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Nausées et vomissements au début de la grossesse

Par

Emily E. Bunce

, MD, Wake Forest Baptist Health;


Robert P. Heine

, MD, Wake Forest School of Medicine

Dernière révision totale déc. 2020| Dernière modification du contenu déc. 2020
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Les nausées et les vomissements affectent jusqu'à 80% des femmes enceintes. Ces symptômes sont plus fréquents et plus graves pendant le 1er trimestre. Bien que, généralement, on parle de nausées et/ou de vomissement matinaux, ces symptômes peuvent survenir à tout moment pendant la journée. Les symptômes varient de légers à graves (hyperemesis gravidarum).

L'hyperemesis gravidarum consiste en des vomissements incoercibles induits par la grossesse, qui entraînent une déshydratation importante, souvent associée à des troubles hydro-électrolytiques ou à une cétose.

Physiopathologie

La physiopathologie de nausées et des vomissements au début de la grossesse est inconnue, bien que des facteurs métaboliques, endocriniens, digestifs et psychologiques aient été identifiés. Les œstrogènes peuvent y contribuer parce que les taux plasmatiques sont élevés chez les patientes qui présentent des vomissements gravidiques graves (hyperemesis gravidarum).

Étiologie

Les causes les plus fréquentes de nausées et de vomissements non compliqués au début de la grossesse (voir tableau Certaines causes de nausées et vomissements en début de grossesse) sont les suivantes

  • Nausées matinales (les plus fréquentes)

  • Hyperemesis gravidarum

Occasionnellement, les préparations vitaminées prénatales à base de fer sont la cause des nausées. Rarement, vomissements persistants, graves résultant d'une môle hydatiforme.

Les vomissements peuvent également résulter de nombreuses pathologies non obstétricales. Les causes fréquentes d'abdomen aigu (p. ex., appendicite, cholécystite) peuvent survenir pendant la grossesse et être accompagnées de vomissements, mais le trouble principal est généralement la douleur. De même, certains troubles du système nerveux central (p. ex., migraine, hémorragie du système nerveux central, hypertension intracrânienne) peuvent être accompagnés de vomissements, mais les symptômes neurologiques sont généralement la plainte principale.

Tableau
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Certaines causes de nausées et vomissements en début de grossesse

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Obstétricale

Nausées matinales (nausées et vomissements non compliqués)

Symptomatologie modérée, variable dans la journée, principalement au cours du 1er trimestre

Signes vitaux normaux et examen clinique

Diagnostic d'exclusion

Nausées et vomissements fréquents et persistants avec impossibilité de maintenir un apport suffisant de liquides et/ou de nourriture

Habituellement, signes de déshydratation (p. ex., tachycardie, sécheresse de la bouche, soif), perte de poids

Cétones urinaires, électrolytes sériques, magnésium, urée, créatinine

Si l'affection persiste, un bilan hépatique et une échographie pelvienne sont nécessaires

Utérus plus gros qu'attendu par rapport au terme de la grossesse, absence de perception des bruits et des mouvements fœtaux

Parfois, pression artérielle élevée, saignement vaginal, œdème généralisé, élimination de débris en forme de grappe de raisins au niveau du col

Mesure de la PA, dosages quantitatifs des hCG, échographie pelvienne, curetage

Non obstétricale

Vomissement aigu, non chronique; habituellement accompagnée d'une diarrhée

Abdomen normal (bénin) (souple, non douloureux, non distendu)

Bilan clinique

Examens des selles

Aiguë, habituellement en cas d'antécédents de chirurgie abdominale

Douleurs à type de coliques, avec constipation sévère, dilatation et tympanisme

Peut accompagner ou induire une appendicite

Imagerie abdominale avec rx couchée et debout, échographie, et éventuellement TDM (si l'échographie et l'abdomen sans préparation ne sont pas contributifs)

Infection urinaire ou pyélonéphrite

Pollakiurie, urgenturie ou retenue mictionnelle, avec ou sans douleur lombaire et fièvre

ECBU

hCG = gonadotrophine chorionique humaine.

Bilan

Le bilan des patientes présentant des nausées et des vomissements en début de grossesse vise à exclure les causes graves ou potentiellement mortelles de nausées et de vomissements. La maladie du matin ou nausées matinales (nausées et vomissements non compliqués) et vomissements gravidiques graves (hyperemesis gravidarum) sont des diagnostics d'exclusion.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit en particulier tenir compte de:

  • L'apparition et de la durée des vomissements

  • Des facteurs aggravants et de soulagement

  • Du type (p. ex., sanguinolents, aqueux, bilieux) et de la quantité des vomissements

  • De la fréquence (intermittente ou permanente)

Les symptômes associés importants comprennent la diarrhée, la constipation et les douleurs abdominales. Lorsque la douleur est présente, la localisation, l'irradiation et la gravité doivent être précisés. L'examinateur doit également évaluer les conséquences sociales des symptômes (p. ex., capacité de poursuivre son travail et de s'occuper de l'enfant).

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes de causes non obstétricales de nausées et de vomissements, comprenant une fièvre ou des frissons, en particulier si accompagnés de douleurs de l'hypochondre ou de symptômes mictionnels (infection urinaire ou pyélonéphrite), de symptômes neurologiques tels que céphalées, faiblesse, déficits et confusion (migraine ou hémorragie du système nerveux central).

La recherche des antécédents médicaux comprend des questions sur les nausées matinales ou les vomissements incoercibles lors de précédentes grossesses. L'anamnèse chirurgicale doit comprendre des questions sur tout antécédent de chirurgie abdominale, qui prédisposerait à une occlusion intestinale mécanique.

Les médicaments qui pourraient y contribuer (p. ex., composés contenant du fer, hormones), de même que la sécurité des médicaments pris pendant la grossesse doivent être analysés.

Examen clinique

L'examen commence par la recherche d'anomalies des constantes vitales, fièvre, tachycardie et pression artérielle anormale (trop basse ou trop élevée).

Un bilan général est effectué à la recherche de signes de toxicité (p. ex., léthargie, confusion, agitation). Un examen clinique complet, don un examen pelvien, est réalisé afin d'éliminer une cause mettant potentiellement en jeu le pronostic vital de nausées et de vomissements (voir tableau Signes d'examen clinique importants chez une femme enceinte présentant des vomissements).

Tableau
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Signes d'examen clinique importants chez une femme enceinte présentant des vomissements

Système

Signes

Général

Léthargie, agitation

Yeux et ORL

Muqueuse sèche, sclérotiques ictériques

Cou

Rigidité en flexion passive (méningisme)

Gastrointestinal

Distension avec tympanisme

Absence ou timbre aigu des bruits intestinaux

Douleur focale

Signes péritonéaux (défense, rigidité, douleur à la décompression)

Génito-urinaire

Douleur de l'hypochondre à la percussion

Utérus trop gros par rapport aux dates

Absence de bruits du cœur fœtaux

Débris en forme de grappe de raisins éliminés par le col cervical

Neurologique

Confusion, photophobie, faiblesse focale, nystagmus

ORL = tête, yeux, oreilles, nez et gorge.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Douleur abdominale

  • Signes de déshydratation (p. ex., hypotension orthostatique, tachycardie)

  • Fièvre

  • Vomissements sanglants ou fécaloïdes

  • Aucun mouvement ou bruits cardiaques fœtaux perçus

  • Examen neurologique anormal

  • Symptômes persistants ou qui s'aggravent

Interprétation des signes

Distinguer les vomissements liés à la grossesse des vomissements dus à d'autres causes est important. Les manifestations cliniques aident (voir tableau Certaines causes de nausées et vomissements en début de grossesse).

Les vomissements sont moins susceptibles d'être dus à la grossesse s'ils

  • Commencent après le 1er trimestre

  • Sont accompagnés de douleurs abdominales et/ou d'une diarrhée

Une sensibilité abdominale peut suggérer un abdomen aigu. Un méningisme et/ou des anomalies neurologiques suggèrent une cause neurologique.

Les vomissements sont plus susceptibles d'être dus à une grossesse si

  • Ils commencent au cours du 1er trimestre.

  • Ils durent ou récidivent pendant plusieurs jours ou semaines.

  • La douleur abdominale est absente.

  • Il n'y a pas de symptômes ou de signes impliquant d'autres systèmes d'organes.

Si les vomissements semblent liés à la grossesse et sont sévères (c'est-à-dire, fréquents, prolongés, accompagnés d'une déshydratation), un hyperemesis gravidarum et la môle hydatiforme doivent être évoquées.

Examens complémentaires

En cas de vomissements et/ou de signes de déshydratation significatifs un bilan est habituellement nécessaire. Si on suspecte des vomissements graves de la grossesse (hyperemesis gravidarum), les cétones urinaires sont mesurées; si les symptômes sont particulièrement importants ou persistants, un ionogramme sanguin doit être effectué. Si les bruits du cœur fœtal ne sont pas clairement audibles ou détectables par le doppler fœtal, une échographie pelvienne doit être pratiquée pour éliminer une môle hydatiforme.

D'autres examens sont effectués si des troubles non obstétricaux sont suspectés à l'examen clinique (voir tableau Certaines causes de nausées et vomissements en début de grossesse).

Traitement

Les vomissements induits par la grossesse peuvent être soulagés en buvant ou en mangeant fréquemment (5 ou 6 petits repas/jour), mais seulement des aliments légers (p. ex., biscuits, boissons sans alcool, régime BRAT [bananas, rice, applesauce, dry toast, bananes, riz, compote de pommes, toasts secs]). Manger avant de se lever peut être utile.

Si une déshydratation (p. ex., due à un hyperemesis gravidarum) est suspectée, 1 à 2 L de solution physiologique ou de Ringer lactate sont administrés en IV et les troubles hydro-électrolytiques identifiés sont corrigés.

Après la réanimation liquidienne initiale, du dextrose IV peut être ajouté au liquide d'entretien si l'apport oral reste limité. Avant l'administration de dextrose, de la thiamine 100 mg IV doit être administrée pour prévenir une encéphalopathie de Wernicke.

Certains médicaments (voir tableau Médicaments agissant sur les nausées et les vomissements au début de la grossesse) sont utilisés pour soulager les nausées et les vomissements pendant le 1er trimestre sans signe d'effet indésirable sur le fœtus.

Rarement, la perte de poids se poursuit et les symptômes persistent malgré le traitement. Dans de tels cas, une nutrition entérale par sonde nasogastrique ou nasoduodénale peut être envisagée. Les cathéters centraux insérés en périphérie sont associés à un taux élevé d'infection et de thromboembolie pendant la grossesse et doivent être évités (1, 2).

Tableau
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Médicaments agissant sur les nausées et les vomissements au début de la grossesse

Médicament

Dose

Vitamine B6 (pyridoxine)

10–25 mg par voie orale 3 à 4 fois/jour

Doxylamine

25 mg par voie orale au coucher

Prométhazine

12,5–25 mg par voie orale, IM ou rectale toutes les 6 heures selon les besoins

Métoclopramide

5–10 mg toutes les 8 h par voie orale ou intramusculaire

Ondansétron

4–8 mg par voie orale ou IV toutes les 12 h selon les besoins

La vitamine B6 est utilisée en monothérapie; d'autres produits sont ajoutés si les symptômes ne sont pas soulagés. La doxylamine à libération prolongée plus de la pyridoxine peuvent être administrées aux femmes qui ne répondent pas au traitement initial.

Le gingembre (p. ex., gélules de gingembre 250 mg par voie orale 3 ou 4 fois/jour, sucettes de gingembre), l'acupuncture, les bandes contre la cinétose et l'hypnose permettent d'obtenir des résultats, de même que passer des vitamines prénatales aux comprimés à mâcher riches en folates pour les enfants.

Références pour le traitement

  • 1. Holmgren C, M Aagaard-Tillery KM, Silver RM, et al: Hyperemesis in pregnancy: An evaluation of treatment strategies with maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 198 (1):56.e1–4, 2008. doi: 10.1016/j.ajog.2007.06.004

  • 2. Cape AV, Mogensen KM, Robinson MK, Carusi DA: Peripherally inserted central catheter (PICC) complications during pregnancy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 38 (5):595–601, 2014. doi: 10.1177/0148607113489994 Epub 2013 May 28. PMID: 23715775.

Points clés

  • Les vomissements pendant la grossesse sont habituellement auto-limités et répondent à une modification alimentaire.

  • L'hyperemesis gravidarum est plus rare mais sévère, aboutissant à une déshydratation, à une cétose et à une perte de poids.

  • Envisager des causes non obstétricales de nausées et de vomissements.

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