Le cancer du col de l'utérus est aux États-Unis le 3e cancer gynécologique et le 8e cancer, par ordre de fréquence chez la femme. L'âge moyen au diagnostic est de 50 ans, mais le cancer peut apparaître dès l'âge de 20 ans. L'American Cancer Society estime qu'aux États-Unis, 13 170 nouveaux cas de cancer invasif du col utérin et 4250 décès par cancer du col de l'utérus se produiront en 2019.
Le cancer du col de l'utérus provient d'une dysplasie intraépithéliale cervicale, qui semble causée par une infection par le papillomavirus humain (HPV) type 16, 18, 31, 33, 35 ou 39.
Des facteurs de risque de cancer du col comprennent
Indépendamment de l'histoire sexuelle, il convient de supposer que les femmes ont été exposées à une personne porteuse du HPV parce qu'il est omniprésent.
Anatomopathologie
Les dysplasies intraépithéliales cervicales sont classées comme
La dysplasie intraépithéliale cervicale 3 (CIN3) régresse rarement spontanément; si elle n'est pas traitée, elle peut, après plusieurs mois, voire plusieurs années, traverser la membrane basale et se transformer en carcinome invasif.
Environ 80 à 85% des cancers du col sont des carcinomes malpighiens; la plupart des autres sont des adénocarcinomes. Les sarcomes et les tumeurs neuroendocrines à petites cellules sont extrêmement rares.
Le cancer du col de l'utérus invasif se propage habituellement par envahissement direct des tissus de voisinage ou par dissémination lymphatique aux ganglions pelviens et para-aortiques. La dissémination hématogène est possible mais rare.
Si le cancer du col de l'utérus se propage aux ganglions lymphatiques pelviens ou para-aortiques, le pronostic est défavorable et l'emplacement et la taille du champ de radiothérapie en sont affectés.
Symptomatologie
Le cancer du col de l'utérus au début peut être asymptomatique.
Si des symptômes se produisent, il s'agit généralement d'un saignement vaginal irrégulier, le plus souvent post-coïtal, mais qui peut se produire spontanément entre les règles. Les cancers plus volumineux sont volontiers hémorragiques et peuvent entraîner un écoulement vaginal malodorant ou des douleurs pelviennes. Les cancers plus avancés peuvent entraîner une hydronéphrose obstructive, des douleurs à irradiation postérieure et des œdèmes des jambes dus à une obstruction veineuse ou lymphatique.
L'examen pelvien peut détecter une tumeur nécrotique exophytique dans le col de l'utérus.
Diagnostic
Le cancer du col de l'utérus peut être suspecté lors d'un examen gynécologique de routine. Il est évoqué chez la femme qui présente
La déclaration des résultats de la cytologie cervicale est standardisée (voir tableau Classification de Bethesda de la cytologie cervicale [1]). Des examens supplémentaires sont indiqués si des cellules atypiques ou cancéreuses sont détectées, en particulier chez la femme à risque. En l'absence de tout signe formel de cancer, une colposcopie (examen du vagin et du col sous microscope à fort grossissement) peut être utilisée pour repérer les zones qui doivent être biopsiées. La biopsie sous colposcopie permet habituellement le diagnostic. Sinon, une biopsie par conisation est nécessaire; un prélèvement de tissu est prélevé à l'aide d'une procédure d'exérèse par anse diathermique, laser ou bistouri froid.
Classification de Bethesda de la cytologie cervicale*
Classification par stades
Les cancers du col de l'utérus sont classés par stade en fonction de la biopsie, de l'examen clinique et de la rx thorax (voir tableau Classification de Bethesda de la cytologie cervicale). Dans le système de classification par stade de la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (FIGO), le stade n'inclut pas d'informations sur l'état des ganglions lymphatiques. Bien que non classé par stade, le statut des ganglions lymphatiques est l'un des facteurs pronostiques les plus importants dans le cancer du col de l'utérus à un stade précoce (stades IA1 à IB1); il est nécessaire à la planification du traitement et affecte le domaine de la radiothérapie.
Si le stade est > IA2, on réalise en général une TDM ou une IRM abdomino-pelviennes pour rechercher des métastases, bien que les résultats obtenus ne soient pas utilisés pour la définition du stade. La PET avec TDM (PET/TDM) est utilisée le plus souvent pour vérifier l'extension au-delà du col de l'utérus. Si la PET/TDM, l'IRM ou la TDM ne sont pas disponibles, la cystoscopie, la sigmoïdoscopie et l'urographie IV, quand cela est cliniquement indiqué, peuvent être utilisées pour la définition du stade.
Classification clinique par stades du cancer du col de l'utérus FIGO*
Stade |
Description |
|
I |
Carcinome limité au col de l'utérus (l'extension au corps utérin doit être ignorée) |
|
Carcinome diagnostiqué uniquement par microscopie, avec invasion du stroma ≤ 5 mm de profondeur* |
|
|
Invasion mesurée du stroma < 3 mm de profondeur |
|
|
Invasion du stroma mesurée ≥ 3 mm et < 5 mm en profondeur |
|
|
Invasion mesurée de ≥ 5 mm (plus que le stade IA) avec lésion limitée au col de l'utérus. |
|
|
Lésions < 2 cm dans leur plus grande dimension |
|
|
Lésions ≥ 2 et < 4 cm dans leur plus grande dimension |
|
|
Lésions ≥ 4 cm dans sa plus grande dimension |
|
|
II |
Extension au-delà du col de l'utérus mais pas à la paroi pelvienne ou au tiers inférieur du vagin |
|
Limitée aux 2/3 supérieurs du vagin sans atteinte des paramètres évidente |
|
|
Lésion < 4 cm dans sa plus grande dimension |
|
|
Lésion ≥ 4 cm dans sa plus grande dimension |
|
|
Atteinte des paramètres mais pas jusqu'à la paroi pelvienne |
|
|
III |
Extension à la paroi pelvienne et/ou implication du tiers inférieur du vagin et/ou cause d'hydronéphrose ou d'un rein non fonctionnel et/ou atteinte des ganglions lymphatiques pelviens et/ou para-aortiques |
|
Extension au tiers inférieur du vagin mais non à la paroi pelvienne |
|
|
Extension à la paroi pelvienne et/ou cause une hydronéphrose ou un rein muet (à moins que l'on sache qu'elle est due à une autre cause) |
|
|
Implique des ganglions lymphatiques pelviens et/ou para-aortiques, indépendamment de la taille et de l'extension de la tumeur (avec les notations r et p)† |
|
|
Métastases seulement aux ganglions lymphatiques pelviens |
|
|
Métastases des ganglions lymphatiques para-aortiques |
|
|
IV |
Extension au-delà du bassin ou atteinte de la vessie ou de la muqueuse rectale prouvée par la biopsie |
|
S'étend aux organes pelviens adjacents |
|
|
S'étend aux organes distants |
|
|
* Si le stade est incertain, le stade inférieur doit être attribué. L'imagerie et la pathologie, si elles sont disponibles, peuvent être utilisées pour compléter les signes cliniques lors de la détermination de la taille et de l'extension de la tumeur à tous les stades. La profondeur de l'invasion doit être mesurée à partir de la base de l'épithélium (épidermoïde ou glandulaire) à partir duquel le carcinome s'est développé. L'envahissement vasculaire (veineux ou lymphatique) ne modifie pas la classification par stades. L'extension latérale de la lésion n'est plus envisagée. |
|
|
†La notation r (imagerie) et/ou p (pathologie) doit être ajoutée pour indiquer les méthodes utilisées pour attribuer le stade IIICp (p. ex., stade IIICp). Le type de technique d'imagerie ou de pathologie utilisée doit toujours être documenté. |
|
|
Basé sur FIGO Cancer Report 2018 (Neerja Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan, R, et al: Cancer of the cervix uteri. International Journal of Gynecology and Obstetrics 143 (S2):22–36, 2018. https://doi.org/10.1002/ijgo.12611. |
|
Le but de ce système de classification par stades est d'établir une classification standard et uniforme du diagnostic dans toutes les régions du monde. Le système exclut les résultats des tests qui sont moins susceptibles d'être disponibles dans le monde (p. ex., IRM) parce que la plupart des cas de cancer du col de l'utérus surviennent dans les pays en voie de développement. Puisque ces tests ne sont pas utilisés, les résultats tels que l'invasion des paramètres et les métastases ganglionnaires sont souvent absentes et ainsi une sous-estimation du stade est possible.
Lorsque l'imagerie retrouve des adénomégalies pelviennes ou para-aortiques significatives (> 2 cm), une exploration chirurgicale, habituellement par voie rétropéritonéale, est parfois indiquée. Son seul objectif est de réséquer les adénomégalies de sorte que la radiothérapie peut être plus précisément ciblée et plus efficace.
Références pour le diagnostic
-
1. Nayar R, Wilbur DC: The Pap test and Bethesda 2014. Cancer Cytopathology, 123: 271–281, 2015.
Pronostic
Traitement
Le traitement de cancer du col de l'utérus peut comprendre la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Si l'hystérectomie est indiquée mais les patientes ne peuvent pas le tolérer, la radiothérapie plus la chimiothérapie sont utilisées.
Néoplasies cervicales intraépithéliales et carcinomes malpighiens de stade IA1
Le traitement implique
Le cancer cervical microinvasif, défini comme stade FIGO IA1 sans envahissement lymphovasculaire, a un risque < 1% de métastases ganglionnaires et peut être géré de manière conservatoire par conisation en utilisant une procédure d'exérèse par anse diathermique, laser ou bistouri froid. La conisation est indiquée chez les patientes qui souhaitent préserver leur fertilité. Une hystérectomie simple doit être réalisée si les patientes ne sont pas intéressées par la préservation de leur fertilité ou si les marges sont positives après conisation.
Dans les stades IA1 avec envahissement de l'espace lymphovasculaire, la conisation (avec des marges négatives) et la cartographie pelvienne laparoscopique des ganglions lymphatiques sentinelles associée à une lymphadénectomie (dissection des ganglions lymphatiques) représente une stratégie raisonnable.
Stades IA2 à IIA
Pour les stade IA2 ou IB1 du cancer du col utérin, la recommandation standard est
L'hystérectomie radicale comprend la résection de l'utérus (y compris du col de l'utérus), de partie des ligaments cardinaux et utéro-sacrés, des 1 à 2 cm supérieurs du vagin et des ganglions lymphatiques pelviens. Des résultats récents d'un essai prospectif randomisé de phase III (1) montrent que la chirurgie mini-invasive a entraîné une survie globale plus faible et un taux de récidive plus élevé que l'hystérectomie radicale totale abdominale. Par conséquent, les modèles de pratique montrent à présent une préférence pour une approche ouverte plutôt que pour la chirurgie mini-invasive.
Le système de classification Querleu & Morrow décrit 4 types fondamentaux d'hystérectomie radicale, avec quelques sous-types qui prennent en compte la préservation nerveuse et la lymphadénectomie paracervicale (2).
Aux stades du cancer du col utérin IB2 à IIA, l'approche la plus fréquente est
Une autre option thérapeutique est l'hystérectomie radicale et la lymphadénectomie pelvienne bilatérale, parfois avec radiothérapie (voir tableau Critères de Sedlis pour la radiothérapie pelvienne externe après hystérectomie radicale).
Si une extension extra-cervicale est constatée pendant l'intervention, l'hystérectomie radicale n'est pas réalisée et une radiothérapie post-opératoire avec une chimiothérapie concomitante est indiquée pour diminuer le risque de récidive locale.
Chez certaines patientes qui ont un stade précoce de cancer du col de l'utérus et qui souhaitent préserver la fertilité, une trachélectomie radicale peut être effectuée. Une approche abdominale, vaginale, laparoscopique ou une approche assistée par robot peuvent être utilisées. Dans cette procédure, le col, les paramètres immédiatement adjacents au col, les 2 cm supérieurs du vagin et les ganglions lymphatiques pelviens sont retirés. L'utérus qui reste est rattaché à la partie supérieure du vagin, préservant ainsi la fertilité. La candidate idéale pour cette procédure est celle qui a les caractéristiques suivantes:
L'invasion du col au-delà et en dessous des segments utérins doit être exclue par l'IRM avant la chirurgie. Les taux de récidive et de décès sont similaires à ceux après une hystérectomie radicale. Les patientes ainsi traitées doivent être accouchées par césarienne. Après une trachélectomie radicale, les taux de fécondité vont de 50 à 70% et le taux de récidive est d'environ 5 à 10%.
Stades IIB à IVA
Pour les stades IIB à IVA du cancer du col utérin, la thérapie standard est
La classification chirurgicale par stade doit être réalisée afin de déterminer si les ganglions para-aortiques sont atteints et donc si une radiothérapie à champ étendu est indiquée, en particulier chez les patientes présentant des ganglions lymphatiques pelviens positifs identifiés à l'imagerie pré-thérapeutique. Une voie rétropéritonéale laparoscopique est recommandée.
Lorsque le cancer se limite au col de l'utérus et/ou aux ganglions lymphatiques pelviens, la recommandation standard est
La radiothérapie peut entraîner des complications graves (p. ex., rectite et cystite radique) et, occasionnellement, des complications tardives (p. ex., sténose vaginale, occlusion intestinale, formation de fistules rectovaginales et vésicovaginales).
La chimiothérapie est habituellement administrée de façon concomitante à la radiothérapie, en règle générale pour radiosensibiliser la tumeur.
Bien que les cancers de stade IVA soient habituellement traités par radiothérapie dans un premier temps, une exentération pelvienne (exérèse de tous les organes pelviens) peut être envisagée. Si après la radiothérapie le cancer est toujours présent mais reste limité à la partie centrale du pelvis, l'exentération est indiquée et guérit jusqu'à 40% des patientes. La procédure peut comprendre une dérivation urinaire continente ou non, anastomose antérieure basse sans colostomie ou avec une colostomie descendante avec une épiploplastie de couverture du plancher pelvien (en lambeau en J), et une reconstruction vaginale par lambeau myocutané de gracilis ou de rectus abdominis.
Stade IVB et cancer récidivant
La chimiothérapie est le traitement principal, mais seules 15 à 25% des patientes y répondent.
Dans une étude récente, l'ajout de bevacizumab à une chimiothérapie combinée (cisplatine plus paclitaxel ou topotécan plus paclitaxel) a entraîné une amélioration de 3,7 mois de la survie globale médiane chez les patientes atteints d'un cancer du col utérin récurrent, persistant ou métastatique (3).
Les métastases situées en dehors du champ d'irradiation semblent mieux répondre à la chimiothérapie que celles développées sur un site d'irradiation pelvienne des métastases pelviennes.
Cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles pour le cancer du col utérin
La cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles est une alternative à la lymphadénectomie pelvienne complète en cas de cancer du col de l'utérus à un stade précoce (IA1 avec invasion de l'espace lymphovasculaire ou IB1) (4) parce que seuls 15 à 20% de ces patients ont des ganglions positifs. La cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles diminue donc le nombre de lymphadénectomies pelviennes complètes, qui peuvent avoir des effets indésirables (p. ex., lymphœdème, lésions nerveuses).
Pour la cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles, un colorant bleu ou du technétium 99 (99Tc) sont injectés directement dans le col de l'utérus, généralement à 3 et 9 heures. Plus récemment, le vert d'indocyanine (ICG) peut être utilisé comme traceur en cas de chirurgie ouverte ou peu invasive. Pendant l'intervention chirurgicale, les ganglions lymphatiques sentinelles sont identifiés par visualisation directe du colorant bleu, par une caméra pour détecter la fluorescence de l'ICG, ou par une sonde gamma pour détecter le 99Tc. Les ganglions lymphatiques sentinelles sont généralement situés médialement par rapport aux vaisseaux iliaques externes, ventralement par rapport aux vaisseaux hypogastriques, ou dans la partie supérieure de l'espace obturateur.
Un ultrastaging de tous les ganglions lymphatiques sentinelles est effectué pour détecter les micrométastases et les cellules tumorales isolées. Tout ganglion suspect doit être supprimé quel que soit le mappage. En l'absence de cartographie sur un hémipelvis, une lymphadénectomie spécifique au côté est effectuée.
Les taux de détection de la cartographie lymphatique du ganglion sentinelle sont meilleurs dans le cas des tumeurs de < 2 cm.
Critères pour la radiothérapie après une hystérectomie radicale
Les critères utilisés pour déterminer si une radiothérapie pelvienne associée à une chimiothérapie doit être effectuée après une hystérectomie radicale sont les suivants (voir tableau Critères de Sedlis pour la radiothérapie pelvienne externe après hystérectomie radicale):
Critères de Sedlis pour la radiothérapie pelvienne externe après hystérectomie radicale*
|
Invasion spatiale lymphovasculaire |
Invasion stromale |
Taille de la tumeur (cm)† |
|
+ |
Tiers profond |
Tout |
|
+ |
Tiers moyen |
≥ 2 |
|
+ |
Tiers superficiel |
≥ 5 |
|
− |
Tiers moyen ou profond |
≥ 4 |
|
*Les critères s'appliquent aux cas avec ganglions négatifs, à marges négatives et à paramètres négatifs. |
||
|
†La taille est déterminée par la palpation clinique. |
||
|
Basé sur Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al: A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A gynecologic oncology group study. Gynecol Oncol 73, 177–183, 1999. |
||
Références pour le traitement
-
1. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al: Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer. N Engl J Med379 (20): 1895–1904, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1806395.
-
2. Querleu D, Morrow CP: Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 9 (3):297–303, 2008. doi: 10.1016/S1470-2045(08)70074-3.
-
3. Tewari KS, Sill MW, Long HJ III: Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med 370 (8):734-743, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1309748.
-
4. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines. Consulté 22/1/2019.
Prévention
Tests de dépistage
Deux types de tests de dépistage des anomalies cervicales sont utilisés:
Les tests de dépistage de routine du cancer du col de l'utérus sont recommandés comme suit (1):
-
De 21 à 29 ans: habituellement tous les 3 ans pour le test Pap (le test HPV n'est généralement pas recommandé)
-
Âge 30 à 65 ans: tous les 3 ans si seul un Pap test est effectué ou tous les 5 ans si seul un test HPV est effectué ou si les deux tests sont effectués (plus fréquemment chez les femmes à haut risque de cancer du col utérin)
-
Après 65 ans: plus d'examen si les résultats des examens ont été normaux au cours des 10 dernières années
Si les femmes ont subi une hystérectomie pour une maladie autre qu'un cancer et n'a pas eu de résultats de Pap test anormaux, le dépistage n'est pas indiqué. (Voir aussi Cervical Cancer Screening Guidelines.)
Le test HPV est la méthode préférée d'évaluation du suivi chez toutes les femmes qui ont un ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance; cellules squameuses atypiques de signification indéterminée), un aspect peu concluant détecté par les tests de Pap. Si le test HPV montre une absence de HPV chez la femme, le dépistage doit se poursuivre de façon systématique à intervalles prévus. Si le HPV est présent, une colposcopie doit être effectuée.
Vaccin anti-HPV
Les vaccins anti-HPV préventifs comprennent
-
Un vaccin bivalent qui protège contre les sous-types 16 et 18 (qui causent la plupart des cancers du col de l'utérus)
-
Un vaccin quadrivalent qui protège contre les sous-types 16 et 18 plus 6 et 11
-
Un vaccin 9-valent qui protège également contre les mêmes sous-types que le quadrivalent plus les sous-types 31, 33, 45, 52 et 58 (qui sont responsables d'environ 15% des cancers du col de l'utérus)
Les sous-types 6 et 11 sont la cause de > 90% des verrues génitales visibles.
Le vaccin vise à prévenir le cancer du col de l'utérus mais ne le traite pas.
A ≥ 15 ans, trois doses sont administrées sur 6 mois (à 0, 1 à 2 et 6 mois). Avant 15 ans, deux doses sont administrées à 6 à 12 mois de distance.
Le vaccin HPV est recommandé pour les garçons et les filles, idéalement avant qu'ils ne deviennent sexuellement actifs. La norme en matière de recommandation est la vaccination des garçons et des filles à partir de 11-12 ans, mais la vaccination peut commencer à 9 ans.
Référence pour la prévention
-
1. US Preventive Services Task Force, Curry SJ, Krist AH, et al: Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 320 (7):674–686, 2018. doi: 10.1001/jama.2018.10897.
Points clés
-
Evoquer un cancer du col utérin si les résultats du test de Papanicolaou (Pap test) sont anormaux, en cas de lésions du col visibles ou de saignements vaginaux anormaux, en particulier post-coïtaux.
-
Effectuer une biopsie pour confirmer le diagnostic.
-
Classer par stade le cancer du col utérin cliniquement, en utilisant la biopsie, l'examen pelvien et une rx thorax, et si le stade est > IB1, effectuer une PET/TDM, une IRM, ou une TDM pour identifier des métastases.
-
Le traitement est la résection chirurgicale en cas de cancer à un stade précoce (habituellement stades IA à IB1), radiothérapie et chimiothérapie en cas de cancer localement avancé (habituellement stades IB2 à IVA), et une chimiothérapie en cas de cancer métastatique.
-
Dépister toutes les femmes en pratiquant des Pap test et des tests HPV à intervalles réguliers.
-
Recommander la vaccination contre le HPV des filles et des garçons.
Plus d'information
Médicaments mentionnés dans cet article
| Nom du médicament | Sélectionner les dénominations commerciales |
|---|---|
bevacizumab |
AVASTIN |
paclitaxel |
TAXOL |
