Douleurs pelviennes
La douleur pelvienne est une gêne de la partie basse de l'abdomen; elle est un symptôme fréquent chez la femme. Il faut la différencier de la douleur périnéale, qui s'exprime au niveau des organes génitaux externes et crée souvent une voussure au niveau du périnée.
Étiologie
Elle peut débuter au niveau d'un organe gynécologique (col, utérus ou annexes utérines) ou d'un organe non gynécologique. Parfois, la cause reste inconnue.
Troubles gynécologiques
Certaines pathologies gynécologiques (voir tableau Certaines causes gynécologiques de douleur pelvienne) provoquent des douleurs cycliques (c'est-à-dire, des douleurs récurrentes apparaissant toujours à la même période du cycle). Chez d'autres, la douleur est un événement douloureux non lié au cycle. Leur début brutal ou progressif peut permettre de les différencier.
Globalement, les douleurs gynécologiques les plus fréquentes sont les suivantes
Les fibromes utérins peuvent causer des douleurs pelviennes s'ils dégénèrent ou si leur localisation dans l'utérus entraîne des saignements excessifs ou des crampes. La plupart des fibromes utérins ne sont pas douloureux.
Certaines causes gynécologiques de douleur pelvienne
Cause |
Signes évocateurs |
Procédure diagnostique* |
Relatif au cycle menstruel |
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Des douleurs aiguës ou à type de crampes quelques jours avant ou au début des règles, souvent accompagnées de céphalées, nausées, constipation, diarrhée ou pollakiurie Les symptômes atteignent généralement un sommet en 24 h mais parfois persistent 2–3 jours après le début des menstruations |
Bilan clinique |
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Douleur aiguë ou crampes, apparaissant avant et pendant les règles à leur début, souvent avec la dysménorrhée, associée à une dyspareunie ou à une défécation douloureuse Peut finalement entraîner des douleurs indépendantes du cycle menstruel Dans les stades avancés, on recherchera une rétroversion utérine, une hypersensibilité, une mobilité diminuée Parfois, on retrouve une masse pelvienne (endométriome) ou des nodules sensibles à l'examen gynécologique bimanuel et rectovaginal |
Bilan clinique Laparoscopie |
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Douleur ovulatoire, au milieu du cycle |
Diarrhée sévère, douleurs aiguës, plus intenses au début et disparaissant en 1–2 jours Souvent accompagnées par des saignements discrets à type de " spottings " Apparaissant à mi-cycle (durant l'ovulation), et causées par une irritation péritonéale modérée et de brève durée, due à la rupture d'un kyste folliculaire. |
Bilan clinique Diagnostic d'exclusion |
Non lié au cycle menstruel |
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Début progressif des douleurs pelviennes, écoulement mucopurulent cervical Parfois, fièvre, dysurie associée, dyspareunie Typiquement, marquée par une mobilisation cervicale douloureuse et une sensibilité annexielle Rarement, par une masse annexielle (p. ex., abcès) |
Bilan clinique Prélèvement bactériologique endocervical Parfois, échographie pelvienne (si on suspecte un abcès pelvien) |
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Kyste ovarien rompu |
Apparition brutale d'une douleur, pseudo-chirurgicale au début et rapidement résolutive dans les heures suivantes Associés parfois à de discrètes métrorragies, avec nausées, vomissements et symptômes péritonéaux |
Bilan clinique Parfois, échographie pelvienne |
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Rupture de grossesse extra-utérine |
Apparition soudaine de douleurs localisées, constantes (sans crampe) avec des saignements vaginaux fréquemment présents et parfois un choc hémorragique ou une syncope Orifice cervical fermé Parfois, distension abdominale de survenue brutale avec une masse annexielle sensible. |
Mesures quantitatives de la bêta-hCG Échographie pelvienne Parfois, cœlioscopie ou laparotomie |
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Dégénérescence aiguë d'un fibrome utérin |
Début brutal de la douleur, saignements vaginaux Très fréquente au cours des 12 premières semaines de grossesse ou après un accouchement ou une interruption de grossesse |
Échographie pelvienne |
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Diarrhée sévère, avec douleur unilatérale occasionnelle, d'origine colique (du fait de phénomènes de torsion intermittents) Souvent avec nausées, vomissements, signes péritonéaux et mobilisation cervicale douloureuse Présence de facteurs de risque (p. ex., grossesse, induction de l'ovulation, diamètre ovarien > 4 cm) |
Échographie pelvienne avec doppler couleur pour étude des flux Parfois, cœlioscopie ou laparotomie |
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Apparition progressive de douleurs, de pertes vaginales aqueuses ou sanglantes transparentes ou blanches (qui précèdent les saignements), de saignements vaginaux anormaux (p. ex., métrorragies ménopausiques, métrorragies récidivantes en pré-ménopause) Rarement, masse pelvienne palpable |
Échographie pelvienne Biopsie Parfois, des examens supplémentaires tels que l'hystéroscopie ou l'infusion de sérum physiologique sous contrôle échographique (hystérosonographie) pour identifier les anomalies de l'endomètre |
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Adhérences |
Début progressif de douleurs pelviennes (évoluant sur un mode chronique) ou dyspareunie chez une patiente qui a bénéficié d'une chirurgie abdominale, ou qui présente des antécédents d'infection pelvienne Pas de saignement ou pertes vaginales Parfois, des nausées et des vomissements (évoquant une occlusion intestinale) |
Bilan clinique Diagnostic d'exclusion Parfois, rx de l'abdomen sans préparation (en position couchée et debout) |
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Saignement vaginal avec des douleurs du bas ventre à type de crampes ou des douleurs en début de grossesse accompagnées de signes sympathiques de grossesse, comme des tensions mammaires, des nausées, un retard de règles |
Bilan clinique Test de grossesse Échographie pelvienne vise à évaluer la vitalité de la grossesse |
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*L'examen pelvien, une analyse d'urine et un test de grossesse urinaire ou sérique doivent être effectués. La plupart des patientes qui présentent des symptômes aigus ou récurrents notables nécessitent une échographie pelvienne. |
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Bêta-hCG = sous-unités-bêta de la gonadotrophine chorionique humaine. |
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Troubles non gynécologiques
Les troubles non gynécologiques qui peuvent causer des douleurs pelviennes peuvent être
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Gastro-intestinaux (p. ex., tumeurs, constipation, abcès périrectal haut)
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Urinaires (p. ex., cystite, cystite interstitielle, calculs)
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Musculosquelettiques (p. ex., diastasis de la symphyse pubienne lié à de précédents accouchements par voie vaginale, étirement des muscles abdominaux)
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Psychogènes (p. ex., somatisation; effets d'antécédents de violences physiques, psychologiques, ou d'abus sexuels)
Le plus fréquent est difficile à spécifier.
Bilan
Le bilan de la douleur pelvienne doit être effectué très rapidement car certaines étiologies nécessitent une prise en charge thérapeutique en urgence (p. ex., grossesse extra-utérine, torsion annexielle).
Une grossesse doit toujours être exclue chez la femme en âge de procréer indépendamment des antécédents anamnestiques.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle recherchera les antécédents gynécologiques (parité, description des cycles menstruels, antécédents de maladies sexuellement transmissibles) et les caractéristiques des douleurs, mode de survenue, localisation, durée. Le caractère de la douleur, son acuité, sa sévérité, sa localisation et sa rythmicité par rapport au cycle menstruel permettent le plus souvent d'en retrouver la cause. Les signes associés importants comprennent des saignements vaginaux, des pertes vaginales et des symptômes d'instabilité hémodynamique (p. ex., étourdissements, état syncopal ou pré-syncope).
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes évoquant une cause possible dont:
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des antécédents d'infertilité, de grossesse extra-utérine, de maladie pelvienne inflammatoire, de calculs urinaires, de diverticulite colique et de cancers digestifs ou génito-urinaires. Tous les antécédents chirurgicaux abdomino-pelviens doivent être notés.
Examen clinique
L'examen clinique commence par la prise des constantes vitales (p. ex., la recherche d'une fièvre, d'une hypotension) et se concentre sur l'examen abdomino-pelvien.
La palpation abdominale recherchera une sensibilité abdominale, une masse pelvienne ou des signes d'irritation péritonéale. Le toucher rectal recherche une douleur, une masse, la présence d'un saignement occulte. La localisation de la douleur et le recueil des différents signes associés doivent permettre de préciser l'étiologie (voir tableau Quelques indices diagnostiques dans les douleurs pelviennes).
L'examen pelvien comprend un examen soigneux des organes génitaux externes, un examen au spéculum et un palper bimanuel abdomino-pelvien. Le col est examiné à la recherche d'un écoulement, d'un prolapsus utérin, d'une sténose ou d'une lésion cervicale. Un examen bimanuel doit rechercher une douleur du col à la mobilisation, une masse ou une douleur annexielle, une augmentation de volume ou une sensibilité du corps utérin.
Signes d'alarme
Interprétation des signes
L'intensité de la douleur pelvienne et sa relation avec les règles doivent permettre une orientation diagnostique (voir tableau Certaines causes gynécologiques de douleur pelvienne). Le type de douleur, sa localisation et les signes associés facilitent une orientation diagnostique (voir tableau Quelques indices diagnostiques dans les douleurs pelviennes). Cependant, les signes peuvent être non spécifiques. Par exemple, l'endométriose peut induire une grande variété de signes.
Quelques indices diagnostiques dans les douleurs pelviennes
Signes |
Diagnostic possible |
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Syncope ou choc hémorragique |
Rupture de grossesse extra-utérine Éventuellement kyste ovarien rompu |
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Écoulement vaginal, fièvre, douleur et sensibilité annexielle bilatérales |
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Douleurs spasmodiques intenses, intermittentes (parfois associées à des nausées), qui peuvent croître et atteindre leur pic d'intensité en quelques secondes ou quelques minutes |
Grossesse extra-utérine |
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Douleur épigastrique ou périombilicale suivie de brèves nausées et d'anorexie, puis de fièvre et de douleurs du quadrant inférieur droit |
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Constipation, diarrhée, soulagement ou aggravation d'une douleur pendant la défécation |
Trouble gastro-intestinal |
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Douleur de la fosse iliaque gauche chez la femme de > 40 ans |
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Signes péritonéaux ou douleurs abdominales généralisées |
Péritonite (p. ex., due à une appendicite, à une diverticulite, à d'autres pathologies gastro-intestinales, à une maladie pelvienne inflammatoire, à une torsion d'annexe, à une rupture d'un kyste ou à une grossesse extra-utérine) |
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Douleur de la paroi vaginale antérieure |
Troubles des voies urinaires basses (p. ex., cystite interstitielle), causes de douleurs vésicales ou urétrales |
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Fixation utérine détectée par un palper bimanuel abdomino-pelvien |
Adhérences Cancer avancé |
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Sensibilité d'une masse annexielle ou mobilisation utérine douloureuse |
Grossesse extra-utérine Maladie pelvienne inflammatoire Kyste ou tumeur ovariens Torsion annexielle |
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Pubalgie de la femme ayant déjà accouché, surtout lorsqu'elle survient à la déambulation |
Dysjonction symphysaire |
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Défécation avec douleur aiguë localisée, masse rénitente ressentie à l'examen rectal interne et externe combiné; avec ou sans fièvre |
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Saignements rectaux micro- ou macroscopiques |
Troubles gastro-intestinaux |
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Douleur chronique à la défécation associée à la palpation d'un nodule dur lors de l'examen de la paroi rectovaginale au toucher rectovaginal; sans fièvre |
Endométriose grave Stade avancé du cancer du col de l'utérus |
Examens complémentaires
Toutes les patientes qui ont des douleurs pelviennes doivent bénéficier des analyses suivantes
L'analyse d'urine est un test simple et rapide permettant d'éliminer de nombreuses causes fréquentes de douleur pelvienne (p. ex., cystite, calculs urinaires). Le prélèvement d'urine peut également être utilisé pour un test de grossesse urinaire. Si une patiente est enceinte, il faudra toujours pratiquer une échographie pour éliminer une grossesse extra-utérine et, si l'échographie n'est pas formelle, il faudra pratiquer d'autres examens. Si une grossesse de < 5 semaines est suspectée, un test de grossesse sérique doit être effectué; un test urinaire de grossesse peut ne pas être assez sensible pour écarter une grossesse aussi précoce.
Les autres examens sont variables selon les diagnostics suspectés. Si une patiente ne peut être correctement examinée (p. ex., du fait de la douleur ou de son incapacité à coopérer) ou si une masse est suspectée, une échographie pelvienne est effectuée. Si la douleur est importante et persistante, sans cause identifiée, une cœlioscopie est réalisée.
L'utilisation de la sonde vaginale en échographie peut être un complément utile à l'examen pelvien; elle permettra de mieux définir une masse et aidera au diagnostic de grossesse après 5 semaines d'aménorrhée (c'est-à-dire, 1 semaine après une période menstruelle manquée). Par exemple, un épanchement liquidien intra-abdominal avec test de grossesse positif et absence de sac intra-utérin permet de confirmer la suspicion de grossesse extra-utérine.
Traitement
Le trouble causal est traité de façon spécifique lorsque cela est possible.
La douleur pelvienne est traitée en première intention par les AINS. La patiente qui ne répond pas bien à un AINS peut avoir une bonne réponse à un autre.
Si les AINS sont inefficaces, d'autres antalgiques ou l'hypnose peuvent être essayés.
Les douleurs d'origine musculo-squelettiques peuvent également nécessiter repos, chaleur et kinésithérapie, ou, pour la fibromyalgie, l'infiltration de points douloureux avec de la bupivacaïne à 0,5% et de la lidocaïne à 1%.
En cas de douleur intraitable, une hystérectomie peut être proposée, mais elle peut être inefficace.
Bases de gériatrie
Les symptômes de la douleur pelvienne chez la femme âgée peuvent être vagues. Au cours de la revue des systèmes on accordera une attention particulière aux pathologies digestives et vésico-urinaires, lors de l'examen général de ces patientes.
Chez les femmes âgées, les causes fréquentes de douleur pelvienne peuvent être différentes, car certains troubles causes de douleurs pelviennes deviennent plus fréquents avec l'âge, en particulier après la ménopause. Ces troubles comprennent
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Beaucoup de cancers de l'appareil reproducteur, dont les cancers de l'endomètre, des trompes de Fallope, des ovaires et du vagin
L'interrogatoire recherchera un historique de la sexualité de la patiente; de nombreuses femmes restent sexuellement actives pendant toute leur vie. Avant d'interroger les patientes sur leur activité sexuelle, on se renseignera pour savoir si le partenaire est toujours vivant. Chez la femme âgée, l'irritation vaginale, le prurit, les symptômes urinaires ou les saignements peuvent survenir spontanément ou être induits secondairement à des rapports sexuels. De tels troubles disparaissent souvent après quelques jours de mise au repos de la région pelvienne.
Une perte d'appétit, une perte de poids, des troubles dyspeptiques ou une modification récente du transit intestinal peuvent être des signes de cancers ovarien ou utérin et imposent un bilan clinique approfondi.
Points clés
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Les douleurs pelviennes sont fréquentes et peuvent avoir des causes gynécologiques et non gynécologiques.
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La possibilité d'une grossesse doit être éliminée chez la femme en âge de procréer.
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Le caractère de la douleur, son acuité, sa sévérité, sa localisation et sa rythmicité par rapport au cycle menstruel permettent le plus souvent d'en retrouver la cause.
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La dysménorrhée est une cause fréquente de douleur pelvienne mais doit rester un diagnostic d'exclusion.
