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Maladie trophoblastique gestationnelle

Par

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Dernière révision totale sept. 2020| Dernière modification du contenu sept. 2020
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La maladie trophoblastique gestationnelle est une prolifération de tissu trophoblastique chez la femme enceinte ou récemment fécondée. Les manifestations peuvent comprendre une augmentation excessive de la taille de l'utérus, des vomissements, des hémorragies vaginales et une pré-éclampsie, surtout en début de grossesse. Le diagnostic comprend la mesure de la sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine, une échographie pelvienne et la confirmation histologique par une biopsie. Les tumeurs sont réséquées par curetage aspiration endo-utérin. Si la maladie persiste après la résection, une chimiothérapie est indiquée.

La maladie trophoblastique gestationnelle est une tumeur développée à partir du trophoblaste, qui entoure le blastocyste et se développe dans le chorion et l'amnios (voir page Placenta et embryon à environ 11 4/7 semaines de gestation).

Cette maladie trophoblastique gestationnelle peut apparaître pendant ou après une grossesse intra- ou utérine. Si la maladie apparaît en cours de grossesse, il se produit en général une fausse couche spontanée, une éclampsie ou une mort fœtale in utero; le fœtus survit rarement.

La maladie trophoblastique gestationnelle peut être

  • Bénigne: ces tumeurs comprennent un nodule du site placentaire et une môle hydatiforme.

  • Néoplasies trophoblastiques gestationnelles: ces tumeurs malignes comprennent les tumeurs trophoblastiques placentaires, les tumeurs trophoblastiques épithélioïdes, les choriocarcinomes et les moles invasives.

Les môles hydatiformes sont plus fréquentes chez la femme de < 17 ans ou de > 35 ans ou chez la femme qui a déjà présenté une maladie trophoblastique gestationnelle. Elles apparaissent dans près d'1/2000 grossesses aux États-Unis. Pour des raisons inconnues, son incidence dans les pays asiatiques avoisine 1/200 grossesses.

La plupart (> 80%) des môles hydatiformes sont bénignes. Les autres peuvent persister et tendent à devenir invasives; 2 à 3% des môles hydatiformes sont suivies d'un choriocarcinome.

L'incidence globale de la néoplasie trophoblastique gestationnelle est d'environ 1/40 000 grossesses (1, 2).

La moitié des tumeurs trophoblastiques gestationnelles se développe à la suite d'une grossesse molaire, 25% proviennent d'une fausse couche ou d'une grossesse tubaire, et 25% d'une grossesse à terme ou prématurée (3). Après une grossesse molaire, les néoplasies trophoblastiques se développent habituellement sous forme d'un tissu molaire ou d'un choriocarcinome ou, rarement, d'une tumeur trophoblastique du site placentaire ou d'une tumeur trophoblastique épithélioïde.

Il existe deux types de grossesse molaire:

  • Complet: le tissu placentaire est anormal et le tissu fœtal ne se forme pas.

  • Partiel: dans une grossesse molaire partielle, il peut y avoir un tissu placentaire normal avec un tissu placentaire anormal. Un fœtus peut se développer mais ne peut survivre et aboutit habituellement à une fausse couche en début de grossesse.

Après une môle hydatiforme complète, une invasion locale se produit dans 15% des cas et une maladie métastatique dans 5% des cas. Après un môle partielle, l'invasion locale se produit dans une proportion allant jusqu'à 3 à 5% des cas et la maladie métastatique est rare (3).

Références générales

  • 1. Smith HO: Gestational trophoblastic disease epidemiology and trends. Clin Obstet Gynecol (3):541–556, 2003. doi: 10.1097/00003081-200309000-00006.

  • 2. Ngan S, Seckl MJ: Gestational trophoblastic neoplasia management: an update. Curr Opin Oncol 19 (5):486–491, 2007. doi: 10.1097/CCO.0b013e3282dc94e5.

  • 3. Goldstein DP, Berkowitz RS: Current management of gestational trophoblastic neoplasia. Hematol Oncol Clin North Am 26 (1):111–131, 2012. doi: 10.1016/j.hoc.2011.10.007.

Symptomatologie

Les manifestations initiales d'une môle hydatiforme évoquent une grossesse débutante, mais l'utérus est souvent plus volumineux que lors d'une grossesse normale après 10 à 16 semaines de grossesse. Couramment, les femmes présentant un test de grossesse positif et ont des saignements vaginaux et des vomissements sévères et le mouvement du fœtus et bruits du cœur fœtal sont absents. L'évacuation de fragments de tissu en grappes est très en faveur du diagnostic.

Des complications, telles que les suivantes, peuvent survenir au début de la grossesse:

Les tumeurs trophoblastiques du site placentaire tendent à entraîner des hémorragies.

Le choriocarcinome se manifeste habituellement par des symptômes liés aux métastases.

L'hyperthyroïdie est plus fréquente chez les femmes qui ont une maladie trophoblastique gestationnelle que chez celles qui n'en ont pas. Les symptômes peuvent comprendre une tachycardie, une chaleur cutanée, une sudation, une intolérance à la chaleur et de légers tremblements.

La maladie trophoblastique gestationnelle n'altère pas la fertilité et ne prédispose pas à des complications pré- ou périnatales (p. ex., malformations congénitales, fausses couches spontanées) au cours des grossesses ultérieures.

Diagnostic

  • Sous-unité bêta sérique de la gonadotrophine chorionique humaine (bêta-hCG)

  • Échographie pelvienne

  • Biopsie

La maladie trophoblastique gestationnelle est suspectée chez les femmes qui ont un test de grossesse positif et l'un des éléments suivants:

  • Taille de l'utérus beaucoup plus importante que prévu pour les dates théoriques de grossesse

  • Symptomatologie de pré-éclampsie

  • Evacuation de fragments de tissu en forme de grappes de raisin

  • Signes évocateurs (p. ex., masse contenant des kystes multiples, absence de fœtus et de liquide amniotique) vus à l'échographie effectuée pour évaluer la grossesse

  • Métastases inexpliquées chez la femme en âge de procréer

  • Taux de bêta-hCG étonnamment élevés détectés au cours des tests de grossesse (sauf pour la tumeur trophoblastique du site placentaire et la tumeur trophoblastique épithélioïde, qui entraînent des taux faibles de bêta-hCG)

  • Complications inexpliquées de la grossesse

Pièges à éviter

  • Il convient d'effectuer une échographie en début de grossesse si la taille de l'utérus est beaucoup plus importante que prévu en fonction de la période de la grossesse, si les femmes ont des symptômes ou des signes de prééclampsie, ou si les taux de bêta-hCG sont anormalement élevés.

En cas de suspicion de maladie trophoblastique gestationnelle, les examens comprennent le dosage des bêta-hCG sériques et, si cela n'a pas déjà été réalisé, une échographie pelvienne. Des signes (p. ex., taux très élevés de bêta-hCG, signes échographiques classiques) peuvent faire évoquer le diagnostic, mais la biopsie est nécessaire. Typiquement, les taux de bêta-hCG sont élevés en cas de môle ou de choriocarcinome invasifs et bas en cas de tumeur trophoblastique du site placentaire ou de tumeur trophoblastique épithélioïde.

Une môle et choriocarcinome invasifs sont suspectés si les signes à la biopsie suggèrent une maladie invasive ou si le taux de bêta-hCG reste plus élevé que prévu après le traitement d'une môle hydatiforme (voir plus loin).

Des tests de la fonction thyroïdienne sont effectués si le taux de bêta-hCG est > 100 000 mUI/mL (> 100 000 UI/L) pour s'assure de la présence ou non d'une hyperthyroïdie.

Classification par stades

Un stade et un score de risque sont attribués avant le traitement de la maladie trophoblastique gestationnelle.

La International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) a développé un système de classification par stades de la néoplasie trophoblastique gestationnelle (voir tableau Système FIGO de classification anatomique de la néoplasie trophoblastique gestationnelle).

Tableau
icon

Système FIGO de classification anatomique de la néoplasie trophoblastique gestationnelle

Stade

Description

I

Limité à l'utérus

II

S'étend hors de l'utérus mais limité aux structures génitales (annexes, vagin, ligament large)

III

Extension aux poumons

IV

Se propage à tous les autres sites éloignés (p. ex., cerveau, foie, reins, tractus gastro-intestinal)

Adapté d'après staging established by the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) and American Joint Committee on Cancer (AJCC), AJCC Cancer Staging Manual, ed. 8. New York, Springer, 2017.

Pronostic

Dans la maladie métastatique, le système de notation pronostique de l'OMS pour la maladie trophoblastique métastatique gestationnelle peut permettre de prédire le pronostic, y compris le risque de décès (voir tableau Système de classification par stade de l'OMS dans la maladie trophoblastique gestationnelle métastatique).

Tableau
icon

Système de classification par stade de l'OMS dans la maladie trophoblastique gestationnelle métastatique*

Facteur pronostique

Description

Score†

Âge (ans)

< 40

0

40

1

Grossesse précédente

Naevus

0

Avortement

1

Terme

2

Intervalle (mois)‡

< 4

0

4–6

1

7–12

2

> 12

4

hCG sérique prétraitement (UI/mL)

< 1000

0

1000−< 10 000

1

10 000−< 100 000

2

100 000

4

Plus grande tumeur, y compris toutes les tumeurs utérines

3−< 5 cm

1

5 cm

2

Site des métastases

Poumons

0

Rate, reins

1

Tractus gastro-intestinal

2

Cerveau, foie

4

Nombre de métastases identifiées

1−4

1

5−8

2

> 8

4

Nombre de médicaments de chimiothérapie utilisés sans succès,

1

2

2

4

*Ne s'applique pas à la maladie trophoblastique du site placentaire ou à la tumeur trophoblastique épithélioïde.

†Score total obtenu en additionnant le score de chaque facteur pronostique:

  • 6 = risque faible

  • 7 = risque élevé

‡Entre la fin de la grossesse précédente et le début de la chimiothérapie.

hCG = gonadotrophine chorionique humaine.

Adapté d'après AJCC Cancer Staging Manual, ed. 8. New York, Springer, 2017.

Un mauvais pronostic est également suggéré par ce qui suit (critères du National Institutes of Health [NIH]):

  • Excrétion urinaire de l'hCG > 100 000 UI en 24 heures

  • Durée de la maladie > 4 mois (intervalle depuis la grossesse avant)

  • Métastases cérébrales ou hépatiques

  • Maladie après grossesse à terme

  • hCG sérique > 40 000 mUI/mL

  • Chimiothérapie précédente inefficace

  • Score OMS 7

Traitement

  • Exérèse de la tumeur par curetage aspiration ou hystérectomie

  • Bilan plus approfondi de la persistance et de la propagation de la tumeur

  • Chimiothérapie pour la maladie persistante

  • Contraception post-traitement en cas de maladie persistante

(See also National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gestational Trophoblastic Neoplasia.)

Les môles hydatiformes, les môles invasives, les tumeurs trophoblastiques et les tumeurs épithélioïdes trophoblastiques du site placentaire sont évacuées par aspiration-curetage. L'hystérectomie est une alternative en l'absence de désir de grossesse ultérieure.

Après la résection de la tumeur, la maladie trophoblastique gestationnelle est classée cliniquement pour déterminer si un traitement supplémentaire est nécessaire. Le système de classification clinique ne correspond pas au système de classification morphologique. Môle invasive et choriocarcinome sont classés cliniquement comme une maladie persistante. La classification clinique est utilisée parce que la môle invasive et le choriocarcinome sont traités de la même manière et parce que le diagnostic histologique exact peut exiger une hystérectomie.

Une rx thorax est faite et la bêta-hCG sérique est mesurée. Si le taux de bêta-hCG ne se normalise pas dans les 10 semaines, la maladie est classée comme persistante. Une maladie persistante nécessite une TDM du cerveau, du thorax, et abdomino-pelvienne. Les résultats permettent de classer la maladie comme métastatique ou non métastatique.

Une maladie persistante est habituellement traitée par chimiothérapie. Le traitement est considéré comme efficace si au moins 3 dosages consécutifs de bêta-hCG sérique à 1 semaine d'intervalle sont normaux. La grossesse doit être évitée pendant 6 mois après le traitement, car une grossesse augmenterait les taux de bêta-hCG, rendant difficile la détermination du succès du traitement. En règle générale, les contraceptifs oraux (sont tous acceptables) et sont administrés pendant 6 mois; toute méthode contraceptive efficace peut être utilisée comme alternative.

Une tumeur non métastatique peut être traitée par une monochimiothérapie (méthotrexate ou dactinomycine). Une alternative est l'hystérectomie, qui est discutée chez la patiente de > 40 ans ou qui désire une stérilisation et qui peut être nécessaire en cas d'infection sévère ou d'hémorragie non contrôlée. Si la monochimiothérapie est inefficace, une hystérectomie ou une polychimiothérapie sont indiquées. Pratiquement 100% des patientes qui ont une maladie non métastatique peuvent être guéries.

La maladie métastatique à faible risque est traitée par monochimiothérapie (p. ex., méthotrexate, dactinomycine) de préférence ou par polychimiothérapie. La maladie métastatique à haut risque requiert une polychimiothérapie agressive parce que les patientes sont susceptibles de développer une résistance si un seul médicament est utilisé. L'EMA-CO est le protocole le plus largement utilisé. Il est composé d'étoposide, de méthotrexate, plus de dactinomycine (EMA), en alternance avec du cyclophosphamide plus de la vincristine (CO).

Les taux de guérison sont

  • Faible risque: 90 à 95%

  • Risque élevé: 60 à 80%

Le risque de progression de la maladie et de résistance à la chimiothérapie par médicament unique est déterminé par le système de classification FIGO et le système de notation du risque de l'OMS.

La maladie trophoblastique gestationnelle est considérée comme à faible risque dans les cas suivants:

  • Stade FIGO I (élévation persistante du taux de bêta-hCG et/ou tumeur limitée à l'utérus)

  • Stade FIGO II ou III avec un score de risque de l'OMS ≤ 6

La maladie trophoblastique gestationnelle est considérée comme à haut risque dans l'un des cas suivants:

  • Stades FIGO II et III avec un score de risque de l'OMS ≥ 7

  • Stade FIGO IV

La môle hydatiforme récidive dans près de 1% des cas lors des grossesses ultérieures. La patiente qui a un antécédent de môle doit passer une échographie précocement lors des grossesses ultérieures et le placenta doit être adressé pour analyse anatomopathologique.

Points clés

  • Suspecter une maladie trophoblastique gestationnelle si la taille de l'utérus est beaucoup plus importante que prévu pour la date, en cas de symptomatologie de prééclampsie, ou de bêta-hCG exceptionnellement élevée en début de grossesse ou si les signes échographiques sont évocateurs de maladie trophoblastique gestationnelle.

  • Mesurer le taux de bêta-hCG, pratiquer une échographie pelvienne, et si les signes suggèrent une maladie trophoblastique gestationnelle, confirmer le diagnostic par biopsie.

  • Réséquer la tumeur (p. ex., par curetage aspiration), puis classer la tumeur en fonction des critères cliniques.

  • En cas de persistance de la maladie, traiter les patientes par chimiothérapie et prescrire une contraception post-traitement pendant 6 mois.

Plus d'information

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