Le prolapsus utérin est une descente de l'utérus vers la vulve, voire son extériorisation hors de l'orifice vaginal (introït). Le prolapsus apical est une descente du dôme vaginal après une hystérectomie. Les symptômes sont une sensation de pesanteur pelvienne ou vaginale. Le diagnostic est clinique. Le traitement comprend la réduction, la pose d'un pessaire et la cure chirurgicale.
Dans le prolapsus utérin, le col descend et peut être visualisé à l'examen pelvien ou, en cas de prolapsus sévère, il peut être visualisé au-delà de l'orifice vaginal (introït). Chez les patientes qui ont subi une hystérectomie totale (col et utérus enlevés), la voûte vaginale peut se prolaber. En cas de prolapsus sévère de la voûte vaginale, le vagin peut complètement se retourner.
Symptomatologie du prolapsus utérin et apical
Les symptômes sont généralement minimes en cas de prolapsus utérin ou apical léger. Dans les prolapsus utérins ou apicaux plus sévères, une sensation de plénitude vaginale ou pelvienne, de pression, un dysfonctionnement sexuel et une sensation de chute des organes sont fréquents. Le symptôme de présentation le plus fréquent est un bombement vaginal, bien que cela puisse être intermittent du fait d'une réduction spontanée. Une douleur lombaire peut se développer. Une vidange incomplète de la vessie et une constipation sont possibles.
Si la muqueuse vaginale ou cervicale fait saillie au-delà du vagin, elle peut devenir sèche, épaissie, inflammée de façon chronique, œdémateuse et ulcérée. Les ulcères peuvent être douloureux ou saigner et doivent être différenciés d'une infection ou d'une dermatose vulvovaginales.
Cette photo montre un prolapsus utérin de stade III.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Une cystocèle ou une rectocèle est aussi habituellement associée.
Cette photo montre un prolapsus des parois vaginales antérieure et postérieure.
JIM VARNEY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
L'incontinence urinaire est aussi fréquemment présente. Les organes pelviens prolabés peuvent par intermittence gêner l'écoulement de l'urine, causer une rétention urinaire, une incontinence par regorgement et masquer une incontinence d'effort. Une pollakiurie et une incontinence par impériosité peuvent accompagner un prolapsus vaginal ou utérin.
Diagnostic du prolapsus utérin et apical
Examen pelvien au repos et lorsque la patiente pousse
Le diagnostic de prolapsus apical utérin ou vaginal est établi par l'examen au spéculum et l'examen pelvien bimanuel avec la patiente au repos, puis avec la patiente qui pousse. Le système Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) est habituellement utilisé pour documenter la gravité.
Une incontinence urinaire concomitante ou une rétention urinaire doit être évaluée.
Traitement du prolapsus utérin et apical
Pour le prolapsus symptomatique léger, pessaires
Réparation chirurgicale des structures de soutien si nécessaire, habituellement associée à une hystérectomie
Prolapsus utérin
Le prolapsus asymptomatique ne nécessite pas de traitement. Un prolapsus utérin symptomatique dépassant l'orifice vulvaire ne répondra pas aux exercices du plancher pelvien. Un pessaire est une bonne option thérapeutique de première intention. La chirurgie peut être proposée aux patientes qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas utiliser un pessaire (1).
La chirurgie du prolapsus utérovaginal peut être effectuée par voie transvaginale ou transabdominale par différentes techniques. Les facteurs déterminant le choix de la technique comprennent l'expérience du chirurgien et la préférence de la patiente. Les techniques peuvent comprendre l'une ou une association des interventions suivantes:
Hystérectomie
Réparation chirurgicale des structures de soutien pelviennes (colporrhaphie)
Suspension de la partie supérieure du vagin (suture de la partie supérieure du vagin à une structure stable à proximité)
Colpocléisis (fermeture du vagin après l'ablation de l'utérus ou avec l'utérus en place [procédure de Le Fort])
Quelle que soit la voie chirurgicale, les symptômes récidivent souvent, en particulier le long de la paroi vaginale antérieure.
La chirurgie est reportée jusqu'à ce que tous les ulcères, s'ils sont présents, soient guéris.
Prolapsus vaginal apical
Le prolapsus vaginal apical est traité de la même façon qu'un prolapsus utérin.
Si les femmes ne sont pas de bonnes candidates à une intervention chirurgicale prolongée (p. ex., si elles ont des comorbidités graves) et ne prévoient pas de futurs rapports vaginaux, on peut leur proposer un colpocléisis (fermeture du vagin par suture). Les avantages de la fermeture vaginale comprennent une courte durée de l'intervention, un faible risque de morbidité péri-opératoire, et un très faible risque de récidive du prolapsus (2).
L'incontinence urinaire nécessite un traitement simultané.
Pessaires
Les pessaires sont des dispositifs qui sont insérés dans le vagin pour maintenir une anatomie normale et la réduction des structures prolabées, entraînant une amélioration du bénéfice objectif et subjectif (3). Les pessaires sont généralement en silicone et varient en forme et en taille; certains sont gonflables.
Pour adapter un pessaire, un médecin doit effectuer un examen POP-Q pour guider le choix du pessaire. Le pessaire est ensuite inséré et la patiente est invitée à marcher pour évaluer le confort, puis à vider sa vessie afin de vérifier que le pessaire n'obstrue pas l'urètre. Le médecin doit fournir des instructions pour enlever, nettoyer et réinsérer le pessaire, et prévoir une visite de suivi dans 1 mois. Une taille, un ajustement et une position adaptés sont importants, car un pessaire peut provoquer une ulcération vaginale avec saignement s'il n'est pas correctement adapté et un écoulement vaginal s'il n'est pas nettoyé régulièrement (au moins une fois par mois, voire plus fréquemment).
La fréquence des visites de suivi pour une patiente porteuse d'un pessaire dépend de sa capacité à le gérer elle-même de manière autonome. Les patientes capables de retirer, nettoyer et remettre le pessaire elles-mêmes au moins une fois par semaine peuvent être suivies annuellement, tandis que celles qui ne peuvent pas assurer cet autosoin devront être vues plus fréquemment (4).
Références pour le traitement
1. Pelvic Organ Prolapse. ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019 (reaffirmed 2024);134(5):e126-e142. doi:10.1097/AOG.0000000000003519
2. Berger AA, Bretschneider CE, Gregory WT, Sung V. Longitudinal Reoperation Risk After Apical Prolapse Procedures in Women Aged 65 Years and Older. Obstet Gynecol. 2024;143(3):411-418. doi:10.1097/AOG.0000000000005511
3. Sansone S, Sze C, Eidelberg A, et al. Role of Pessaries in the Treatment of Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2022;140(4):613-622. doi:10.1097/AOG.0000000000004931
4. Vaginal Pessary Use and Management for Pelvic Organ Prolapse: Developed by the joint writing group of the American Urogynecologic Society and the Society of Urologic Nurses and Associates. Individual writing group members are noted in the Acknowledgments section. Urogynecology (Phila). 2023;29(1):5-20. doi:10.1097/SPV.0000000000001293
Points clés
Le prolapsus utérin est la descente de l'utérus vers ou au-delà de l'introït. Le prolapsus vaginal apical est une descente du vagin ou du dôme vaginal après une hystérectomie.
Les symptômes comprennent une sensation de plénitude ou de pression pelvienne ou vaginale, et une sensation de descente d'organes. Les organes peuvent faire saillie dans le canal vaginal ou à travers l'orifice vaginal (introït), en particulier lors d'efforts de poussée ou de la toux.
Les organes pelviens prolabés peuvent par intermittence gêner l'écoulement de l'urine, causer une rétention urinaire, une incontinence par regorgement et masquer une incontinence d'effort.
Diagnostiquer un prolapsus apical utérin ou vaginal par un examen au spéculum et un examen pelvien bimanuel avec la patiente au repos puis avec la patiente en train de pousser.
Le traitement conservateur de première intention repose sur les pessaires; traiter chirurgicalement si les femmes préfèrent la chirurgie au pessaire.
