Des hémorragies survenant en fin de grossesse (≥ 20 semaines de grossesse, mais avant la naissance) sont observées dans 3 à 4% des grossesses. Elles doivent être évaluées rapidement, car elles peuvent être associées à des complications qui menacent la sécurité maternelle ou fœtale.
Physiopathologie
Certains troubles peuvent provoquer des pertes sanguines importantes, parfois en mesure de provoquer un choc hémorragique ou une coagulation intravasculaire disséminée.
Étiologie
La cause la plus fréquente de saignement en fin de grossesse est
Un début hémorragique du travail
Les pertes sanglantes qui annoncent le début du travail sont peu abondantes et mélangées à de la glaire et résultent d'une déchirure des petites veines lors de la dilatation et de l'effacement du col.
Les causes plus graves mais moins fréquentes (voir tableau Certaines causes de saignement en fin de grossesse) comprennent
Le décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) est un décollement prématuré d'un placenta normalement inséré dans l'utérus qui se produit à la fin de la grossesse. Le mécanisme n'est pas clair, mais il s'agit probablement d'une conséquence tardive de l'insuffisance vasculaire chronique utéro-placentaire. Certains cas font suite à un traumatisme (p. ex., agression, accident de voiture). Tout ou partie variable des saignements pouvant être cachée entre le placenta et la paroi utérine, la quantité extériorisée (c'est-à-dire, vaginale) ne reflète pas nécessairement l'importance de la perte sanguine ou du décollement du placenta. Le décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) est la cause la plus fréquente de saignement en fin de grossesse, et représente environ 30% des cas. Il peut survenir à tout moment mais est plus fréquent au cours du 3e trimestre.
Le placenta praevia est une implantation anormale du placenta sur ou à proximité de l'orifice interne du col. Il résulte de divers facteurs de risque. Le saignement peut être spontané ou déclenché par le toucher vaginal ou par le début du travail. Le placenta praevia représente environ 20% des saignements tardifs pendant la grossesse et est la cause la plus fréquente au cours du 3e trimestre.
Les vasa praevia, sont des vaisseaux fœtaux qui relient le cordon et le placenta et qui courent entre les cotylédons placentaires en passant devant l'orifice interne du col. Habituellement, cette connexion anormale se produit lorsque des vaisseaux passent à travers une partie de la membrane chorionique plutôt que directement dans le placenta (insertion vélamenteuse). Les forces mécaniques du travail peuvent léser ces petits vaisseaux sanguins, et entraîner leur rupture. En raison du volume de sang fœtal relativement faible, même une petite perte de sang due à des vasa praevia peut provoquer une hémorragie catastrophique pour le fœtus et provoquer sa mort.
Une rupture utérine peut survenir au cours du travail, presque toujours chez la femme qui a un utérus cicatriciel (p. ex., dû à un accouchement par césarienne, une chirurgie utérine ou une infection utérine), ou après un grave traumatisme abdominal.
Le saignement peut également résulter de troubles non obstétricaux.
Bilan
L'examen clinique des patientes présentant des saignements vaginaux en fin de grossesse vise à exclure des causes de saignement potentiellement graves (décollement placentaire [hématome rétroplacentaire], placenta praevia, vasa praevia rupture utérine). La métrorragie de début de travail et le décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) sont des diagnostics d'exclusion.
Anamnèse
L'histoire de la maladie doit couvrir
Date d'accouchement estimée (et si elle est basée sur la dernière période menstruelle ou l'échographie)
Tous les facteurs de risque de complications obstétricales et tests antérieurs ou complications pendant la grossesse en cours
Durée et volume du saignement
Quantité et couleur (rouge vif versus foncé) du sang
Douleurs abdominales ou contractions utérines
Les symptômes associés importants sont les douleurs abdominales et la rupture des membranes. Les médecins doivent toujours rechercher et décrire ces symptômes (p. ex., si la douleur est intermittente à type de crampes, semblables à celles du travail ou continues et sévères, suggérant plutôt un décollement placentaire prématuré [hématome rétroplacentaire] ou une rupture utérine).
La revue des systèmes doit rechercher des arguments en faveur d'une syncope ou d'une instabilité hémodynamique (suggérant une hémorragie majeure).
La recherche des antécédents médicaux doit porter le nombre de grossesses confirmées, la parité (le nombre d'accouchements après 20 semaines) et le nombre d'avortements (spontanés ou induits). La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les facteurs de risque de saignement (voir tableau Certains facteurs de risque des causes principales d'hémorragie de fin de grossesse), antécédents d'accouchement par césarienne en particulier. Les médecins doivent rechercher des antécédents d'HTA, de tabagisme, une notion de fécondation in vitro ou toute utilisation de drogue (en particulier la cocaïne).
Examen clinique
L'examen commence par la mesure des constantes vitales, en particulier la PA, pour des signes d'hypovolémie. La fréquence cardiaque fœtale est évaluée, de façon continue si possible.
L'abdomen est palpé pour évaluer la taille, la sensibilité et la tonicité de l'utérus (normales, augmentées ou diminuées).
Le toucher vaginal est contre-indiqué lorsqu'une hémorragie survient pendant la grossesse jusqu'à ce que l'échographie confirme la normalité de la position des vaisseaux et du placenta (et exclue un placenta et des vasa praevia). Un examen prudent au spéculum peut être effectué. Si l'échographie est normale, un toucher vaginal peut déterminer la dilatation et l'effacement cervical.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Hypotension
Utérus tendu, sensible
Souffrance fœtale (perte des bruits cardiaques, bradycardie, ralentissements variables ou tardifs pendant le monitoring)
Arrêt du travail et utérus atonique
Un saignement vaginal peut être modéré malgré une hypotension maternelle.
Interprétation des signes
Si plus de quelques gouttes de sang sont observées, ou en cas de signes de détresse fœtale, les causes le plus graves doivent être éliminées: décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire), placenta praevia, vasa praevia et rupture utérine. Cependant, certaines patientes qui présentent un décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) ou une rupture utérine n'extériorisent qu'une hémorragie minime malgré une hémorragie intra-abdominale ou intra-utérine majeure.
Les signes cliniques suggèrent une cause (voir aussi Certaines causes de saignement en fin de grossesse):
Un saignement peu abondant avec du mucus évoque un début hémorragique du travail.
Une hémorragie soudaine, indolore, de sang rouge vif suggère un placenta praevia ou des vasa praevia.
Un sang rouge foncé et coagulé évoque un décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) ou une rupture utérine.
Un utérus tendu, contracté, sensible évoque un décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire).
Un utérus atonique ou anormalement formé avec abdomen sensible évoque une rupture utérine.
Examens complémentaires
Les examens doivent comprendre:
Une échographie
Une NFS et un groupe sanguin
Parfois, examens de la coagulation
Éventuellement, un test de Kleihauer-Betke
Toutes les femmes souffrant d'hémorragie en fin de grossesse doivent bénéficier d'une échographie au lit du malade, si la patiente est instable. L'échographie transvaginale doit être envisagée si une placentation normale n'a pas été précédemment confirmée. Un placenta, un cordon et des vaisseaux normaux excluent le placenta praevia et les vasa praevia. Bien que l'échographie montre parfois le décollement placentaire (hématome rétroplacentaire), cet examen n'est pas suffisamment fiable pour distinguer un décollement placentaire d'une rupture utérine. Ces diagnostics sont cliniques, et fonction des facteurs de risque et des résultats de l'examen (un utérus tendu est retrouvé plus souvent dans le décollement placentaire prématuré [hématome rétroplacentaire]; la perte de tonus est plus fréquente en cas de rupture). La rupture est confirmée lors de la laparotomie.
En outre, une NFS et un groupage complet (détermination du groupe sanguin et recherche d'anticorps irréguliers) doivent être effectués. Lorsque le saignement est sévère, si un décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) de modéré à sévère est suspecté ou en cas d'hypotension maternelle, plusieurs unités de sang de compatibilité croisée sont administrées et des tests à la recherche d'une coagulation intravasculaire disséminée (temps de prothrombine [temps de Quick (TQ)]/temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP), taux de fibrinogène, taux de D-dimères) sont pratiqués.
Le test de Kleihauer-Betke peut être effectué pour mesurer la quantité de sang fœtal présent dans la circulation maternelle et déterminer ainsi si des doses supplémentaires d'immunoglobulines Rho(D) sont nécessaires pour éviter une sensibilisation maternelle.
Traitement
Le traitement des saignements vaginaux en fin de grossesse vise la cause spécifique.
En cas de décollement placentaire ou de placenta praevia, la patiente doit être évaluée et, si l'accouchement n'est pas nécessaire, l'hospitalisation est généralement recommandée.
Si des vasa praevia sont diagnostiqués avant le début du travail, les médecins programment une césarienne avant le début du travail, généralement à 34 à 37 semaines de gestation. Les saignements des vasa praevia sont du sang fœtal et la perte de sang peut être rapide et fatale pour le fœtus. En cas de saignement et est suspecté être en cause, une césarienne immédiate est effectuée. Si l'enfant a perdu beaucoup de sang, il peut nécessiter une transfusion sanguine.
Si l'utérus s'est rompu, l'enfant est accouché immédiatement. L'utérus est réparé chirurgicalement.
Les patientes qui présentent des signes d'hypovolémie nécessitent une réanimation IV, débutant par 20 mL/kg de sérum physiologique.
Une transfusion sanguine doit être envisagée chez les patientes qui présentent l'un des éléments suivants:
Pas de réponse à 2 L de sérum physiologique
Signes vitaux ou résultats d'examens de laboratoire anormaux
Saignement continu
Points clés
Toutes les patientes présentant des saignements vaginaux en fin de grossesse doivent bénéficier d'un accès IV pour une réanimation liquidienne ou sanguine, ainsi qu'une surveillance continue de la mère et du fœtus.
Le toucher vaginal est contre-indiqué dans l'évaluation du saignement pendant la dernière phase de la grossesse jusqu'à ce que le placenta praevia et les vasa praevia soient exclus.
En cas de décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire), le saignement vaginal peut être absent si le sang est collecté et caché entre le placenta et la paroi utérine.
Suspecter une rupture utérine en cas d'antécédents de césarienne ou d'une autre chirurgie utérine.
Un saignement vaginal peut être modéré malgré une hypotension maternelle.
