Le Manuel Merck

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Avortement provoqué

(Interruption de grossesse)

Par

Frances E. Casey

, MD, MPH,

  • Virginia Commonwealth University Medical Center

Dernière révision totale sept. 2018| Dernière modification du contenu sept. 2018
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Aux États-Unis, l'avortement d'un fœtus préviable est légal, bien que les restrictions spécifiques à l'Etat (p. ex., périodes d'attente obligatoires, restrictions d'âge gestationnel) existent. Aux États-Unis, environ la moitié des grossesses ne sont pas désirées. Environ 40% des grossesses non désirées sont interrompues par IVG; environ 90% des procédures sont effectuées au cours du 1er trimestre.

Dans les pays où l'avortement est légal, l'avortement est généralement sans danger et les complications sont rares. Dans le monde, 13% des décès maternels sont secondaires à une IVG, et l'écrasante majorité de ces décès surviennent dans les pays où l'avortement est illégal.

La grossesse doit être confirmée avant l'induction de l'avortement. Souvent, l'âge gestationnel est établi par échographie, mais parfois l'anamnèse et l'examen clinique peuvent confirmer avec précision l'âge gestationnel au cours du 1er trimestre. L'échographie Doppler doit être envisagée si une femme est au 2e trimestre et a un placenta praevia ou un placenta antérieur plus une anamnèse de cicatrice utérine.

L'interruption de la grossesse peut être confirmée par l'observation directe de la suppression du contenu utérin par échographie pendant la procédure. Si l'échographie n'est pas utilisée pendant la procédure, l'interruption peut être confirmée en mesurant quantitativement la gonadotrophine bêta-chorionique humaine sérique (bêta-hCG) avant et après la procédure; une diminution > 50% après 1 semaine confirme l'interruption.

Des antibiotiques efficaces contre les microrganismes de l'appareil génital (y compris les chlamydiae) doivent être administrés à la patiente le jour de l'avortement. Traditionnellement, la doxycycline est utilisée; 200 mg sont administrés avant l'intervention. Après la procédure, une immunoglobuline Rh0(D) est administrée aux femmes de groupe sanguin Rh négatif.

Les avortements du premier trimestre ne nécessitent souvent qu'une anesthésie locale, mais les médecins formés peuvent également proposer des sédatifs. Pour les avortements tardifs, une sédation profonde est habituellement nécessaire.

La contraception (toutes formes) peut être démarrée immédiatement après un avortement provoqué à < 28 semaines.

Méthodes

Les méthodes habituelles de provocation de l'avortement sont

  • Évacuation instrumentale par le vagin

  • Déclenchement médical (médicaments pour stimuler les contractions utérines)

La méthode utilisée dépend en partie de la durée de la grossesse. L'évacuation instrumentale peut être utilisée dans la plupart des grossesses. Les médicaments peuvent être utilisés dans certaines grossesses de < 9 semaines ou de > 15 semaines.

La chirurgie utérine (hystérectomie ou hystérotomie) est un dernier recours habituellement évité du fait d'une forte mortalité. Une hystérotomie laisse également une cicatrice utérine, qui peut se rompre au cours de grossesses ultérieures.

Évacuation instrumentale

Typiquement à < 14 semaines, une dilatation et curetage sont utilisés, habituellement avec une canule d'aspiration de grand diamètre, inséré dans l'utérus.

À < 9 semaines, l'aspiration manuelle peut être utilisée. Il produit assez de pression pour évacuer l'utérus. Les dispositifs d'aspiration manuelle sont portables, ne nécessitent pas de prise électrique, et sont plus silencieux que les systèmes d'aspiration électriques. Les dispositifs d'aspiration manuelle peuvent également être utilisés pour prendre en charge les avortements spontanés de grossesses précoces. Après 9 semaines, un système d'aspiration électrique est utilisé; il comprend la fixation d'une canule à une source de vide électrique.

De la 14e à la 24e semaines, on a habituellement recours à la dilatation-évacuation (D & E). Des forceps peuvent être utilisés pour extraire le fœtus et une canule d'aspiration est utilisée pour aspirer le liquide amniotique, le placenta, et les restes trophoblastiques. La dilatation-évacuation nécessite plus d'expérience et d'entraînement que d'autres méthodes d'évacuation instrumentale.

On utilise souvent et de façon progressive des dilatateurs coniques de plus en plus larges pour dilater le col avant la procédure. Cependant, en fonction de l'âge gestationnel et de la parité, on peut devoir utiliser un autre type de dilatateur à la place ou en plus des dilatateurs coniques pour minimiser les dégâts au col de l'utérus que les dilatateurs peuvent causer. Les choix comprennent

  • L'analogue de la prostaglandine E1 (misoprostol)

  • Dilatateurs osmotiques tels que les laminaires (bâtons d'algues séchées).

Le misoprostol dilate le col de l'utérus en stimulant la libération de prostaglandines. Le misoprostol est généralement administré par voie vaginale ou buccale 2 à 4 h avant la procédure.

Des dilatateurs osmotiques peuvent être insérés dans le col et laissés pendant ≥ 4 h (souvent la nuit si la grossesse est > 18 semaines). Des dilatateurs osmotiques sont généralement utilisés à > 16 à 18 semaines.

Si les patientes veulent éviter les grossesses et des avortements qui s'ensuivent, un dispositif intra-utérin (DIU) peut être posé dès que la grossesse est terminée. Cette approche rend les avortements à répétition moins probables.

Induction médicale

Une induction médicale peut être effectuée pour des grossesses < 10 semaines ou > 15 semaines. En cas d'anémie sévère, l'induction médicale ne doit être effectuée que dans un hôpital de sorte qu'une transfusion sanguine soit immédiatement disponible.

Aux États-Unis, l'avortement médicamenteux représente 25% des avortements pratiqués à < 10 semaines.

Pour les grossesses de < 10 semaines, les schémas thérapeutiques comprennent la mifépristone (RU 486), un inhibiteur des récepteurs de la progestérone (RU 486) et le misoprostol, analogue de la prostaglandine E1, comme suit:

  • Mifépristone 200 mg par voie orale, suivie de 800 mcg de misoprostol par voie orale à 24 jusqu'à 48 h

Le misoprostol peut être pris par le patient ou administré par un médecin.

Ce protocole thérapeutique permet d'interrompre environ 95% des grossesses jusqu'à 9 semaines et 92% des grossesses jusqu'à 10 semaines.

Une consultation de suivi est nécessaire pour confirmer l'interruption de la grossesse et, si nécessaire, fournir une contraception.

Après 15 semaines, le prétraitement par la mifépristone 200 mg 24 à 48 h avant l'induction réduit les temps d'induction. Les prostaglandines sont utilisées pour provoquer l'avortement. Les options comprennent

  • Ovules vaginaux de prostaglandines E2 (dinoprostone)

  • Misoprostol par voie vaginale et buccale

  • Injections IM de prostaglandines F (dinoprost trométhamine)

La dose typique de misoprostol est de 600 à 800 mcg par voie vaginale, puis 400 mcg par voie orale toutes les 3 h jusqu'à 5 doses maximum. Ou, 2 comprimés intravaginaux de misoprostol à 200 mcg toutes les 6 h peuvent être pris; l'avortement survient dans les 48 h dans presque 100% des cas.

Les effets indésirables des prostaglandines comprennent des nausées, des vomissements, une diarrhée, une hyperthermie, des bouffées vasomotrices, des symptômes vasovagaux, un bronchospasme et un seuil de crises d'épilepsie abaissé.

Complications

Le taux de complication en cas d'avortement (complications graves dans < 1% des cas; la mortalité < 1/100 000) est plus élevé que celui lié à la contraception; cependant, les taux sont 14 fois inférieurs à ceux après l'accouchement d'un enfant né à terme, et les taux ont diminué au cours des dernières décennies. Les taux de complications augmentent avec l'âge gestationnel.

Les complications précoces graves comprennent

  • Perforation de l'utérus (0,1%) ou, moins souvent, de l'intestin ou d'autres organes par manœuvre instrumentale

  • L'hémorragie majeure (0,06%) qui peut résulter d'un traumatisme ou d'un utérus atonique

  • Les déchirures du col (0,1 à 1%), qui peuvent aller de la déchirure superficielle à des déchirures cervico-vaginales, rarement compliquées de fistules

L'anesthésie générale ou locale entraîne rarement des complications graves.

Les complications retardées les plus courantes comprennent les suivantes

  • Saignement et infection significative (0,1 à 2%)

Ces complications surviennent généralement du fait de la rétention de fragments de placenta. En cas de saignement ou si une infection est suspectée, une échographie pelvienne est faite; une rétention de fragments du placenta peut être visible à l'échographie. De légères inflammations sont attendues, mais si l'infection est modérée à sévère, une péritonite ou un sepsis peuvent survenir. La stérilité peut résulter de synéchies de la cavité endométriale ou d'une fibrose tubaire dues à une infection. Les dilatations traumatiques du col au cours des grossesses plus avancées contribuent à une béance du col. Cependant, l'IVG n'augmente probablement pas les risques pour le fœtus ou la femme au cours de grossesses ultérieures.

Les complications psychologiques ne se produisent généralement pas, mais peuvent survenir chez les femmes qui

  • Avaient des symptômes psychologiques avant la grossesse

  • Avaient un attachement émotionnel significatif à la grossesse

  • Ont un soutien social limité ou se sentent stigmatisées par leur système de soutien

Points clés

  • Environ 40% des grossesses non désirées sont interrompues par IVG.

  • Les méthodes les plus fréquentes pour un IVG sont l'évacuation instrumentale via le vagin ou l'induction médicale (pour induire des contractions utérines).

  • Avant de pratiquer l'avortement, il convient de confirmer que la femme est enceinte, et si oui, de déterminer l'âge gestationnel par l'anamnèse et l'examen clinique et/ou l'échographie.

  • Pour l'évacuation instrumentale, effectuer généralement une dilatation curetage à < 14 semaines de gestation et une dilatation et évacuation de 14 à 24 semaines, parfois précédée par une dilatation du col en utilisant du misoprostol ou des dilatateurs osmotiques (p. ex., laminaires).

  • Pour l'induction médicale, administrer de la mifépristone, suivie de misoprostol à < 10 semaines de gestation; après 15 semaines de gestation, prétraiter par la mifépristone, puis donner une prostaglandine (p. ex., dinoprostone par voie vaginale, misoprostol par voie vaginale et buccale, prostaglandine F IM, ou misoprostol par voie vaginale).

  • Des complications graves (p. ex., perforation utérine, hémorragie, infection grave) se produisent dans < 1% des avortements.

  • L'IVG n'augmente probablement pas les risques au cours de grossesses ultérieures.

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom du médicament Sélectionner les dénominations commerciales
CERVIDIL, PREPIDIL, PROSTIN E2
CYTOTEC
PERIOSTAT, VIBRAMYCIN
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