Dans l'endométriose, les cellules endométriales fonctionnelles sont implantées dans le pelvis hors de la cavité utérine. Les symptômes dépendent de la localisation de l'implant. La triade classique des symptômes est la dysménorrhée, la dyspareunie et l'infertilité, mais les symptômes peuvent également comprendre une dysurie et des douleurs à la défécation. La gravité des symptômes n'est pas liée au stade de la maladie. Le diagnostic repose sur la visualisation directe et parfois sur la biopsie, habituellement réalisée lors d'une cœlioscopie. Le traitement repose sur les anti-inflammatoires, les médicaments qui bloquent la fonction ovarienne et la croissance du tissu endométrial, l'exérèse chirurgicale avec l'ablation sélective des lésions endométriosiques et, en cas d'atteinte sévère, s'il n'y a plus de désir d'enfant, l'hystérectomie seule ou hysterectomie plus salpingo-ovariectomie bilatérale.
L'endométriose est habituellement limitée aux zones péritonéales ou séreuses des organes pelviens, principalement les ovaires, les ligaments larges, le cul-de-sac de Douglas et les ligaments utérosacrés.
Les sites moins fréquents comprennent les trompes de Fallope, les surfaces séreuses de l'intestin grêle et du côlon, les uretères, la vessie, le vagin, le col de l'utérus, les cicatrices chirurgicales et, plus rarement, le poumon, la cavité pleurale et le péricarde.
L'hémorragie des lésions péritonéales peut initier un processus inflammatoire stérile suivi d'un dépôt de fibrine et de la formation d'adhérences, ce qui induit finalement une distorsion des surfaces péritonéales cause de douleurs au niveau des organes et d'anomalies de l'anatomie pelvienne.
La prévalence rapportée est variable mais elle est d'environ
6 à 10% chez toutes les femmes
25 à 50% chez les femmes infertiles
75 à 80% chez les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques
L'âge moyen au diagnostic est de 27 ans, mais l'endométriose peut apparaître également à l'adolescence.
Étiologie et physiopathologie de l'endométriose
L'hypothèse la plus largement acceptée pour la physiopathologie de l'endométriose est que des cellules endométriales migrent de la cavité utérine pendant les règles pour s'implanter par la suite en des sites ectopiques. Un reflux de sang menstruel à travers les trompes est fréquent et pourrait être à l'origine des cellules endométriales dans la cavité péritonéale; le système lymphatique ou circulatoire peut transporter des cellules endométriales vers des sites distants (p. ex., à la plèvre).
Une autre hypothèse est celle d'une métaplasie cœlomique: l'épithélium cœlomique est transformé en glande ressemblant à de l'endomètre.
À l'examen microscopique, les implants endométriosiques comprennent des glandes et un stroma utérin, histologiquement identiques à l'endomètre normal. Ces tissus contiennent des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone et de ce fait, croissent, se différencient et saignent en fonction des fluctuations du taux des hormones ovariennes pendant le cycle menstruel; de plus, certains implants endométriosiques peuvent produire des œstrogènes et des prostaglandines. Les implants peuvent devenir autonomes ou régresser, ce qui peut se produire pendant la grossesse (probablement en raison de taux de progestérone élevés). En fin de compte, les implants provoquent l'inflammation et augmentent le nombre de macrophages activés et la production de cytokines pro-inflammatoires.
L'augmentation de l'incidence chez les apparentées au 1er degré des femmes qui souffrent d'endométriose et dans de grandes études sur les jumeaux (1) suggère que l'hérédité joue un rôle.
Dans l'endométriose sévère avec anomalie anatomique du pelvis, le taux d'infertilité est élevé, probablement parce que le trouble anatomique et l'inflammation perturbe les mécanismes de capture de l'ovocyte, la fertilisation de l'ovocyte et le transport tubaire.
Certaines patientes présentant une endométriose minime et aucune distorsion pelvienne sont également stériles; les raisons de cette infertilité sont peu claires mais peuvent comprendre les raisons suivantes:
Incidence accrue de syndrome des follicules lutéinisés non rompus (ovocyte piégé)
Augmentation de la production de prostaglandine péritonéale ou de l'activité des macrophages péritonéaux qui peut altérer la fertilité, la fonction des spermatozoïdes et des ovocytes
Endomètre non réceptif (en raison d'un dysfonctionnement de la phase lutéale ou d'autres anomalies)
Les facteurs de risque potentiels de l'endométriose sont
Antécédents familiaux de parents au 1er degré atteints d'endométriose
Grossesse tardive ou nulliparité
Ménarche précoce
Ménopause tardive
Cycles menstruels raccourcis (< 27 jours) avec des règles abondantes et prolongées (> 8 jours)
Anomalies du canal de Müller (p. ex., reste de la corne utérine non communicant, hypoplasie cervicale avec obstruction de la voie utérine)
Exposition au diéthylstilbœstrol in utero
Les facteurs de protection potentiels semblent être
Naissances multiples
Allaitement prolongé
Ménarche tardif
Utilisation à long terme de contraceptifs oraux à faible dose (continue ou cyclique)
Exercice régulier (en particulier si commencé avant l'âge de 15 ans, si pratiqué > 4 heures/semaine, ou les deux)
Référence pour l'étiologie et la physiopathologie
1. Saha R, Pettersson HJ, Svedberg P, et al: Heritability of endometriosis. Fertil Steril 104 (4):947–952, 2015. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.06.035 Epub 2015 Jul 22.
Symptomatologie de l'endométriose
La triade classique des symptômes est la dysménorrhée, la dyspareunie et l'infertilité. Des douleurs cycliques pelviennes de la ligne médiane, en particulier les douleurs précédant ou pendant les règles (dysménorrhées) et pendant les rapports sexuels (dyspareunie), sont typiques et peuvent être évolutives et chronique (durée > 6 mois). Les masses annexielles et l'infertilité sont également typiques. Une cystite interstitielle avec douleur sus-pubienne ou pelvienne, pollakiurie et incontinence par impériosité est fréquente. Des métrorragies sont possibles.
Certaines femmes qui ont une endométriose sévère sont asymptomatiques; alors que d'autres qui présentent des formes minimes ont des douleurs invalidantes. Une dysménorrhée est un indice diagnostique important, en particulier si elle apparaît après plusieurs années de règles relativement indolores.
Les symptômes diminuent ou disparaissent souvent pendant une grossesse. L'endométriose tend à devenir inactive après la ménopause parce que les taux d'œstrogènes et de progestérone diminuent.
Les symptômes peuvent être différents en fonction de la localisation des lésions.
Ovaires: un endométriome peut se former (masse ovarienne kystique de 2 à 10 cm contenant du vieux sang) qui rarement peut se rompre, entraînant alors une douleur abdominale aiguë et des symptômes péritonéaux
Structures annexielles: formation d'adhérences annexielles, aboutissant à la formation d'une masse ou d'une douleur pelvienne
Vessie: dysurie, hématurie, douleur sus-pubienne (en particulier pendant la miction), pollakiurie, urgenturie ou une association de ces signes
Gros intestin: douleurs à la défécation, météorisme abdominal, diarrhées ou constipation, ou rectorragies pendant les règles
Structures extrapelviennes: vague douleur abdominale (parfois)
Le toucher vaginal peut s'avérer normal mais peut retrouver un utérus rétroversé et fixé, des ovaires augmentés de volume ou douloureux, des masses ovariennes fixées, une cloison rectovaginale épaissie, une induration du cul-de-sac vaginal postérieur, des nodosités des ligaments utérosacrés et/ou des masses annexielles. Exceptionnellement, des lésions sont visibles au niveau de la vulve ou du col, dans un cul de sac vaginal, au niveau de l'ombilic ou sur des cicatrices chirurgicales.
Diagnostic de l'endométriose
Visualisation directe, généralement au cours d'une laparoscopie pelvienne
Parfois, biopsie
Le diagnostic d'endométriose est suspecté sur des symptômes typiques. Un diagnostic erroné de maladie inflammatoire pelvienne, d'infection des voies urinaires ou de syndrome du côlon irritable est fréquent. Des cultures négatives du col et/ou de l'urine évoquent la possibilité d'une endométriose.
Le diagnostic d'endométriose doit être confirmé par visualisation directe habituellement faite par cœlioscopie parfois par laparotomie, examen vaginal, sigmoïdoscopie ou cystoscopie. La biopsie n'est pas nécessaire, mais les résultats confirment le diagnostic.
L'aspect macroscopique (p. ex., clairs, rouges, bleues, bruns, noirs) et la taille des implants varient pendant le cycle menstruel. Cependant, généralement, les lésions précoces sont claires ou rouges (hémorragiques). À mesure que le sang des lésions s'oxyde, elles deviennent violettes, puis brunes; puis elles deviennent bleutées ou brun-violacées, ont un diamètre > 5 mm et ressemblent à des brûlures de poudre.
Sur le plan microscopique, des glandes endométriales et un stroma sont généralement présents. Les éléments stromaux en l'absence d'éléments glandulaires indiquent une variante rare de l'endométriose appelée endométriose stromale.
L'imagerie ne détecte pas de manière fiable l'endométriose; cependant, ces tests montrent parfois l'étendue de l'endométriose et peuvent donc être utilisés après le diagnostic pour surveiller la maladie et la réponse au traitement. Une échographie montrant un kyste ovarien compatible avec un endométriome est très évocatrice du diagnostic. La présence et la taille des endométriomes ovariens font partie du système de classification par stade de l'endométriose (stade III: petits endométriomes; stade IV: gros endométriomes), et une diminution de la taille de l'endométriome peut montrer une réponse au traitement.
Le tissu endométrial ayant un signal IRM spécifique, l'IRM est de plus en plus utile pour évaluer les patientes chez qui on suspecte une endométriose (1). L'IRM pondérée en T1 et en T2 peut détecter certaines lésions endométriosiques du bassin, en particulier des lésions plus importantes. Une hémorragie dans les trompes de Fallope ou dans un kyste ovarien sans augmentation du flux sanguin suggère une endométriose. De multiples grandes zones d'endométriose situées dans le cul-de-sac indiquent une endométriose sévère (stade IV).
Aucun test de laboratoire ne contribue au diagnostic de l'endométriose.
Pièges à éviter
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Des examens complémentaires pour d'autres troubles d'infertilité peuvent être indiqués.
La classification par stades de l'endométriose permet d'établir une stratégie thérapeutique et à évaluer la réponse au traitement. Selon l'American Society for Reproductive Medicine, l'endométriose peut être classée en grade I (minime), II (modérée), III (moyenne) ou IV (grave), en se basant sur les éléments suivants
Nombre, emplacement et profondeur des implants
Présence d'endométriomes et d'adhérences filmogènes ou denses (voir tableau Stades de l'endométriose)
Un endometriosis fertility index (indice de fécondité endométriosique) a été développé chez les femmes souffrant d'infertilité associée à une endométriose; ce système peut permettre de prédire les taux de grossesse après divers traitements. Les facteurs utilisés pour noter l'indice de fécondité endométriosique comprennent
L'âge de la femme
Le nombre d'années où elle a été infertile
Les antécédents ou absence de grossesses antérieures
Le score de moindre fonction pour les trompes de Fallope, les fimbria et les ovaires
Les scores de l'American Society for Reproductive Medicine endometriosis (lésion et totaux)
Référence pour le diagnostic
1. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, et al: Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta‐analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51 (5):586–595, 2018. doi: 10.1002/uog.18961
Traitement de l'endométriose
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) contre l'inconfort
Contraceptifs œstro/progestatifs
Médicaments pour supprimer la fonction ovarienne
Résection ou ablation chirurgicales sélectives du tissu endométriosique, avec ou sans médicaments
Hystérectomie abdominale totale avec ou sans salpingo-ovariectomie bilatérale, si la maladie est grave et la patiente n'a plus de désir de grossesse
Le traitement médical symptomatique commence par des analgésiques (habituellement des AINS) et des contraceptifs hormonaux.
Les médicaments et la chirurgie conservatrice sont principalement utilisés pour contrôler les symptômes. Chez la plupart des patientes, l'endométriose récidive dans les 6 mois à 1 an après l'arrêt des médicaments, sauf si la fonction ovarienne est définitivement et complètement supprimée. L'endométriose peut également récidiver après une chirurgie conservatrice.
Le traitement chirurgical conservateur de l'endométriose est l'excision ou l'ablation des implants endométriosiques et l'élimination des adhérences pelviennes au cours de la laparoscopie. Les traitements plus radicaux doivent être choisis en fonction de l'âge, des symptômes de la patiente, du désir de conserver sa fertilité et de l'extension de la maladie.
L'hystérectomie abdominale totale avec ou sans salpingo-ovariectomie bilatérale est considérée le traitement radical de l'endométriose. Elle permet de prévenir les complications, elle modifie l'évolution de la maladie et soulage les symptômes; cependant, l'endométriose peut récidiver.
Traitement médicamenteux
Les médicaments qui bloquent la fonction ovarienne inhibent la croissance et l'activité des implants endométriosiques. Les suivants sont couramment utilisés:
Association contraceptive continue (œstro-progestative)
Les médicaments suivants ne sont habituellement utilisés qu'en cas de contre-indications aux contraceptifs oraux combinés ou quand le traitement par les contraceptifs oraux combinés est inefficace:
Progestatifs
Agonistes et antagonistes de la gonadotropin-releasing hormone (GnRH)
Danazol
Les (hyper)-agonistes de la GnRH augmentent initialement la sécrétion hypothalamique de GnRH, mais leur utilisation continue diminue la libération hypophysaire de l'hormone folliculo-stimulante (FSH), ce qui entraîne une diminution de la production des œstrogènes par les ovaires; cependant, le traitement est limité à ≤ 6 mois car l'utilisation à long terme peut entraîner une perte osseuse. Si le traitement dure > 4 à 6 mois, un progestatif ou un bisphosphonate peut être utilisé en même temps pour minimiser la perte osseuse. Si l'endométriose récidive, les femmes peuvent devoir être traitées à nouveau.
L'antagoniste de la GnRH elagolix diminue directement la sécrétion de GnRH et supprime ainsi la libération hypophysaire de FSH et de production des œstrogènes par les ovaires. Il est disponible en 2 doses différentes; la dose la plus élevée est disponible pour traiter la dyspareunie ainsi que d'autres symptômes de l'endométriose. L'utilisation à long terme peut entraîner une perte osseuse. Si le traitement dure > 6 mois, un progestatif peut être utilisé en même temps (en tant qu'add-back thérapie) pour minimiser la perte osseuse.
L'antagoniste de la GnRH relugolix associé à l'estradiol 1 mg et à la noréthindrone 0,5 mg est en cours d'essais cliniques pour une utilisation comme traitement principal de l'endométriose; cette association minimise les bouffées de chaleur et la perte osseuse; l'utilisation est limitée à 24 mois car une éventuelle perte osseuse continue peut être irréversible.
Le danazol est un androgène synthétique qui inhibe l'ovulation du fait de son action antigonadotrope. Cependant, ses effets indésirables androgènes limitent son utilisation.
Les contraceptifs oraux combinés administrés en continu ou de manière cyclique après le traitement médical avec danazol ou avec les agonistes de la GnRH peuvent ralentir l'évolution de la maladie et sont justifiés chez la femme désirant retarder une grossesse.
Le traitement médicamenteux ne modifie pas le taux de fécondité chez la femme atteinte d'endométriose minime ou légère.
Chirurgie
Dans la plupart des cas d'endométriose modérée à sévère, le meilleur traitement consiste à éliminer ou effectuer l'exérèse du plus grand nombre possible de foyers tout en restaurant l'anatomie pelvienne et en préservant autant que possible la fertilité. Les implants endométriosiques superficiels peuvent être excisés. Des implants profonds et étendus doivent être excisés.
Les indications spécifiques de la chirurgie laparoscopique comprennent
Douleur pelvienne modérée à sévère qui ne répond pas aux médicaments
Présence d'endométriomes
Adhérences pelviennes importantes
Obstruction des trompes de Fallope
Désir de maintenir la fertilité
Douleur pendant les rapports
Les lésions sont généralement retirées par laparoscopie; les lésions péritonéales ou ovariennes peuvent parfois être excisées ou électrocoagulées, ou, rarement, vaporisées au laser. Les endométriomes doivent être supprimés parce leur élimination prévient la récidive plus efficacement que le drainage. Après ce traitement, les taux de fertilité sont inversement proportionnels à la gravité de l'endométriose. Si la résection est incomplète, des agonistes de la GnRH sont parfois administrés au cours de la période périopératoire, mais que cette tactique augmente ou non le taux de fécondité est incertain. La résection cœlioscopique des ligaments utérosacrés par électrochirurgie ou laser peut diminuer l'intensité des douleurs pelviennes médianes.
L'endométriose rectovaginale, la forme la plus sévère de la maladie, peut être traitée par les traitements habituels de l'endométriose; cependant, une résection colique ou une intervention chirurgicale peuvent être nécessaires pour prévenir l'occlusion du côlon.
L'hystérectomie avec ou sans conservation ovarienne doit généralement être réservée aux patientes qui ont des douleurs pelviennes modérées à sévères, qui ne désirent plus de grossesse et qui préfèrent un traitement radical. L'hystérectomie est effectuée pour éliminer les adhérences ou les implants qui adhèrent à l'utérus ou au cul-de-sac.
Si chez des femmes de < 50 ans, une hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale est pratiquée, un traitement œstrogénique substitutif doit être proposé (p. ex., pour prévenir les troubles ménopausiques). De plus, un progestatif prescrit de manière continue et en concomitance (p. ex., acétate de médroxyprogestérone 2,5 mg par voie orale 1 fois/jour) est souvent recommandé, car si l'œstrogène est administré seul, le tissu résiduel peut se développer, induisant une récidive. Si les symptômes persistent après salpingo-ovariectomie chez les femmes de > 50 ans, un traitement progestatif continu seul (noréthindrone acétate 2,5 à 5 mg, acétate de médroxyprogestérone 5 mg par voie orale, 1 fois/jour, progestérone micronisée 100 à 200 mg par voie orale au coucher) peut être essayé.
Points clés
L'endométriose est une cause fréquente de douleurs pelviennes cycliques et chroniques, de dysménorrhée, de dyspareunie et d'infertilité.
Le stade de l'endométriose n'est pas corrélé à la gravité des symptômes.
Confirmer le diagnostic habituellement par biopsie laparoscopique; une biopsie n'est pas obligatoire mais peut aider au diagnostic.
Traiter la douleur (p. ex., avec les AINS) et, en fonction des objectifs de la fertilité des patientes, utiliser généralement les médicaments qui bloquent la fonction ovarienne pour inhiber la croissance et l'activité des implants endométriosiques.
En cas d'endométriose modérée à sévère, envisager l'exérèse du plus grand nombre possible de foyers tout en restaurant une anatomie pelvienne normale.
Hystérectomie de réserve pour les femmes qui n'ont plus de désir de grossesse ou qui préfèrent une procédure définitive.
