Les prolapsus de la paroi vaginale antérieure et postérieure impliquent la protrusion d'un organe adjacent dans le vagin. Le prolapsus de la paroi vaginale antérieure est souvent appelé cystocèle (protrusion de la vessie) ou urétrocèle (urètre). Le prolapsus de la paroi vaginale postérieure est souvent appelé entérocèle (intestin grêle et péritoine pariétal) et rectocèle (rectum). La femme peut ressentir une sensation de pesanteur pelvienne ou vaginale, une incontinence urinaire, une rétention urinaire et/ou une difficulté à évacuer les selles. Le diagnostic est clinique. Le traitement comprend une prise en charge conservatrice par des exercices des muscles pelviens ou des pessaires et parfois la chirurgie.
De nombreuses patientes ont de multiples sites de prolapsus des organes pelviens; une association de cystocèle, d'entérocèle et de rectocèle est particulièrement susceptible de se produire simultanément. La cystocèle est souvent accompagnée d'une urétrocèle (cysto-urétrocèle).
Les cystocèles apparaissent le plus souvent lorsque le fascia vésical pubo-cervical est affaibli. Dans l'entérocèle, les faiblesses du fascia rectovaginal et du fascia pubocervical favorisent la descente de l'apex du vagin qui contient le péritoine pariétal et l'intestin grêle. Une rectocèle résulte d'un affaiblissement des muscles releveurs de l'anus ou du tissu conjonctif entourant ces muscles.
Symptomatologie du prolapsus de la paroi vaginale
Une sensation de pesanteur pelvienne ou vaginale ou de descente d'organes est fréquemment décrite. Les organes peuvent faire saillie dans le canal vaginal ou à travers l'orifice vaginal (introitus), en particulier lors des efforts de poussée ou de la toux. Un prolapsus léger peut être asymptomatique.
Le prolapsus de la paroi vaginale antérieure peut être accompagné d'une incontinence urinaire d'effort si le support de l'urètre est insuffisant. Cependant, les symptômes d'incontinence urinaire d'effort peuvent s'améliorer si le degré de prolapsus modifie l'angle urétro-vésical, entraînant une obstruction urétrale, pouvant même parfois conduire à une rétention urinaire.
Le prolapsus de la paroi vaginale postérieure peut provoquer une gêne pelvienne, une pression vaginale et une vidange incomplète des intestins due à une obstruction. Les patientes peuvent devoir insérer des doigts dans le vagin et appliquer une pression sur la paroi vaginale postérieure (manœuvre appelée splinting), modifiant ainsi l'angle du rectum afin de pouvoir déféquer.
Le prolapsus des organes pelviens peut nuire à l'image corporelle, entraînant une dysfonction sexuelle. Les patientes peuvent signaler une dyspareunie, une gêne mécanique lors des rapports sexuels ou une laxité vaginale, autant de facteurs qui affectent négativement l'activité sexuelle (1, 2).
Prolapsus des organes pelviens
Références générales
1. Antosh DD, Kim-Fine S, Meriwether KV, et al. Changes in Sexual Activity and Function After Pelvic Organ Prolapse Surgery: A Systematic Review. Obstet Gynecol. 2020;136(5):922-931. doi:10.1097/AOG.0000000000004125
2. Zielinski R, Miller J, Low LK, Sampselle C, DeLancey JO. The relationship between pelvic organ prolapse, genital body image, and sexual health. Neurourol Urodyn. 2012;31(7):1145-1148. doi:10.1002/nau.22205
Diagnostic du prolapsus de la paroi vaginale
Examen pelvien au repos et lorsque la patiente pousse
Le diagnostic de prolapsus de la paroi vaginale est clinique et repose sur l'examen gynécologique. L'imagerie n'est pas nécessaire pour diagnostiquer un prolapsus des organes pelviens.
Pendant l'examen, afin de visualiser séparément les parois vaginales antérieure et postérieure, la valve postérieure d'un spéculum est insérée dans le vagin et utilisée pour récliner d'abord la paroi vaginale antérieure puis la paroi vaginale postérieure; les parois vaginales et le col utérin sont examinés chez la patiente au repos puis lors des efforts de poussée. Les patientes peuvent également être examinées en position debout avec 1 genou surélevé (p. ex., sur un tabouret) et en poussant; parfois des anomalies ne sont détectées que par l'examen rectovaginal au cours de cette manœuvre. Le système Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) est habituellement utilisé pour documenter la gravité.
L'incontinence urinaire et/ou la rétention urinaire, si elles sont présentes, sont également évaluées.
Cette photo montre un prolapsus des parois vaginales antérieure et postérieure.
JIM VARNEY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Traitement du prolapsus de la paroi vaginale
Exercices des muscles du plancher pelvien (p. ex., exercices de Kegel)
pessaire
Réparation chirurgicale des structures de soutien
Le traitement du prolapsus de la paroi vaginale antérieure ou postérieure est individualisé, en fonction des symptômes de la patiente, dans le but d'améliorer la qualité de vie (1). Les prolapsus asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement. Le traitement peut consister en des exercices des muscles du plancher pelvien, un pessaire et, si ces mesures sont infructueuses ou si la patiente préfère, une réparation chirurgicale.
Exercices des muscles du plancher pelvien
Les exercices des muscles du plancher pelvien (p. ex., les exercices de Kegel) sont habituellement le traitement de première intention du prolapsus des organes pelviens de stade I ou II. Les exercices des muscles du plancher pelvien ne présentent pas ou très peu de risque pour la patiente. Avec une pratique régulière, ils peuvent atténuer les symptômes gênants du prolapsus (et de l'incontinence d'effort), mais ils ne semblent pas réduire la gravité anatomique du prolapsus (2).
Les exercices des muscles du plancher pelvien sont des contractions isométriques du muscle pubo-coccygien. Ces muscles sont contractés fortement pendant environ 1 ou 2 secondes, puis relâchés pendant environ 10 s. Graduellement, les contractions sont maintenues pendant environ 10 s chacune. L'exercice est répété environ 10 fois de suite. Faire les exercices plusieurs fois/jour est recommandé.
Les exercices peuvent être facilités par
Utilisation de cônes intravaginaux lestés (qui aident la patiente à se concentrer sur le muscle à contracter)
L'utilisation de dispositifs de biofeedback fournit un retour d'effort musculaire. Il existe de nombreux types de dispositifs, allant de simples miroirs à main à des dispositifs qui transforment l'activité musculaire de la patiente en informations audio ou visuelles.
Stimulation électrique, qui provoque la contraction du muscle
Pessaires
Les pessaires sont des dispositifs qui sont insérés dans le vagin pour maintenir une anatomie normale et réduire le prolapsus, avec un bénéfice objectif et subjectif (3). Les pessaires sont généralement en silicone et varient en forme et en taille; certains sont gonflables.
Pour adapter un pessaire, un médecin doit effectuer un examen POP-Q pour guider le choix du pessaire. Le pessaire est ensuite inséré et la patiente est invitée à marcher afin d'évaluer son confort, puis à vider sa vessie afin de s'assurer que le pessaire n'obstrue pas l'urètre. Le médecin doit fournir des instructions pour enlever, nettoyer et réinsérer le pessaire, et prévoir une visite de suivi dans 1 mois. Une taille, un ajustement et une position adaptés sont importants, car un pessaire peut provoquer une ulcération vaginale avec saignement s'il n'est pas correctement adapté et un écoulement vaginal s'il n'est pas nettoyé régulièrement (au moins une fois par mois, voire plus fréquemment).
La fréquence des visites de suivi pour une patiente porteuse d'un pessaire dépend de la capacité de la patiente à gérer elle-même son pessaire. Les patientes capables de retirer, nettoyer et remettre en place le pessaire elles-mêmes au moins une fois par semaine peuvent être vues une fois par an, tandis que celles qui ne peuvent pas assurer ces soins elles-mêmes devront être suivies plus fréquemment (4).
Réparation chirurgicale
La réparation chirurgicale peut soulager les symptômes graves ou qui ne disparaissent pas avec un traitement non chirurgical. L'approche chirurgicale utilisée dépend du type de prolapsus, des symptômes, de l'âge et des comorbidités de la patiente, des préférences de la patiente et de l'expertise du chirurgien. La chirurgie peut comprendre l'une (ou une association) des interventions suivantes
Colporrhaphie antérieure ou postérieure (réparation vaginale)
Suspension ou réparation de l'apex vaginal
Colpocléisis (fermeture du vagin après l'ablation de l'utérus ou avec l'utérus en place [procédure de Le Fort])
La réparation chirurgicale du vagin est habituellement différée, si possible, jusqu'à ce que la grossesse ne soit plus souhaitée, car l'accouchement par voie vaginale peut détruire la réparation. Après l'intervention, la patiente doit éviter de soulever des objets lourds pendant au moins 6 semaines.
Références pour le traitement
1. Pelvic Organ Prolapse. ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019 (reaffirmed 2024);134(5):e126-e142. doi:10.1097/AOG.0000000000003519
2. Wiegersma M, Panman CM, Kollen BJ, Berger MY, Lisman-Van Leeuwen Y, Dekker JH. Effect of pelvic floor muscle training compared with watchful waiting in older women with symptomatic mild pelvic organ prolapse: randomised controlled trial in primary care. BMJ. 2014;349:g7378. Published 2014 Dec 22. doi:10.1136/bmj.g7378
3. Sansone S, Sze C, Eidelberg A, et al. Role of Pessaries in the Treatment of Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2022;140(4):613-622. doi:10.1097/AOG.0000000000004931
4. Vaginal Pessary Use and Management for Pelvic Organ Prolapse: Developed by the joint writing group of the American Urogynecologic Society and the Society of Urologic Nurses and Associates. Individual writing group members are noted in the Acknowledgments section. Urogynecology (Phila). 2023;29(1):5-20. doi:10.1097/SPV.0000000000001293
Points clés
Les prolapsus de la paroi vaginale antérieure et postérieure impliquent la protrusion d'un organe dans le vagin; de nombreuses patientes ont à la fois un prolapsus antérieur et postérieur.
Le prolapsus de la paroi vaginale antérieure était souvent appelé cystocèle (protrusion de la vessie) ou urétrocèle (urètre).
Le prolapsus de la paroi vaginale postérieure était souvent appelé entérocèle (intestin grêle et péritoine pariétal) et rectocèle (rectum).
Les symptômes comprennent une sensation de plénitude pelvienne ou vaginale, une pression et une sensation de descente d'organes. Les organes peuvent faire saillie dans le canal vaginal ou à travers l'orifice vaginal (introït), en particulier lors d'efforts de poussée ou de la toux.
Diagnostiquer la cystocèle par l'examen pelvien en rétractant la paroi vaginale postérieure et en observant la paroi vaginale antérieure avec la patiente au repos puis avec la patiente qui pousse.
Diagnostiquer une entérocèle ou une rectocèle par l'examen pelvien en rétractant la paroi vaginale antérieure et en observant la paroi vaginale postérieure avec la patiente au repos puis avec la patiente qui pousse, et par un examen rectovaginal.
Les options de traitement conservateur de première ligne comprennent la kinésithérapie du plancher pelvien (pour les prolapsus pelviens les moins sévères) et les pessaires, avec des options chirurgicales disponibles en fonction des préférences de la patiente et de la gravité clinique du prolapsus pelvien.
