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Cancer du col de l'utérus

Par

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Examen médical juil. 2022
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Ressources liées au sujet

Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. La cause de la plupart des cancers du col de l'utérus est l'infection par le papillomavirus humain. Les néoplasies cervicales sont souvent asymptomatiques; le premier symptôme du cancer du col de l'utérus à est habituellement un saignement vaginal irrégulier, souvent post-coïtal. Le diagnostic est fait par le test de Papanicolaou (Pap test) et la biopsie cervicale. La classification par stade est clinique, associée aux résultats de l'imagerie et à l'anatomopathologie lorsqu'ils sont disponibles. Le traitement comprend généralement la résection chirurgicale au stade précoce de la maladie ou une radiothérapie plus une chimiothérapie en cas de maladie plus avancée localement. Si le cancer a largement métastasé, la chimiothérapie est souvent utilisée de manière seule.

Le cancer du col de l'utérus est aux États-Unis le 3e cancer gynécologique et le 8e cancer, par ordre de fréquence chez la femme. L'âge moyen au moment du diagnostic est de 50 ans; il est fréquemment diagnostiqué chez la femme âgée de 35 à 44 ans. Le National Cancer Institute estime qu'en 2021, il y avait 14 480 nouveaux cas de cancer invasif du col utérin et 4290 décès (1 Artères du cœur Artères du cœur ). Dans le monde, l'incidence et la mortalité du cancer du col de l'utérus sont plus élevées dans les pays à revenu faible ou intermédiaire; l'incidence est la plus élevée en Afrique subsaharienne. Chez les femmes, c'est le cancer le plus fréquent dans 23 pays et la principale cause de décès par cancer dans 36 pays (2 Artères du cœur Artères du cœur ).

Les facteurs de risque associés au cancer du col de l'utérus comprennent

Le précurseur du cancer du col de l'utérus est la néoplasie intraépithéliale cervicale. La grande majorité des cas de dysplasies intraépithéliales cervicales et de cancer invasif du col de l'utérus est causée par une infection persistante par le papillomavirus humain Infection par le papillomavirus humain (HPV) Le papillomavirus humain (HPV) est la cause des verrues. Certains types causent les verrues cutanées et d'autres types provoquent des verrues génitales surélevées ou plates (lésions de la peau... en apprendre davantage Infection par le papillomavirus humain (HPV) (HPV), transmis principalement par l'activité sexuelle. La plupart (70%) des maladies précancéreuses et invasives peuvent être directement attribuées aux HPV de types 16 ou 18; cependant, 99% des prélèvements de cancer du col contiennent de l'ADN d'un génotype de HPV à haut risque (3 Artères du cœur Artères du cœur , 4 Artères du cœur Artères du cœur ). L'incidence du cancer du col de l'utérus a diminué régulièrement au cours des dernières décennies en raison de la vaccination contre le HPV, du dépistage du cancer du col de l'utérus et du traitement des dysplasies intraépithéliales cervicales.

Références générales

  • 1. National Cancer Institute: Cancer Stat Facts: Cervical Cancer. Consulté le 21/06/22.

  • 2. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al: Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 71 (3):209–249, 2021. doi: 10.3322/caac.21660 Epub 2021 Feb 4.

  • 3. Joste NE, Ronnett BM, Hunt WC, et al: Human papillomavirus genotype-specific prevalence across the continuum of cervical neoplasia and cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 24 (1): 230–240, 2015. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-14-0775

  • 4. Walboomers JMM, Jacobs MV, Manos MM, et al: Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 189 (1):12–19, 1999. doi: 10.1002/(SICI)1096-9896(199909)189:1<12::aid-path431>3.0.CO;2-F

Anatomopathologie du cancer du col de l'utérus

Le col est composé de stroma et d'épithélium. L'ectocervix fait saillie dans le vagin et est tapissé d'épithélium malpighien. L'endocol (un canal qui passe de l'orifice interne à l'orifice externe) est tapissé d'épithélium cylindrique. Presque tous les carcinomes cervicaux proviennent de la zone de transformation, qui entoure l'orifice externe; la zone de transformation est une zone de métaplasie malpighienne située entre la jonction muqueuse cylindrique d'origine et actuelle (1 Référence anatomopathologique Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. La cause de la plupart des cancers du col de l'utérus est l'infection par... en apprendre davantage Référence anatomopathologique ).

La néoplasie cervicale intraépithéliale est classée par grade comme

  • 1: Dysplasie cervicale légère

  • 2: Dysplasie modérée

  • 3: Dysplasie sévère et carcinome in situ

La dysplasie intraépithéliale cervicale 3 (CIN3) régresse rarement spontanément; si elle n'est pas traitée, elle peut, après plusieurs mois, voire plusieurs années, traverser la membrane basale et se transformer en carcinome invasif.

Environ 80 à 85% des cancers du col sont des carcinomes malpighiens; la plupart des autres sont des adénocarcinomes. Les sarcomes et les tumeurs neuroendocrines à petites cellules sont extrêmement rares.

Le cancer du col de l'utérus invasif se propage habituellement par envahissement direct des tissus de voisinage ou par dissémination lymphatique aux ganglions pelviens et para-aortiques. La dissémination hématogène est possible mais rare.

Si le cancer du col de l'utérus se propage aux ganglions lymphatiques pelviens ou para-aortiques, le pronostic est défavorable et l'emplacement et la taille du champ de radiothérapie en sont affectés.

Référence anatomopathologique

Symptomatologie du cancer du col de l'utérus

Le cancer du col de l'utérus au début peut être asymptomatique. Si des symptômes se produisent, il s'agit généralement d'un saignement vaginal irrégulier, le plus souvent post-coïtal, mais qui peut se produire spontanément entre les règles. Les cancers plus volumineux sont volontiers hémorragiques et peuvent entraîner un écoulement vaginal malodorant ou des douleurs pelviennes. Les cancers plus avancés peuvent entraîner une hydronéphrose obstructive, des douleurs à irradiation postérieure et des œdèmes des jambes dus à une obstruction veineuse ou lymphatique.

L'examen pelvien peut détecter une tumeur cervicale exophytique nécrotique; cependant, la plupart des cancers du col de l'utérus ne peuvent être vus sans grossissement.

Diagnostic du cancer du col de l'utérus

  • Test de Papanicolaou (Pap test) (cytologie cervicale)

  • Biopsie

Le cancer du col de l'utérus peut être suspecté lors d'un examen gynécologique de routine. Il est évoqué chez la femme qui présente

  • Lésion cervicale visible

  • Des saignements vaginaux anormaux

Le cancer du col de l'utérus est habituellement diagnostiqué lorsque la cytologie cervicale et/ou les tests HPV détectent des anomalies. La déclaration des résultats de la cytologie cervicale est standardisée (voir tableau Classification de Bethesda de la cytologie cervicale Classification de Bethesda de la cytologie cervicale* Classification de Bethesda de la cytologie cervicale* [ 1 Références pour le diagnostic Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. La cause de la plupart des cancers du col de l'utérus est l'infection par... en apprendre davantage Références pour le diagnostic ]). Une évaluation plus approfondie par des tests de dépistage ou la colposcopie est indiquée si des cellules atypiques ou cancéreuses sont retrouvées et/ou si le test HPV est positif. La colposcopie (examen du vagin et du col au moyen d'une loupe) permet d'identifier les zones qui nécessitent une biopsie; un curetage endocervical est également souvent pratiqué. Une biopsie conique (conisation) est nécessaire si le diagnostic est incertain et si une dysplasie intraépithéliale cervicale de haut grade ou un cancer invasif est suspecté; un cône de tissu est enlevé par une procédure d'excision électrique par anse diathermique, laser ou bistouri (bistouri froid).

Tableau

Classification par stades

La classification par stades du cancer du col de l'utérus a subi une révision majeure en 2018. L'ancien système de classification par stade FIGO 2009 ne comprenait que l'examen clinique, la biopsie cervicale et quelques tests supplémentaires pour attribuer le stade. Le système de classification par stade FIGO 2018 permet l'utilisation, lorsqu'elle est disponible, d'une imagerie en coupe transversale (p. ex., échographie, TDM, IRM, tomographie par émission de positrons [PET], PET-CT, IRM-PET) et des résultats chirurgicaux anatomopathologiques pour compléter les signes cliniques à tous les stades. L'imagerie et l'anatomopathologie sont facultatifs car ils peuvent ne pas être disponibles dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où le cancer du col de l'utérus est plus fréquent (2 Références pour le diagnostic Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. La cause de la plupart des cancers du col de l'utérus est l'infection par... en apprendre davantage Références pour le diagnostic , 3 Références pour le diagnostic Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. La cause de la plupart des cancers du col de l'utérus est l'infection par... en apprendre davantage Références pour le diagnostic , 4 Références pour le diagnostic Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. La cause de la plupart des cancers du col de l'utérus est l'infection par... en apprendre davantage Références pour le diagnostic ).

Les autres modifications du système de classification 2018 comprennent ce qui suit

Si le stade est > IA2, on réalise en général une TDM ou une IRM abdomino-pelviennes pour mieux déterminer la taille de la tumeur, l'atteinte des paramètres, l'atteinte vaginale et les métastases ganglionnaires. La PET avec TDM (PET/TDM) est souvent utilisée pour vérifier la propagation au-delà du col de l'utérus. Si la PET/TDM, l'IRM ou la TDM ne sont pas disponibles, la cystoscopie, la sigmoïdoscopie, la radio de thorax et l'urographie IV, quand cela est cliniquement indiqué, peuvent être utilisées pour la définition du stade.

Tableau

Lorsque l'imagerie retrouve des adénomégalies pelviennes ou para-aortiques significatives (> 2 cm), une exploration chirurgicale, habituellement par voie rétropéritonéale, peut être indiquée. Son seul objectif est de réséquer les adénomégalies de sorte que la radiothérapie peut être plus précisément ciblée et plus efficace.

Références pour le diagnostic

Pronostic du cancer du col de l'utérus

Les types histologiques les plus fréquents de cancer du col de l'utérus (carcinome malpighien, adénocarcinome) ne métastasent habituellement à des sites distants que lorsque le cancer est localement avancé ou récurrent. Les taux de survie à 5 ans sont les suivants:

  • Stade I: 80 à 90%

  • Stade II: 60 à 75%

  • Stade III: 30 à 40%

  • Stade IV: 0 à 15%

Près de 80% des récidives observées apparaissent dans les 2 ans.

Les facteurs pronostiques défavorables comprennent

  • Atteinte ganglionnaire

  • Grande taille et volume de la tumeur

  • Invasion stromale cervicale profonde

  • Invasion paramétriale

  • Invasion de l'espace lymphovasculaire

  • Histologie non-squameuse

Traitement du cancer du col de l'utérus

  • Chirurgie seule en cas de maladie micro-invasive

  • La chirurgie ou la radiothérapie curative, en l'absence d'extension aux paramètres ou au-delà

  • Radiothérapie et chimiothérapie (chimioradiothérapie) s'il existe une extension aux paramètres ou au-delà

  • Chimiothérapie pour un cancer métastatique ou une récidive

Le traitement de cancer du col de l'utérus peut comprendre la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Si l'hystérectomie radicale est indiquée mais que les patientes ne sont pas des candidates idéales, une chimioradiothérapie est pratiqués et a des résultats oncologiques similaires.

Stade IA1 (pas d'invasion de l'espace lymphovasculaire)

Le traitement du stade IA1 comprend

  • Conisation ou hystérectomie simple

Le cancer cervical microinvasif, défini comme stade FIGO IA1 sans envahissement lymphovasculaire, a un risque < 1% de métastases ganglionnaires et peut être géré de manière conservatoire par conisation en utilisant une procédure d'exérèse par anse diathermique, laser ou bistouri froid. La conisation est indiquée chez les patientes qui souhaitent préserver leur fertilité (pour obtenir, si possible, un prélèvement non fragmenté avec une marge de 3 mm). Un bistouri froid préserve les marges et permet l'évaluation anatomopathologique, mais ne peut pas toujours être utilisé.

Une hystérectomie simple doit être réalisée si les patientes ne sont pas intéressées par la préservation de leur fertilité ou si les marges sont positives après conisation. Si les marges sont positives, une cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles doit être envisagée, et si les patientes désirent préserver la fertilité, une nouvelle conisation est une alternative.

Cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles pour le cancer du col utérin

La cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles est une alternative à la lymphadénectomie pelvienne complète en cas de cancer du col de l'utérus à un stade précoce (IA1 avec invasion de l'espace lymphovasculaire, IB1, IB2, ou IIA1) (1 Références pour le traitement Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. La cause de la plupart des cancers du col de l'utérus est l'infection par... en apprendre davantage Références pour le traitement )parce que seuls 15 à 20% de ces patientes ont des ganglions positifs. La cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles diminue donc le nombre de lymphadénectomies pelviennes complètes, qui peuvent avoir des effets indésirables (p. ex., lymphœdème, lésions nerveuses).

Pour la cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles, le colorant bleu, le technétium-99 (99Tc) ou le vert d'indocyanine (ICG) est directement injecté dans le col, habituellement à 3 et 9 heures. Pendant l'intervention chirurgicale, les ganglions lymphatiques sentinelles sont identifiés par visualisation directe du colorant bleu, par une caméra pour détecter la fluorescence de l'ICG, ou par une sonde gamma pour détecter le 99Tc. Les ganglions lymphatiques sentinelles sont généralement situés médialement par rapport aux vaisseaux iliaques externes, ventralement par rapport aux vaisseaux hypogastriques, ou dans la partie supérieure de l'espace obturateur.

Un ultrastaging de tous les ganglions lymphatiques sentinelles est effectué pour détecter les micrométastases et les cellules tumorales isolées (maladie de bas volume). Tout ganglion de toute évidence suspect doit être enlevé quel que soit le mappage. En l'absence de cartographie sur un hémipelvis, une lymphadénectomie spécifique au côté est effectuée. Dans le système de classification par stade FIGO de 2018, seules les macrométastases et les micrométastases sont considérées lors de la classification des cas comme IIIC; les cellules tumorales isolées ne modifient pas le stade, elles sont considérées comme pN0.

Les taux de détection de la cartographie lymphatique du ganglion sentinelle sont meilleurs dans le cas des tumeurs de < 2 cm.

Stade IA1 (avec envahissement de l'espace lymphovasculaire) et stade IA2

Pour le stade IA1 avec LVSI ou stade IA2, les traitements recommandés comprennent

  • L'hystérectomie radicale modifiée et la lymphadénectomie pelvienne (avec ou sans cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles)

  • Radiothérapie externe pelvienne avec curiethérapie

Critères pour la radiothérapie après une hystérectomie radicale

Les critères utilisés pour déterminer si une radiothérapie pelvienne associée à une chimiothérapie doit être effectuée après une hystérectomie radicale sont les suivants (voir tableau Critères de Sedlis pour la radiothérapie pelvienne externe après hystérectomie radicale Critères de Sedlis pour la radiothérapie pelvienne externe après hystérectomie radicale* Critères de Sedlis pour la radiothérapie pelvienne externe après hystérectomie radicale* ):

  • Présence d'invasion de l'espace lymphovasculaire

  • Profondeur de l'invasion

  • Taille de la tumeur

Les facteurs de risque tels que des marges positives et/ou des ganglions lymphatiques pelviens positifs et/ou une atteinte microscopique du paramètre sont considérés à risque plus élevé. Dans un essai randomisé, les taux de survie à 4 ans estimés chez les patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus au stade IB et de facteurs de risque élevés étaient de 81% chez celles traitées par chimiothérapie et radiothérapie combinées et de 71% chez celles traitées par radiothérapie seule (4 Références pour le traitement Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. La cause de la plupart des cancers du col de l'utérus est l'infection par... en apprendre davantage Références pour le traitement , 5 Références pour le traitement Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. La cause de la plupart des cancers du col de l'utérus est l'infection par... en apprendre davantage Références pour le traitement ).

Tableau

Stades IB1, IB2 et IIA1

Pour les stades IB1, IB2 et IIA1, la recommandation standard est

  • Hystérectomie radicale à ciel ouvert avec lymphadénectomie pelvienne bilatérale (avec ou sans cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles)

L'hystérectomie radicale comprend la résection de l'utérus (y compris du col de l'utérus), de partie des ligaments cardinaux et utéro-sacrés, des 1 à 2 cm supérieurs du vagin, des ganglions lymphatiques pelviens et des paramètres. Le système de classification Querleu & Morrow décrit 4 types fondamentaux d'hystérectomie radicale selon l'extension latérale de la résection, avec quelques sous-types qui prennent en compte la préservation nerveuse et la lymphadénectomie paracervicale (6 Références pour le traitement Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. La cause de la plupart des cancers du col de l'utérus est l'infection par... en apprendre davantage Références pour le traitement ).

Les résultats d'un essai randomisé (7 Références pour le traitement Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. La cause de la plupart des cancers du col de l'utérus est l'infection par... en apprendre davantage Références pour le traitement ) ont montré que la chirurgie minimalement invasive (laparoscopie ou laparoscopie assistée par robot) obtenait une survie globale plus faible et un taux de récidive plus élevé que l'hystérectomie radicale totale abdominale. Par conséquent, l'hystérectomie radicale à ciel ouvert est recommandée comme approche appropriée.

Lorsque les patientes ne sont pas considérés comme des candidats idéaux à la chirurgie en raison de comorbidités, une autre option est la radiothérapie pelvienne externe et la curiethérapie avec ou sans chimiothérapie concomitante à base de platine.

Une autre option thérapeutique est l'hystérectomie radicale et la lymphadénectomie pelvienne bilatérale (avec ou sans lymphadénectomie para-aortique), parfois avec radiothérapie adjuvante (voir tableau Critères de Sedlis pour la radiothérapie pelvienne externe après hystérectomie radicale Critères de Sedlis pour la radiothérapie pelvienne externe après hystérectomie radicale* Critères de Sedlis pour la radiothérapie pelvienne externe après hystérectomie radicale* ).

Si une dissémination extracervicale est observée pendant une hystérectomie radicale, la procédure doit être interrompue et une radiothérapie post-opératoire avec chimiothérapie concomitante est recommandée pour éviter une récidive locale (8 Références pour le traitement Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. La cause de la plupart des cancers du col de l'utérus est l'infection par... en apprendre davantage Références pour le traitement ).

Stades IB3, IIA2, IIB, III et IVA

Le traitement standard pour les cancers de stades IB3, IIA2, IIB, III et IVA est

  • La radiothérapie externe pelvienne avec curiethérapie et chimiothérapie concomitante à base de platine

Pour déterminer l'étendue du champ de rayonnement, les médecins peuvent évaluer la propagation aux ganglions lymphatiques para-aortiques cliniquement (TDM abdominale et/ou IRM) ou chirurgicalement (lymphadénectomie pelvienne et para-aortique). Dans un essai randomisé, les résultats oncologiques ne différaient pas significativement chez les patients dont le stade IIB à IVA était comparé cliniquement à ceux classés chirurgicalement avant la chimioradiothérapie. Dans cette étude, la classification par laparoscopie semble sûre, ne retarde pas le traitement primaire et aboutit à une augmentation du stade chez 33% des patientes qui ont un cancer du col de l'utérus localement avancé (9 Références pour le traitement Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. La cause de la plupart des cancers du col de l'utérus est l'infection par... en apprendre davantage Références pour le traitement ).

Lorsque le cancer se limite au col de l'utérus et/ou aux ganglions lymphatiques pelviens, la recommandation standard est

  • Radiothérapie externe suivie d'une curiethérapie (implants radioactifs locaux, habituellement du césium) au niveau du col

La radiothérapie peut entraîner des complications graves (p. ex., rectite et cystite radique) et, occasionnellement, des complications tardives (p. ex., sténose vaginale, occlusion intestinale, formation de fistules rectovaginales et vésicovaginales).

La chimiothérapie (cisplatine ou carboplatine) est habituellement administrée de façon concomitante à la radiothérapie, en règle générale pour radiosensibiliser la tumeur.

Bien que les cancers de stade IVA soient habituellement traités par radiothérapie dans un premier temps, une exentération pelvienne (exérèse de tous les organes pelviens) peut être envisagée. Si après la radiothérapie le cancer est toujours présent mais reste limité à la partie centrale du pelvis, l'exentération est indiquée et guérit jusqu'à 40% des patientes. La procédure peut comprendre une dérivation urinaire continente ou non, anastomose antérieure basse sans colostomie ou avec une colostomie descendante avec une épiploplastie de couverture du plancher pelvien (en lambeau en J), et une reconstruction vaginale par lambeau myocutané de gracilis ou de rectus abdominis.

Stade IVB et cancer récidivant

La chimiothérapie est le traitement principal du cancer du col de l'utérus de stade IVB. Les taux de réponse sont d'environ 48%.

L'ajout de bevacizumab à une chimiothérapie combinée (cisplatine plus paclitaxel ou topotécan plus paclitaxel) a entraîné une amélioration de 3,7 mois de la survie globale médiane chez les patientes atteints d'un cancer du col utérin récurrent, persistant ou métastatique (10 Références pour le traitement Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. La cause de la plupart des cancers du col de l'utérus est l'infection par... en apprendre davantage Références pour le traitement ).

Les métastases situées en dehors du champ d'irradiation semblent mieux répondre à la chimiothérapie que celles développées sur un site d'irradiation pelvienne des métastases pelviennes.

Les médecins doivent envisager de rechercher une mismatch repair (MMR [instabilité du système MMR]) instability et une microsatellite instability (MSI [instabilité des microsatellites]), et l'expression de PD-L1 (programmed cell death-ligand 1) et/ou une fusion génique NTRK en cas de cancer du col de l'utérus récurrent, évolutif ou métastatique. Les résultats peuvent permettre de prédire les réponses aux immunothérapies telles que les inhibiteurs de PD-L1.

Dans un essai randomisé, contrôlé par placebo, l'ajout de pembrolizumab à la chimiothérapie, a amélioré la survie sans progression et la survie globale en cas de cancer cervical persistant, récurrent ou métastatique (11 Références pour le traitement Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. La cause de la plupart des cancers du col de l'utérus est l'infection par... en apprendre davantage Références pour le traitement ).

Chirurgie épargnant la fertilité

Chez certaines patientes qui ont un cancer du col de l'utérus à un stade précoce (IA1 avec LVSI, IA2, IB1, certains cas d'IB2) et qui souhaitent préserver leur fertilité, une chirurgie de préservation de la fertilité est une option.

Le traitement chirurgical du cancer du col de l'utérus ne comprend pas d'ovariectomie sauf si les ovaires semblent anormaux. Chez les jeunes patientes opérées, la préservation de l'ovaire est particulièrement importante pour éviter une ménopause précoce. Avant l'irradiation pelvienne, les ovaires peuvent être déplacés en dehors du champ d'irradiation (ovaropexie) pour éviter une exposition toxique. Les patientes doivent être informées des avantages de la préservation de la fonction ovarienne par rapport au risque de métastases ovariennes potentielles. Dans une étude de 3471 patientes qui avaient un cancer du col de stade Ib à IIb traité par hystérectomie radicale, le cancer a métastasé aux ovaires chez 1,5% des patientes (12 Références pour le traitement Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. La cause de la plupart des cancers du col de l'utérus est l'infection par... en apprendre davantage Références pour le traitement ). Les métastases ovariennes étaient plus fréquentes chez les patientes présentant un adénocarcinome (5,31%) que chez celles présentant un carcinome épidermoïde (0,79%).

Les options chirurgicales de conservation utérine comprennent

  • Trachélectomie radicale avec bilan ganglionnaire

  • Conisation cervicale

La trachelectomie radicale consiste en l'ablation du col, des paramètres immédiatement adjacents au col, des 2 cm supérieurs du vagin et des ganglions lymphatiques pelviens. L'utérus est conservé et rattaché à la partie supérieure du vagin, préservant le potentiel de fertilité. La candidate pour cette procédure est celle qui a les caractéristiques suivantes:

  • Sous-types histologiques tels que carcinome épidermoïde, adénocarcinome ou adénocarcinome épidermoïde (adénosquameux) (pas de carcinome neuroendocrinien ou à petites cellules ou de sarcome)

  • Stade IA1/grade 2 ou 3 avec invasion de l'espace lymphovasculaire

  • Stade IA2

  • Stade IB1

L'invasion du col au-delà et en dessous des segments utérins doit être exclue par l'IRM avant la chirurgie. Les taux de récidive et de décès sont similaires à ceux après une hystérectomie radicale. Les patientes ainsi traitées doivent être accouchées par césarienne. Après une trachélectomie radicale, les taux de fécondité vont de 50 à 70% et le taux de récidive est d'environ 5 à 10%.

La trachélectomie radicale peut être effectuée par chirurgie vaginale, laparotomie, laparoscopie ou chirurgie assistée par robot. On s'est inquiété de l'innocuité de la trachélectomie radicale par des approches minimalement invasives (laparoscopie ou chirurgie assistée par robot) par rapport à la laparotomie. Dans une étude rétrospective de patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus à un stade précoce (≤ 2 cm), la laparotomie par rapport aux approches mini-invasives avait des taux de survie sans maladie comparables à 4,5 ans (13 Références pour le traitement Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. La cause de la plupart des cancers du col de l'utérus est l'infection par... en apprendre davantage Références pour le traitement ).

En cas de cancer du col de l'utérus à faible risque et à un stade précoce, la conisation avec évaluation ganglionnaire pelvienne peut être une alternative à la trachélectomie radicale. Dans une étude prospective à un seul bras, la chirurgie conservatrice (conisation cervicale ou hystérectomie simple avec évaluation nodale) semblait sûre et réalisable chez les femmes atteintes d'un cancer du col de l'utérus à faible risque et à un stade précoce; le taux de récidive à 2 ans était de 3,5% (14 Références pour le traitement Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. La cause de la plupart des cancers du col de l'utérus est l'infection par... en apprendre davantage Références pour le traitement ). Des études visant à déterminer le traitement optimal du cancer du col de l'utérus à un stade précoce sont en cours.

Une étude prospective en cours (CONTESSA) évalue le rôle de la chimiothérapie néoadjuvante suivie d'une chirurgie de préservation de la fertilité chez les patientes qui ont des tumeurs de 2 à 4 cm et qui souhaitent préserver leur fertilité.

Références pour le traitement

  • 1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cervical Cancer. Version 1.2022. October 26, 2021. Consulté le 21/06/22.

  • 2. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al: A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 73 (2):177–183, 1999. doi: 10.1006/gyno.1999.5387

  • 3. Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR, et al: A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: Follow-up of a Gynecologic Oncology Group Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65 (1):169–176, 2006. doi: 10.1016/j.ijrobp.2005.10.019 Epub 2006 Jan 19.

  • 4. Peters WA, Liu PY, Barrett RJ, et al: Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 18 (8):1606–1613, 2000. doi: 10.1200/JCO.2000.18.8.1606

  • 5. Monk BJ, Wang J, Im S, et al: Rethinking the use of radiation and chemotherapy after radical hysterectomy: a clinical-pathologic analysis of a Gynecologic Oncology Group/Southwest Oncology Group/Radiation Therapy Oncology Group trial. Gynecol Oncol 96 (3):721–728, 2005. doi: 10.1016/j.ygyno.2004.11.007

  • 6. Querleu D, Morrow CP: Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 9 (3):297–303, 2008. doi: 10.1016/S1470-2045(08)70074-3

  • 7. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al: Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer. N Engl J Med379 (20): 1895–1904, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1806395

  • 8. Cibula D, Dostalek L, Hillemanns P, et al: Completion of radical hysterectomy does not improve survival of patients with cervical cancer and intraoperatively detected lymph node involvement: ABRAX international retrospective cohort study. Eur J Cancer 143:88–100, 2021. doi: 10.1016/j.ejca.2020.10.037 Epub 2020 Dec 5.

  • 9. Marnitz S, Tsunoda AT, Martus P, et al: Surgical versus clinical staging prior to primary chemoradiation in patients with cervical cancer FIGO stages IIB–IVA: Oncologic results of a prospective randomized international multicenter (Uterus-11) intergroup study. Int J Gynecol Cancer 30:1855–1861, 2020. doi:10.1136/ijgc-2020-001973

  • 10. Tewari KS, Sill MW, Long HJ III: Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med 370 (8):734-743, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1309748

  • 11. Colombo N, Dubot C, Lorusso D, et al; Pembrolizumab for persistent, recurrent, or metastatic cervical cancer. N Engl J Med 385 (20):1856–1867, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2112435 Epub 2021 Sep 18.

  • 12. Shimada M, Kigawa J, Nishimura R, Yamaguchi S, et al: Ovarian metastasis in carcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 101 (2):234–237, 2006. doi: 10.1016/j.ygyno.2005.10.004 Epub 2005/11/23.

  • 13. Salvo G, Ramirez PT, Leitao M, et al: Open vs minimally invasive radical trachelectomy in early-stage cervical cancer: International Radical Trachelectomy Assessment Study. Am J Obstet Gynecol 226 (1):97.e1-97.e16, 2022. doi: 10.1016/j.ajog.2021.08.029 Epub 2021 Aug 27.

  • 14. Schmeler KM, Pareja R, Aldo Lopez Blanco AL, et al: ConCerv: A prospective trial of conservative surgery for low-risk early-stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 31 (10):1317–1325, 2021. doi: 10.1136/ijgc-2021-002921 Epub 2021 Sep 7.

Prévention du cancer du col de l'utérus

Tests de dépistage

Le dépistage systématique du cancer du col de l'utérus détecte efficacement la maladie pré-invasive et au stade précoce et diminue l'incidence et la mortalité du cancer du col de l'utérus.

Deux types de tests de dépistage des anomalies cervicales sont utilisés:

  • Tests pour les génotypes de HPV à haut risque

  • Pap test (cytologie cervicale)

Si les tests de Papanicolaou et HPV ne sont pas disponibles (p. ex., dans les pays à ressources limitées), l'inspection visuelle du col après l'application d'acide acétique ou de Lugol est une autre méthode de dépistage.

  • Le dépistage doit commencer à 25 ans, plutôt qu'à 21 ans.

  • Si un test primaire du papillomavirus humain (HPV) est disponible, il doit être débuté à l'âge de 25 ans, plutôt qu'à 30 ans et effectué tous les 5 ans; la cytologie (p. ex., tests de Papanicolaou) n'est pas nécessaire.

  • Si le test HPV primaire n'est pas disponible, un Pap test associé à des tests HPV doivent être effectués tous les 5 ans ou un Pap test doit être effectué tous les 3 ans.

  • Au delà de 65 ans, les conseils restent les mêmes: les tests sont arrêtés si une série appropriée de tests précédents a été normale au cours des 10 années précédentes; les tests doivent être poursuivis si les femmes n'ont pas eu de résultats normaux à des tests adéquats ou débutés si elles n'ont pas été dépistées auparavant.

Si les femmes ont subi une hystérectomie pour une maladie autre qu'un cancer et n'ont pas eu de résultats de Pap test anormaux, le dépistage n'est pas indiqué.

Tableau

Le test HPV est la méthode préférée d'évaluation du suivi chez toutes les femmes qui ont un ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance; cellules squameuses atypiques de signification indéterminée), un aspect peu concluant détecté par les tests de Pap. Si le test HPV montre une absence de HPV chez la femme, le dépistage doit se poursuivre de façon systématique à intervalles prévus. Si le HPV est présent, une colposcopie doit être effectuée.

Vaccin anti-HPV

  • Un vaccin bivalent qui protège contre les sous-types 16 et 18 (qui causent la plupart des cancers du col de l'utérus)

  • Un vaccin quadrivalent qui protège contre les sous-types 16 et 18 plus 6 et 11

  • Un vaccin 9-valent qui protège également contre les mêmes sous-types que le quadrivalent plus les sous-types 31, 33, 45, 52 et 58 (qui sont responsables d'environ 15% des cancers du col de l'utérus)

Le vaccin vise à prévenir le cancer du col de l'utérus mais ne le traite pas. Les trois vaccins sont plus efficaces s'ils sont administrés avant la première activité sexuelle et l'exposition potentielle au HPV.

Le vaccin contre le HPV est recommandé à tous, idéalement avant qu'ils ne deviennent sexuellement actifs. La norme en matière de recommandation est la vaccination à partir de 11-12 ans, mais la vaccination peut commencer à 9 ans.

Référence pour la prévention

  • 1. Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR, et al: Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin 70 (5):321–346, 2020. doi: 10.3322/caac.21628 Epub 2020 Jul 30.

Points clés

  • Evoquer un cancer du col utérin si les résultats du test de Papanicolaou (Pap test) sont anormaux, en cas de lésions du col visibles ou de saignements vaginaux anormaux, en particulier post-coïtaux.

  • Effectuer une colposcopie et/ou une biopsie pour évaluer et confirmer le diagnostic.

  • Stade clinique du cancer du col utérin, par biopsie, examen pelvien et imagerie disponible, y compris la rx thorax; utiliser également l'échographie, la PET/TDM, l'IRM ou la TDM et l'anatomopathologie chirurgicale, si disponible.

  • Le traitement est la résection chirurgicale en cas de cancer à un stade précoce, radiothérapie et chimiothérapie en cas de cancer localement avancé et une chimiothérapie en cas de cancer métastatique ou récurrent.

  • Recommander la vaccination contre le HPV chez les enfants avant une première activité sexuelle.

Plus d'information

Ce qui suit est une ressource en anglais qui peut être utile. S'il vous plaît noter que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.

  • National Cancer Institute: Cervical Cancer Treatment: ce site web fournit des informations générales sur le cancer du col de l'utérus et des informations sur la classification, la classification par stade, le traitement en fonction du stade et sur le cancer du col de l'utérus pendant la grossesse.

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