Une masse pelvienne peut être diagnostiquée à l'examen gynécologique de suivi. Une masse pelvienne peut être non cancéreuse ou cancéreuse.
Étiologie
Les masses pelviennes peuvent provenir des organes gynécologiques (col, utérus ou annexes) ou d'autres organes pelviens (intestins, vessie, uretères, muscles squelettiques ou os).
Le type de masse varie selon la classe d'âge:
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Chez le nourrisson, les hormones maternelles libérées in utero peuvent stimuler le développement de kystes ovariens au cours des premiers mois de la vie. Cet effet est rare.
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À la puberté, le sang des menstruations peut s'accumuler et former une masse vaginale (hématocolpos) par obstruction des voies génitales. La cause la plus fréquente est l'imperforation hyménéale; d'autres causes sont possibles et sont dues généralement à des malformations congénitales de l'utérus, du col ou du vagin.
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Chez la femme en âge de procréer, la cause la plus fréquente d'augmentation du volume utérin est la grossesse, qui peut ne pas être connue. Une autre cause fréquente est le fibrome, qui peut se développer vers l'extérieur de l'utérus. Une cause de masse annexielle fréquente est le follicule de De Graaf (habituellement de 5 à 8 cm de diamètre), qui se développe normalement mais sans libérer d'ovocyte (kystes dits fonctionnels). Ces kystes se résorbent souvent spontanément en quelques mois. Les masses annexielles peuvent également résulter de grossesses extra-utérines, de cancers ovariens ou des trompes, de tumeurs bénignes (p. ex., tératomes kystiques bénins) ou d'hydrosalpinx. L'endométriose peut entraîner une masse unique ou multiple ubiquitaire au niveau des organes pelviens, habituellement sur les ovaires.
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Chez la femme ménopausée, les masses sont plus susceptibles d'être cancéreuses. De nombreuses masses ovariennes bénignes (p. ex., endométriomes, myomes) dépendent des sécrétions hormonales ovariennes et sont ainsi moins fréquentes après la ménopause.
Bilan
Anamnèse
Une anamnèse gynécologique et générale complète est recueillie.
Les signes peuvent faire évoquer une cause à la masse pelvienne:
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Des métrorragies et une douleur pelvienne: grossesse extra-utérine ou, exceptionnellement, une maladie trophoblastique gestationnelle
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Une dysménorrhée: endométriose ou utérus fibromyomateux
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Chez la fillette, une puberté précoce: une tumeur ovarienne virilisante ou féminisante
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Chez la femme, virilisation: une tumeur ovarienne masculinisante
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Ménométrorragie ou hémorragie ménopausique: risque accru de tumeur maligne, parfois féminisante (n'est pas la cause la plus fréquente)
Examen
Au cours de l'examen général, l'examinateur doit rechercher des signes de pathologies non gynécologiques associés (p. ex., endocriniennes) ou de la présence d'une ascite. Un examen gynécologique complet est effectué.
La distinction entre une masse utérine ou annexielle peut être difficile. Les endométriomes sont habituellement des masses annexielles. Les endométriomes avancés peuvent se manifester par des masses peu mobiles au niveau du cul-de-sac de Douglas. Les cancers annexiels, les tumeurs bénignes (p. ex., tératomes kystiques bénins) et les masses annexielles dues à une grossesse extra-utérine sont souvent mobiles. Les hydrosalpinx sont habituellement rénitents, fluctuants et immobiles, souvent bilatéraux.
Chez les jeunes filles, les masses pelviennes sont souvent perceptibles à la palpation de l'abdomen parce que le pelvis peut être trop petit pour les contenir.
Examens complémentaires
Chez la femme en âge de procréer, un test de grossesse doit être effectué indépendamment de l'anamnèse. Si le test de grossesse est positif, l'échographie ou une autre imagerie n'est pas toujours nécessaire; l'imagerie est nécessaire lorsqu'une grossesse extra-utérine est suspectée.
Si la présence ou l'origine (gynécologique versus non gynécologique) d'une masse ne peut être déterminée cliniquement, une imagerie peut généralement le faire. Le plus souvent, l'échographie pelvienne est le premier examen effectué.
Chez les femmes en âge de procréer, les masses annexielles kystiques simples et à paroi mince de 5 à 8 cm de diamètre (généralement des kystes folliculaires de Graaf) ne nécessitent pas d'examen complémentaire, sauf si elles persistent > 3 cycles menstruels ou si elles sont accompagnées d'une douleur modérée à sévère.
L'International Ovarian Tumor Analyse (IOTA) a développé les règles simples pour évaluer en pré-opératoire le risque de cancer chez les femmes qui ont des tumeurs ovariennes ou d'autres tumeurs annexielles supposées nécessiter une intervention chirurgicale. La classification est basée sur la présence ou l'absence de 10 éléments échographiques et a une sensibilité et une spécificité plus élevées que les autres scores de classification. En 2016, les règles simples de l'IOTA ont été mises à jour pour inclure un outil de calcul du risque (SRrisk), qui peut être utilisé sur les iPhones ou les appareils Android (1).
Si l'échographie ne permet pas de définir clairement la taille, l'emplacement et la consistance de la masse, un autre examen d'imagerie (p. ex., TDM, IRM) peut y parvenir.
Les masses ovariennes présentant des signes évocateurs de tumeurs malignes tel qu'un aspect hétérogène à la fois solide et liquide, des végétations, des irrégularités (qui suggèrent également un cancer), nécessitent une ponction à l'aiguille ou un contrôle biopsique. Les marqueurs tumoraux permettent d'établir le diagnostic de tumeurs spécifiques.
Référence pour l'évaluation
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1. International Ovarian Tumor Analysis: IOTA Simple Rules and SRrisk calculator to diagnose ovarian cancer. Consulté 16/2/2020.
Points clés
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Le type de masse pelvienne varie selon la classe d'âge.
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Chez la femme en âge de procréer, la cause la plus fréquente d'augmentation du volume utérin est la grossesse; les autres causes fréquentes de masses pelviennes sont les fibromes et les kystes ovariens fonctionnels.
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Chez la femme ménopausée, les masses sont plus susceptibles d'être cancéreuses.
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Chez les femmes en âge de procréer, effectuer un test de grossesse.
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Si l'évaluation clinique n'est pas concluante, faire un test d'imagerie; le plus souvent, l'échographie pelvienne est le premier examen effectué.
