Aux États-Unis, environ la moitié des grossesses ne sont pas désirées. Environ 40% des grossesses non intentionnelles se terminent par un avortement procédural ou médical; 93% des avortements surviennent avant 13 semaines de gestation (1). Les mêmes médicaments ou techniques chirurgicales sont utilisés en cas de perte de grossesse.
Aux États-Unis, l'avortement médical et procédural est régulé par des restrictions spécifiques à chaque État (p. ex., périodes d'attente obligatoires, restrictions d'âge gestationnel). Dans les pays où l'avortement est légal, l'avortement est sans danger et les complications sont rares. Dans le monde, 13% des décès maternels sont secondaires à une interruption volontaire de grossesse effectuée de manière non sécure (2), et l'écrasante majorité de ces décès surviennent dans les pays où l'avortement est illégal.
Souvent, l'âge gestationnel est établi par échographie, mais parfois l'anamnèse et l'examen clinique sont utilisés pour estimer l'âge gestationnel au cours du 1er trimestre. Une évaluation plus approfondie doit être envisagée si une femme en est au deuxième trimestre et présente des facteurs de risque de complications. La préparation cervicale (utilisant des méthodes pharmacologiques et/ou mécaniques pour ramollir et dilater le col), débutant à 12 semaines de grossesse, est recommandée pour réduire les complications liées à l'intervention.
L'achèvement d'un avortement procédural peut être confirmé par l'observation directe de l'évacuation du contenu utérin ou par échographie utilisée pendant la procédure. Si l'échographie n'est pas utilisée pendant l'intervention, la résolution de la grossesse peut être confirmée par l'examen des tissus. Pour une grossesse de localisation inconnue dans laquelle le tissu n'est pas clairement identifié, mesurer les taux quantitatifs sériques de bêta-gonadotrophine chorionique humaine (bêta-hCG) avant et après la procédure; une diminution de > 50% après 1 semaine confirme la résolution.
Des antibiotiques efficaces contre les infections de l'appareil génital (y compris les infections à chlamydia) doivent être administrés à la patiente avant un avortement par intervention. Le schéma optimal n'a pas été clairement défini, mais la doxycycline 200 mg ou l'azithromycine 500 mg associées au métronidazole 500 mg ont été utilisées (3). Après l'intervention, l'immunoglobuline Rho(D) est administrée aux femmes ayant un sang Rh négatif dont la grossesse est évaluée à 12 semaines de gestation ou plus. Le typage Rh et l'immunoglobuline anti-Rh ne sont pas nécessaires avant 12 semaines de grossesse; les données ont démontré que la quantité de sang nécessaire pour une hémorragie fœto-maternelle et donc une sensibilisation n'est pas transférée avant 12 semaines de grossesse (4).
Les options anesthésiques doivent être proposées selon les préférences de la patiente. Un avortement du premier trimestre peut être réalisé sous bloc paracervical local, mais reste associé à des crampes pelviennes au moment de l'intervention. Les soins d'avortement chirurgical du deuxième trimestre peuvent être réalisés sous sédation modérée à profonde et ne nécessitent une anesthésie générale qu'en cas de comorbidité médicale importante (5).
La contraception (toutes formes) peut être démarrée immédiatement après un avortement provoqué à < 28 semaines de grossesse. Pour les soins d'avortement réalisés à > 28 semaines de gestation, l'initiation hormonale doit dépendre de la résolution des facteurs de coagulation (> 21 jours).
Références
1. Ramer S, Nguyen AT, Hollier LM, Rodenhizer J, Warner L, Whiteman MK. Abortion Surveillance - United States, 2022. MMWR Surveill Summ. 2024;73(7):1-28. Published 2024 Nov 28. doi:10.15585/mmwr.ss7307a1
2. Ahman E, Shah IH. New estimates and trends regarding unsafe abortion mortality. Int J Gynaecol Obstet 115(2):121-126, 2011. doi:10.1016/j.ijgo.2011.05.027
3. Low N, Mueller M, Van Vliet HA, Kapp N. Perioperative antibiotics to prevent infection after first-trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(3):CD005217. Published 2012 Mar 14. doi:10.1002/14651858.CD005217.pub2
4. Horvath S, Huang ZY, Koelper NC, et al. Induced Abortion and the Risk of Rh Sensitization. JAMA. 2023;330(12):1167-1174. doi:10.1001/jama.2023.16953
5. Aksel S, Lang L, Steinauer JE, et al. Safety of Deep Sedation Without Intubation for Second-Trimester Dilation and Evacuation. Obstet Gynecol. 2018;132(1):171-178. doi:10.1097/AOG.0000000000002692
Méthodes d'avortement chirurgical et médicamenteux
Les méthodes courantes d'avortement comprennent :
Avortement chirurgical: dilatation du canal cervical et utilisation d'une aspiration ou d'instruments pour évacuer le tissu de grossesse
Avortement médicamenteux: utilisation de médicaments pour stimuler les contractions utérines et l'expulsion du tissu de grossesse
La méthode disponible dépend de l'âge gestationnel et de l'accès aux soins. L'évacuation chirurgicale peut être utilisée pour la plupart des grossesses, nécessitant une formation supplémentaire et une préparation cervicale pour les soins du deuxième trimestre tardif. L'avortement médicamenteux peut être utilisé à tout âge gestationnel, étant entendu que les grossesses précoces (< 5 semaines de gestation) peuvent nécessiter une mesure du taux sérique quantitatif de bêta-gonadotrophine chorionique humaine (bêta-hCG) avant, puis des mesures sériées après l'avortement médicamenteux pour assurer la résolution de la grossesse. L'avortement médicamenteux peut être proposé jusqu'à 12 semaines de gestation en ambulatoire; les professionnels de santé doivent fournir aux patientes une explication claire des attentes en matière de saignement et des précautions.
La chirurgie utérine (hystérotomie ou hystérectomie) est associée à des taux plus élevés de morbidité et de mortalité et doit être évitée.
Avortement chirurgical
Les interventions réalisées à < 14 semaines de gestation sont généralement effectuées par dilatation et curetage par aspiration (D et C), en adaptant la taille de la canule à l'âge gestationnel. Pour les interventions à 14-16 semaines, une instrumentation intra-utérine et une canule d'aspiration de grand diamètre peuvent être nécessaires. Certains praticiens peuvent utiliser une curette tranchante douce pour s'assurer que tous les produits de conception ont été retirés.
Les dispositifs d'aspiration manuelle sont portables, ne nécessitent pas de prise électrique, et sont plus silencieux que les systèmes d'aspiration électriques. Les dispositifs d'aspiration manuelle peuvent être utilisés jusqu'à 12 semaines de gestation. Étant donné que les dispositifs d'aspiration manuelle perdent leur capacité d'aspiration une fois remplis à > 80%, certains praticiens préfèrent une aspiration électrique sous vide (EVA) pour avoir une capacité d'aspiration continue après 9 semaines. L'aspiration électrique sous vide comprend la fixation d'une canule à une source de vide électrique. Les dispositifs d'aspiration manuelle ou les dispositifs d'aspiration électrique sous vide peuvent être utilisés pour effectuer un D&C.
Les interventions réalisées à ≥ 14 semaines de gestation nécessitent une dilatation du canal cervical et l'utilisation de pinces pour évacuer les tissus de la grossesse, une procédure appelée dilatation et extraction (D&E). L'aspiration est utilisée pour aspirer le liquide amniotique et retirer tout tissu placentaire restant (parfois un curetage tranchant est également nécessaire). Le D & E nécessite une formation supplémentaire.
À partir de 12 semaines de gestation, des médicaments ou une combinaison de médicaments et de dilatateurs sont utilisés pour dilater le col avant l'intervention et réduire les complications procédurales (1).
Le misoprostol (un analogue de la prostaglandine E1) dilate le col de l'utérus en stimulant la libération de prostaglandines. Le misoprostol est généralement administré par voie vaginale ou buccale 2 à 4 heures avant la procédure.
Les dilatateurs osmotiques (soit un polymère synthétique [dilapan] soit des algues séchées et compactées [laminaria]) dilatent le canal cervical en augmentant de volume à mesure qu'ils absorbent le liquide à l'intérieur du canal cervical. Des dilatateurs peuvent être insérés dans le col utérin et laissés ≥ 4 h ou pendant la nuit. Les dilatateurs osmotiques sont recommandés pour les âges gestationnels > 16 à 18 semaines.
La mifépristone (un antagoniste de la progestérone et des glucocorticoïdes) peut être utilisée comme adjuvant pour la maturation cervicale pour les âges gestationnels > 20 semaines (1).
Avortement médicamenteux
Aux États-Unis en 2023, l'avortement médical représentait 63% de tous les soins liés à l'avortement, soit une augmentation de 10% par rapport à 2020-2023 (2).
Le schéma thérapeutique de l'avortement médicamenteux comprend la mifépristone (RU 486), un inhibiteur des récepteurs de la progestérone, et le misoprostol, un analogue de la prostaglandine E1, selon l'âge gestationnel comme suit:
< 9 semaines: mifépristone 200 mg par voie orale, suivie de misoprostol 800 mcg par voie vaginale ou buccale dans les 48 heures suivant la prise de la mifépristone
9 à 11 semaines: mifépristone 200 mg par voie orale, suivie de 2 doses de misoprostol 800 mcg par voie buccale à 4 heures d'intervalle 24 à 48 heures après la mifépristone
11 à 12 semaines: mifépristone 200 mg par voie orale, suivie de 3 doses de misoprostol 800 mcg par voie buccale à 4 heures d'intervalle 24 à 48 heures après la mifépristone
La mifépristone et le misoprostol peuvent tous deux être auto-administrés et ne doivent pas forcément être administrés dans une clinique ou un hôpital.
La mifépristone 200 mg et une dose de misoprostol 800 mcg ont une efficacité d'environ 95% en cas de grossesse de 8 à 9 semaines et une efficacité de 87 à 93% en cas de grossesse de 9 à 11 semaines (3). L'efficacité après 9 semaines de gestation s'améliore avec une dose supplémentaire de misoprostol 800 mcg; l'efficacité après 11 semaines de gestation s'améliore avec 2 doses supplémentaires.
La résolution de la grossesse peut être confirmée par l'un des moyens suivants:
Suivi échographique
Mesure de la bêta-hCG le jour de l'administration et 1 semaine plus tard
Un test de grossesse urinaire 5 semaines après l'administration
À 13 semaines ou plus, l'induction médicamenteuse a lieu dans une clinique ou un hôpital. Le prétraitement par 200 mg de mifépristone 24 à 48 heures avant l'induction par des prostaglandines, généralement du misoprostol vaginal ou buccal, réduit les délais d'induction à l'accouchement. La posologie du misoprostol varie selon l'âge gestationnel. Cependant, les études indiquent qu'avec un prétraitement utilisant la mifépristone, une posologie de misoprostol de 200 mcg toutes les 3 à 4 heures est suffisante (4).
Les effets indésirables des prostaglandines comprennent des nausées, des vomissements, une diarrhée, une hyperthermie, des bouffées vasomotrices, des symptômes vasovagaux, un bronchospasme et un seuil de crises d'épilepsie abaissé.
Références pour les méthodes
1. Diedrich JT, Drey EA, Newmann SJ. Society of Family Planning clinical recommendations: Cervical preparation for dilation and evacuation at 20-24 weeks' gestation. Contraception. 2020;101(5):286-292. doi:10.1016/j.contraception.2020.01.002
2. DoCampo I, Jones RK, Maddow-Zimet I. The Role of Medication Abortion Provision in US States Without Total Abortion Bans, 2023. Perspect Sex Reprod Health. 2025;57(1):3-7. doi:10.1111/psrh.12294
3. Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI. Medical abortion in the late first trimester: a systematic review. Contraception. 2019;99(2):77-86. doi:10.1016/j.contraception.2018.11.002
4. Zwerling B, Edelman A, Jackson A, Burke A, Prabhu M. Society of Family Planning Clinical Recommendation: Medication abortion between 14 0/7 and 27 6/7 weeks of gestation: Jointly developed with the Society for Maternal-Fetal Medicine. Am J Obstet Gynecol. 2025;233(4):229-249. doi:10.1016/j.ajog.2023.09.097
Complications de l'avortement chirurgical et médical
Les complications sont rares en cas d'avortement légal (complications graves dans < 1%; mortalité < 1 sur 100 000). Les taux de complications augmentent avec l'âge gestationnel. Les taux de complications sont 14 fois plus faibles que ceux après l'accouchement d'un enfant à terme, et les taux sont les plus faibles dans les contextes où l'accès aux soins est sûr et légal.
Les complications procédurales précoces graves comprennent
Perforation de l'utérus (0,1%) ou, moins souvent, de l'intestin ou d'autres organes par manœuvre instrumentale
L'hémorragie majeure (0,06%) qui peut résulter d'un traumatisme ou d'un utérus atonique
Lacérations du col de l'utérus (0,1 à 1%), qui sont généralement des déchirures superficielles dues à la pince de Pozzi, mais peuvent être plus graves et nécessiter une réparation
L'anesthésie générale ou locale entraîne rarement des complications graves.
Les complications médicales ou chirurgicales tardives les plus courantes comprennent
Saignement et infection significative (0,1 à 2%)
Des complications tardives peuvent survenir en raison de fragments placentaires retenus. En cas de saignement ou si une infection est suspectée, une rétention de fragments du placenta peut être visible à l'échographie. De légères inflammations sont attendues, mais si l'infection est modérée ou sévère conduisant à une péritonite ou un sepsis, une prise en charge d'urgence peut être nécessaire. Les synéchies de la cavité endométriale (syndrome d'Asherman) ou la fibrose tubaire dues à une infection sont rares. Les dilatations traumatiques du col au cours des grossesses plus avancées contribuent à une béance du col. Cependant, avec des techniques fondées sur des preuves, dont l'aspiration douce et une préparation cervicale adéquate, l'avortement provoqué ne devrait pas augmenter les risques lors des grossesses ultérieures.
Toutes les patientes qui subissent une perte de grossesse doivent se voir offrir des ressources en santé mentale. Les patientes présentant les conditions suivantes peuvent nécessiter des ressources supplémentaires :
Symptômes psychologiques avant la grossesse
Attachement émotionnel significatif à la grossesse
Soutien social limité ou se sentent stigmatisées par leur système de soutien
Points clés
Environ 40% des grossesses non désirées aboutissent à un avortement médical ou chirurgical.
Les méthodes les plus courantes d'avortement sont l'évacuation instrumentale de l'utérus après dilatation cervicale ou l'avortement médical (pour induire des contractions utérines).
Avant les soins d'avortement, il convient de confirmer que la femme est enceinte, et si oui, de déterminer l'âge gestationnel par l'anamnèse et l'examen clinique et/ou l'échographie.
Pour un avortement chirurgical, les prestataires utilisent généralement la dilatation et le curetage par aspiration à < 16 semaines de grossesse et la dilatation et l'évacuation à 16 semaines ou plus, précédés d'une dilatation cervicale à 12 semaines de grossesse à l'aide de misoprostol ou de dilatateurs osmotiques.
Pour l'avortement médicamenteux, administrer de la mifépristone suivie de misoprostol par voie buccale ou vaginale selon l'âge gestationnel.
Des complications graves (p. ex., perforation utérine, hémorragie, infection grave) se produisent dans < 1% des avortements.
