La maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né est une anémie hémolytique du fœtus (ou du nouveau-né, l'érythroblastose néonatale) due à la transmission transplacentaire d'anticorps maternels dirigés contre les globules rouges fœtaux. Cette maladie résulte habituellement d'une incompatibilité entre les groupes sanguins maternels et fœtaux, souvent dans le système Rhésus Rho(D). Le diagnostic se fait par la recherche des anticorps maternels et peut nécessiter un dépistage paternel, une mesure séquentielle des dosages d'anticorps maternels et une surveillance fœtale. Le traitement peut nécessiter une transfusion fœtale in utero ou une exsanguinotransfusion néonatale. La prévention consiste en une injection d'immunoglobulines Rho(D) chez la femme qui sont Rh négatives.
L'érythroblastose fœtale est classiquement due à une incompatibilité Rho(D), qui peut se développer quand une femme Rh négative est fécondée par un homme Rh positif et porte un fœtus Rh positif, entraînant parfois une hémolyse.
Les autres incompatibilités fœtomaternelles qui peuvent causer une érythroblastose fœtale concernent les systèmes antigéniques Kell, Duffy, Kidd, MNS, Luthérien, Diego, Xg, P, Ee et Cc, ainsi que d'autres antigènes plus rares. Les incompatibilités aux groupes sanguins ABO n'entraînent pas d'érythroblastose fœtale.
Physiopathologie de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né
Des globules rouges fœtaux peuvent passer au travers du placenta dans la circulation maternelle au cours de la grossesse. Ce risque de passage est le plus important lors de l'accouchement ou d'une interruption de grossesse. Des mouvements de grands volumes (p. ex., 10 à 150 mL) correspondent à des hémorragies fœtomaternelles significatives; ils peuvent survenir après traumatisme et parfois après l'accouchement ou l'interruption de grossesse. Chez la femme de groupe sanguin Rh négatives et enceinte d'un fœtus présentant de groupe sanguin Rh positif, les globules rouges fœtaux stimulent la production d'anticorps maternels contre les antigènes Rhésus. Plus l'hémorragie fœtomaternelle est abondante, plus grande est la quantité d'anticorps produite. Le mécanisme est le même lorsque d'autres systèmes antigéniques sont concernés; cependant, en cas d'incompatibilité dans les systèmes d'anticorps Kell vont également supprimer la production de globules rouges par la moelle osseuse.
D'autres causes de production d'anticorps maternels anti-Rh comprennent l'injection avec des aiguilles contaminées par du sang Rh positif et la transfusion accidentelle de sang Rh positif.
Aucune complication ne se développe pendant la grossesse initiale au cours de laquelle est survenue l'immunisation; cependant, lors de grossesses ultérieures, les anticorps maternels traversent le placenta et lysent les globules rouges du fœtus, provoquant une anémie, une hypoalbuminémie, et parfois une insuffisance cardiaque à haut débit ou la mort du fœtus. L'anémie stimule la moelle osseuse fœtale à produire et libérer des globules rouges immatures (érythroblastes) dans la circulation périphérique fœtale (érythroblastose fœtale). L'hémolyse est responsable de taux élevés de bilirubine indirecte chez le nouveau-né, entraînant un ictère nucléaire. Habituellement, l'iso-immunisation n'entraîne pas de symptômes chez la femme enceinte.
Diagnostic de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né
Groupe sanguin maternel et typage des agglutinines irrégulières
Étude de la cinétique des taux d'anticorps et mesure de la vélocité maximale systolique de l'artère cérébrale moyenne (Vmax) en cas de grossesse à risque
Recherche de l'ADN fœtal acellulaire
À la première consultation prénatale, toutes les femmes doivent bénéficier d'une détermination du groupe sanguin Rho(D) et d'une recherche d'agglutinines irrégulières pouvant provoquer une érythoblastose fœtale (reflex antibody screening, RAI).
Si les femmes sont Rh négatives et qu'elles sont positives pour les anti-Rho(D) ou si elles sont positives pour un autre anticorps cause d'incompatibilité fœtomaternelle et d'érythroblastose fœtale, le groupe sanguin et le génotype sanguin du père (si la paternité est certaine) seront déterminés. S'il est Rh négatif ou négatif pour l'antigène correspondant à l'anticorps identifié chez la mère, aucun autre test n'est nécessaire. Lorsque le père est Rh positif, ou possède l'antigène, les titres des anticorps anti-Rh chez la mère sont mesurés.
Si les titres d'anticorps maternels anti-Rh sont positifs mais inférieure à une valeur seuil de laboratoire (habituellement 1:8 à 1:32), ils sont mesurés toutes les 2 à 4 semaines après 20 semaines. Si la valeur seuil est dépassée, le flux dans l'artère cérébrale moyenne fœtale est mesuré toutes les 1 à 2 semaines en fonction du flux sanguin initial et des antécédents médicaux; l'objectif est de détecter une insuffisance cardiaque à haut débit, indiquant une anémie à haut risque. Un flux sanguin important pour l'âge gestationnel doit inciter à envisager un prélèvement percutané de sang ombilical et une transfusion sanguine intra-utérine.
Lorsque la paternité est quasi certaine et que le père est susceptible d'être hétérozygote pour le Rho(D), le groupe Rh du fœtus peut être déterminé. Lorsque le sang fœtal est Rh positif ou inconnu et que le débit de l'artère cérébrale moyenne est élevé, une anémie fœtale est probable.
Lorsque le statut Rho(D) est incertain, un dépistage de l'ADN fœtal acellulaire non invasif dans le sang maternel pour rechercher le gène RHD peut être pratiqué. Un test non invasif d'autres gènes (p. ex., RHCE, KEL) est disponible en Europe.
Traitement de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né
Transfusions in utero
Parfois naissance entre 32 et 35 semaines
Lorsque le sang fœtal est Rh négatif ou que le flux sanguin de l'artère cérébrale moyenne reste normal, la grossesse peut se dérouler sans traitement.
Si une anémie fœtale est probable, un spécialiste peut pratiquer chez le fœtus des transfusions in utero dans un établissement spécialisé équipé pour recevoir les grossesses à haut risque. Les transfusions sont pratiquées toutes les 1 à 2 semaines, habituellement jusqu'à 32 à 35 semaines. Pendant cette période, l'accouchement peut être recommandé en cas de signes continus d'anémie fœtale grave (d'après le débit sanguin de l'artère cérébrale moyenne). La femme peut continuer à accoucher à terme s'il n'y a aucun élément en faveur d'une anémie fœtale grave en se basant sur le débit sanguin de l'artère cérébrale moyenne. Des corticostéroïdes doivent être administrés avant la première transfusion si la grossesse est > 24 semaines, éventuellement > 23 semaines.
Le nouveau-né atteint d'une incompatibilité fœtomaternelle est immédiatement examiné par un pédiatre afin de déterminer si une exsanguinotransfusion est nécessaire.
Prévention de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né
La prévention consiste dans l'administration à la mère Rh-négative d'immunoglobulines Rho(D), lors des moments suivants:
À 28 semaines de gestation
Dans les 72 heures suivant une interruption de grossesse
Après tout épisode de saignement vaginal
Après une amniocentèse ou un prélèvement de villosités choriales
L'élimination manuelle du placenta doit être évitée, car il est possible que les cellules fœtales pénètrent dans la circulation maternelle pendant celle-ci.
L'immunisation maternelle et la production d'anticorps due à une incompatibilité Rh peuvent être prévenues en administrant aux femmes des immunoglobulines Rho(D). Ces préparations contiennent des titres élevés d'anticorps anti-Rh, qui neutralisent les globules rouges fœtaux Rh positifs. En raison d'une forte probabilité de transfusion fœtomaternelle et d'immunisation à l'arrêt de la grossesse, les immunoglobulines sont administrées dans les 72 heures suivant la fin de chaque grossesse, que ce soit par accouchement, avortement ou traitement d'une grossesse extra-utérine. La dose standard est de 300 mcg IM. On peut pratiquer un test de Kleihauer-Betke (élution acide) afin d'éliminer l'éventualité d'une hémorragie fœtomaternelle importante et, si les résultats s'avèrent positifs, de déterminer par ce même test la quantité de sang fœtal présent dans la circulation maternelle. Si les résultats indiquent une hémorragie fœtomaternelle est massive (> 30 mL sang total), des injections supplémentaires (300 mcg pour toutes les 30 mL de sang total du fœtus, jusqu'à 5 doses dans les 24 heures) sont nécessaires.
Si le traitement est administré après l'accouchement ou l'interruption de grossesse, il est parfois inefficace car une immunisation peut survenir plus tôt au cours de la grossesse. Ainsi, aux environs de 28 semaines, toutes les femmes enceintes Rh négatives et sans immunisation préalable reçoivent une dose d'immunoglobuline Rho(D). Certains experts conseillent l'injection d'une 2e dose si l'accouchement n'a pas eu lieu après 40 semaines.
Les Ig anti-Rho(D) doivent également être administrées après chaque épisode d'hémorragie vaginale et après une amniocentèse ou un prélèvement de villosités choriales.
Les anticorps anti-Rh persistent > 3 mois après une dose.
Points clés
L'érythroblastose fœtale est une anémie hémolytique du fœtus causée par la transmission transplacentaire d'anticorps maternels contre les globules rouges fœtaux, habituellement due à une incompatibilité entre les groupes sanguins maternels et fœtaux, souvent des antigènes Rho(D).
Dépister toutes les femmes enceintes par l'identification du groupe sanguin, rhésus, de l'anti-Rho(D) et d'autres anticorps susceptibles de provoquer une érythroblastose fœtale.
Administrer aux femmes à risque de sensibilisation des immunoglobulines Rho(D) à 28 semaines de gestation, dans les 72 heures suivant la fin de la grossesse, après tout épisode de saignement vaginal pendant la grossesse et après amniocentèse ou prélèvement de villosités choriales.
Si les femmes sont à risque, mesurer périodiquement les taux d'anticorps et périodiquement le flux de l'artère cérébrale moyenne, si nécessaire.
Traiter l'érythroblastose fœtale par des transfusions sanguines fœtales intra-utérines selon les besoins et, si une anémie fœtale sévère est détectée, l'accouchement est pratiqué entre 32 et 35 semaines, selon la situation clinique.
