est basé sur les signes de travail et sur le terme de la grossesse.
Des cultures anovaginales pour recherche des streptocoques du groupe B sont effectuées et la prophylaxie antibiotique est commencée (puis interrompue si les cultures sont négatives). On pratique un ECBU pour rechercher une cystite et une pyélonéphrite. Des cultures cervicales sont effectuées pour rechercher des infections sexuellement transmissibles si elles sont suggérées par des facteurs de risque et si le patient n'a pas été testé récemment.
De nombreuses femmes qui ont des contractions prématurées ne sont pas en travail et certaines femmes chez qui on a diagnostiqué un travail prématuré ne progressent pas jusqu'à l'accouchement.
Traitement du travail avant terme
Antibiotiques pour les streptocoques du groupe B
Parfois, tocolytiques
Corticostéroïdes (p. ex., entre 24 et 34 semaines)
Sulfate de magnésium pour la neuroprotection
La prise en charge du travail avant terme comprend des antibiotiques (si une infection est diagnostiquée ou suspectée), des tocolytiques et des corticostéroïdes (1).
Antibiotiques
Une antibiothérapie active contre les streptocoques du groupe B est administrée en attendant le résultat des cultures bactériennes du prélèvement ano-cervical (2). Le choix des antibiotiques comprend:
Chez la femme qui ne présente pas d'allergie à la pénicilline: pénicilline G 5 millions d'unités IV suivies de 2,5 millions d'unités toutes les 4 heures ou ampicilline 2 g IV suivie de 1 g toutes les 4 heures
Chez la femme allergique à la pénicilline mais qui a un faible risque d'anaphylaxie (p. ex., éruption maculo-papuleuse lors de prises antérieures): céfazoline 2 g IV suivie de 1 g toutes les 8 h
Chez la femme allergique à la pénicilline et qui a un risque accru d'anaphylaxie (p. ex., bronchospasme, œdème de Quincke ou hypotension lors d'une utilisation antérieure, en particulier si ces troubles se sont développés moins de 30 min après l'exposition): clindamycine 900 mg IV toutes les 8 heures si les cultures ano-vaginales montrent une sensibilité; si les cultures mettent en évidence une résistance ou si les résultats sont indisponibles, vancomycine 20 mg/kg IV toutes les 8 h (dose maximale de 2 g)
Les infections urinaires et les infections sexuellement transmissibles sont traitées, si elles sont diagnostiquées.
Tocolytiques
En cas de dilatation cervicale, des tocolytiques (médicaments qui bloquent les contractions utérines) peuvent habituellement retarder l'accouchement d'au moins 48 heures, de sorte que les corticostéroïdes puissent être administrés pour réduire les risques pour le fœtus. Les tocolytiques comprennent
Un inhibiteur calcique
Inhibiteurs des prostaglandines
Aucun tocolytique n'est clairement le choix de première intention; le choix doit être individualisé pour minimiser les effets indésirables.
Les inhibiteurs des prostaglandines peuvent provoquer des oligohydramnios transitoires et des lésions rénales fœtales si elles sont utilisées pendant plus de 48 heures consécutives. Ils sont contre-indiqués après 32 semaines de gestation parce qu'ils peuvent provoquer un rétrécissement prématuré ou la fermeture du canal artériel.
Sulfate de magnésium
Le sulfate de magnésium IV doit être envisagé dans les grossesses de < 32 semaines à des fins de neuroprotection. L'exposition in utero au médicament semble réduire le risque de dysfonctionnement neurologique grave (p. ex., lié à une hémorragie intraventriculaire), y compris de paralysie cérébrale, chez le nouveau-né.
Corticostéroïdes
Si le fœtus est âgé de ≥ 24 semaines et < 34 semaines, les femmes reçoivent des corticostéroïdes, à moins que l'accouchement soit imminent. Une autre série corticostéroïde peut être envisagée si tous les éléments suivants sont présents:
La grossesse est < 34 semaines.
Les femmes risquent d'accoucher dans les 7 jours.
Le dernier protocole avait été administré ≥ 7 jours auparavant (3, 4).
Les corticostéroïdes doivent également être envisagés dans les conditions suivantes:
À 34 0/7 à 36 6/7 semaines de gestation si les femmes sont à risque d'accouchement dans les 7 jours et si aucun corticostéroïde n'a été administré (2, 3)
Commencer à 23 0/7 semaines de gestation en cas de risque d'accouchement prématuré dans les 7 jours (2, 3).
À 22 0/7 à 22 6/7 semaines de gestation si une réanimation néonatale est prévue et après un conseil parental approprié (4)
L'un des corticostéroïdes suivants peut être utilisé:
Bétaméthasone 12 mg IM toutes les 24 heures pour 2 doses
Dexaméthasone 6 mg IM toutes les 12 heures pour 4 doses
Ces corticostéroïdes accélèrent la maturation des poumons fœtaux et diminuent le risque de syndrome de détresse respiratoire néonatale, d'hémorragie intracrânienne de mortalité périnatale.
Progestatifs
Un progestatif injectable n'est plus recommandé chez les femmes qui ont des antécédents d'accouchement prématuré pour réduire le risque de récidive. Bien que précédemment recommandé, les preuves à l'appui ont été réfutées et la Food and Drug Administration des États-Unis (FDA) qui a retiré l'approbation du 17-alpha hydroxyprogestérone caproate (17-OHPC) dans cette indication en avril 2023 (5).
La Society for Maternal Fetal Medicine (SMFM) déconseille également la prescription continue de 17-OHPC, y compris par le biais de pharmacies préparant les médicaments (6). Cependant, la Society for Maternal Fetal Medicine (SMFM) estime qu'il est raisonnable de proposer un cerclage ou de la progestérone vaginale aux patientes qui ont des antécédents de naissance prématurée et qui ont un diagnostic de col court (< 25 mm) avant 24 semaines de gestation. La Society for Maternal Fetal Medicine (SMFM) encourage un processus de prise de décision partagée concernant l'utilisation de la progestérone vaginale en prévention primaire des naissances prématurées récurrentes si la longueur du col est ≥ 25 mm, en particulier chez les patientes qui ont été traitées par une formulation de progestérone destinée à la prévention des naissances prématurées lors d'une grossesse antérieure. En outre, la Society for Maternal Fetal Medicine (SMFM) ne recommande pas de modifier les indications du cerclage ou les recommandations contre la restriction d'activité.
Références pour le traitement
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol 128(4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 797: Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns. Obstet Gynecol 135 (2):e51–e72, 2020. Confirmé en 2022.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130(2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231. Confirmé en 2024.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Advisory: Use of Antenatal Corticosteroids at 22 Weeks of Gestation, September 2021. Confirmé en octobre 2022.
5. Conde-Agudelo A, Romero R: Does vaginal progesterone prevent recurrent preterm birth in women with a singleton gestation and a history of spontaneous preterm birth? Evidence from a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 227(3):440-461.e2, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.04.023
6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM): Electronic address: pubs@smfm.org; SMFM Publications Committee. Society for Maternal-Fetal Medicine Statement: Response to the Food and Drug Administration's withdrawal of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate. Am J Obstet Gynecol 229(1):B2-B6, 2023. doi:10.1016/j.ajog.2023.04.012
Points clés
Effectuer des cultures anovaginales pour streptocoques du groupe B et des cultures pour vérifier les infections cliniquement suspectes qui auraient pu déclencher un travail avant terme (p. ex., pyélonéphrite, infections sexuellement transmissibles).
Traiter par des antibiotiques efficaces contre les streptocoques du groupe B en attendant les résultats de la culture.
Si le col de l'utérus se dilate, envisager une tocolyse par un inhibiteur calcique, ou, si le fœtus a ≤ 32 semaines, un inhibiteur des prostaglandines.
Administrer un corticostéroïde si le fœtus a ≥ 24 semaines et < 34 semaines (dans certains cas, < 37 semaines).
Envisager d'administrer des corticostéroïdes à partir de l'âge gestationnel de 23 semaines si les femmes sont à risque d'accouchement prématuré dans les 7 jours.
Envisager du sulfate de magnésium si le fœtus est âgé de < 32 semaines.
