Les fibromes utérins (léiomyomes) sont des tumeurs bénignes des muscles lisses de l'utérus. Les fibromes provoquent souvent des saignements utérins anormaux et une pression pelvienne et parfois des symptômes urinaires ou intestinaux, une infertilité ou des complications de la grossesse. Le diagnostic repose sur l'examen pelvien, l'échographie ou d'autres imageries. Le traitement des patients dépend des symptômes, du désir de fertilité et des préférences concernant les traitements chirurgicaux. Le traitement peut comprendre des contraceptifs œstrogéno-progestatifs, un traitement progestatif, l'acide tranexamique et des procédures chirurgicales (p. ex., hystérectomie, myomectomie).
Les fibromes utérins (léiomyomes) sont la tumeur pelvienne la plus fréquente, survenant chez environ 70% des femmes blanches et 80% des femmes noires aux États-Unis avant l'âge de 50 ans (1). De nombreux fibromes sont petits ou asymptomatiques. Il existe un risque accru de fibromes utérins chez la femme noire et en cas de ménarche précoce, d'obésité et d'hypertension; une parité élevée (3 naissances ou plus) est associée à une diminution du risque (2).
Les fibromes sont des tumeurs des muscles lisses qui proviennent habituellement du myomètre. Les fibromes de l'utérus sont
Sous-séreux
Intramuraux
Sous-muqueux
Parfois, les fibromes se développent au niveau du ligament large (intraligamentaire), du col de l'utérus ou rarement des trompes de Fallope. Certains fibromes sont pédiculés et d'autres sont sessiles. Les fibromes sous-muqueux peuvent s'étendre dans la cavité utérine (fibromes sous-muqueux intracavitaires).
Le système de classification FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) des causes de saignements utérins anormaux (système PALM-COEIN) possède une sous-classification concernant l'emplacement des fibromes et le degré de saillie dans la cavité endométriale (3).
La plupart des patientes ont de multiples fibromes. Chaque fibrome se développe à partir d'une seule cellule musculaire lisse monoclonale, ils sont donc d'origine monoclonale. Comme ils répondent aux œstrogènes, les fibromes ont tendance à augmenter de taille pendant la période fertile et à régresser après la ménopause.
Les fibromes peuvent grossir au point que leur approvisionnement en sang devient insuffisant et ainsi dégénérer. La dégénérescence est décrite comme hyaline, myxoïde, calcifiée, kystique, grasse, rouge (habituellement seulement pendant la grossesse), ou nécrotique. Bien que la patiente soit souvent préoccupée par la crainte de la présence d'un cancer dans le fibrome, la transformation sarcomateuse est observée dans < 1% des cas.
Localisation anatomique des fibromes utérins
Les fibromes peuvent être
Leur forme peut être
|
(U.S. Navy photograph)
Références
1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.99
2. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.004
3. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666
Symptomatologie des fibromes utérins
De nombreux fibromes sont asymptomatiques; environ 15 à 30% des patients qui ont des fibromes développent des symptômes sévères (1). Les fibromes peuvent provoquer des saignements utérins anormaux (p. ex., saignements menstruels abondants, saignements intermenstruels). Les saignements peuvent être suffisamment graves pour provoquer une anémie.
Les symptômes globaux, dont une douleur ou une pression pelvienne, résultent de la taille ou de la position des fibromes ou de la dilatation utérine due aux fibromes. Les symptômes urinaires (p. ex., pollakiurie ou impériosité) peuvent résulter de la compression de la vessie et les symptômes intestinaux (p. ex., constipation) peuvent résulter de la compression intestinale.
Moins souvent, les fibromes grossissent et dégénèrent ou bien des fibromes pédiculés se tordent et une douleur intense, aiguë ou chronique ou une simple pesanteur peuvent en découler.
Les fibromes peuvent être associés une infertilité, en particulier si les fibromes sont sous-muqueux. Pendant la grossesse, ils peuvent entraîner des douleurs, des fausses couches spontanées récidivantes, des contractions prématurées ou une présentation fœtale anormale ou rendre une césarienne nécessaire. Les fibromes peuvent également provoquer des hémorragies du post-partum, en particulier s'ils sont situés dans le segment inférieur de l'utérus.
Référence pour la symptomatologie
1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041
Diagnostic des fibromes utérins
Imagerie (échographie, échographie avec injection de solution physiologique ou IRM)
Le diagnostic des fibromes utérins est probable si l'examen pelvien bimanuel détecte un utérus augmenté de volume, irrégulier et mobile.
Si un utérus augmenté de volume, irrégulier et mobile est un signe d'apparition récente ou si les signes de l'examen pelvien ont changé (p. ex., augmentation de la taille de l'utérus, possible masse annexielle, masse fixe, sensibilité/douleur d'apparition récente), des examens d'imagerie doivent être effectués pour rechercher des fibromes ou d'autres pathologies gynécologiques (p. ex., masses ovariennes). L'imagerie peut également être effectuée si la patiente présente de nouveaux symptômes (p. ex., saignement, douleur).
Lorsque l'imagerie est indiquée, l'échographie (habituellement transvaginale) est généralement le test de première intention préféré. Si des fibromes sous-muqueux qui ont une composante intracavitaire sont suspectés en raison de saignements utérins anormaux, une échographie avec infusion de sérum physiologique peut être effectuée. Lors d'une échographie avec infusion de sérum physiologique, du sérum physiologique est injecté dans la cavité utérine, permettant ainsi à l'échographiste de visualiser spécifiquement la cavité utérine.
Si l'échographie, y compris par perfusion de sérum physiologique (si effectuée) n'est pas concluante, l'IRM, est utilisée. Si possible, une IRM doit être effectuée chez une patiente avant la myomectomie pour localiser les fibromes. L'hystéroscopie peut être utilisée pour visualiser directement les fibromes utérins sous-muqueux suspectés et, si nécessaire, pour biopsier ou réséquer de petits fibromes.
Les patientes qui présentent une hémorragie ménopausique doivent être évaluées à la recherche d'un cancer de l'utérus.
Traitement des fibromes utérins
Médicaments hormonaux ou non hormonaux pour diminuer les saignements (p. ex., anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS], acide tranexamique, contraceptifs œstro-progestatifs ou progestatifs)
Myomectomie (pour préserver la fertilité) ou hystérectomie
Parfois, d'autres procédures (p. ex., embolisation des fibromes utérins)
Les options de traitement peuvent être classées en médicales, procédurales ou chirurgicales.
Les fibromes utérins asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement. Les patientes doivent être réévaluées périodiquement (p. ex., tous les 6 à 12 mois).
Dans le cas des fibromes symptomatiques, les options médicales sont généralement utilisées en premier, avant d'envisager des traitements chirurgicaux ou procéduraux. Le traitement médicamenteux est efficace chez certains patients, mais est souvent infra-optimal. Cependant, il convient d'envisager d'abord un traitement médical avant la chirurgie. Chez la femme en périménopause qui a des symptômes légers, la surveillance simple peut être essayée parce que les symptômes peuvent disparaître à mesure que régressent les fibromes après la ménopause.
Médicaments pour traiter la les fibromes
Les médicaments utilisés pour traiter les fibromes peuvent être hormonaux ou non hormonaux. Le traitement médical de première intention est habituellement par des médicaments qui diminuent les saignements, sont faciles à utiliser et sont bien tolérés, dont les
Contraceptifs œstro/progestatifs
Progestatifs (p. ex., dispositif intra-utérin (DIU) libérant du lévonorgestrel)
Acide tranexamique
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Les contraceptifs œstro-progestatifs ou un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel sont de bonnes options chez les patientes qui souhaitent également une contraception.
Les progestatifs exogènes peuvent inhiber, en partie, la stimulation œstrogénique de la croissance du fibrome utérin. Les progestatifs peuvent diminuer les saignements utérins, mais ne peuvent réduire le volume des fibromes autant que ne le font les agonistes de la GnRH. L'acétate de médroxyprogestérone 5 à 10 mg par voie orale 1 fois/jour ou l'acétate de mégestrol, 40 mg par voie orale 1 fois/jour, pendant 10 à 14 jours à chaque cycle menstruel, peuvent limiter les hémorragies importantes, débutant après 1 ou 2 cycles de traitement. Comme alternative, ces médicaments peuvent être pris chaque jour du mois (traitement continu); ce traitement réduit souvent les saignements et assure une contraception. L'acétate de médroxyprogestérone retard, 150 mg IM tous les 3 mois et le traitement en continu ont des effets similaires à ceux du traitement oral. Avant le traitement IM, les progestatifs oraux doivent être testés de manière à déterminer si la patiente tolère les effets indésirables qu'ils induisent (p. ex., prise de poids, dépression, hémorragies irrégulières). Le traitement progestatif induit une croissance des fibromes chez certaines femmes. Sinon, un dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel (DIU) peut être utilisé pour réduire les saignements utérins.
L'acide tranexamique (un médicament antifibrinolytique) peut réduire les saignements utérins jusqu'à 40%. La dose est de 1300 mg toutes les 8 heures pour un maximum de 5 jours. Son rôle est en évolution.
Les AINS peuvent être utilisés pour traiter la douleur mais ne diminuent pas les saignements.
D'autres médicaments qui sont parfois utilisés pour traiter les fibromes symptomatiques comprennent
Analogues de la GnRH
Antiprogestatifs
Les modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes (SERM, Selective Estrogen Receptor Modulator)
Danazol
Les analogues de la GnRH sont des agonistes (p. ex., leuprolide) ou des antagonistes (elagolix et relugolix) qui inhibent l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien et induisent un hypogonadisme, entraînant une diminution de la production d'œstrogènes. En règle générale, ces médicaments ne doivent pas être utilisés sur le long terme parce qu'un effet rebond avec récupération des dimensions du fibrome avant traitement est fréquent dans les 6 mois qui suivent l'arrêt. L'utilisation des analogue de la GnRH est souvent limitée par des effets indésirables hypoestrogéniques tels que des symptômes ménopausiques, des modifications défavorables du profil lipidique et/ou une diminution de la densité osseuse. Pour prévenir la déminéralisation osseuse lorsque ces médicaments sont utilisés à long terme, il faut donner administrer des œstrogènes supplémentaires (thérapie add-back), tels qu'une association œstrogène-progestatif à faible dose.
Les analogues de la GnRH sont utilisés si d'autres médicaments n'ont pas été efficaces et si le saignement est persistant et si la patiente est anémique. Comme alternative, ils sont administrés en pré-opératoire afin de réduire les fibromes et le volume utérin, facilitant la chirurgie techniquement et réduisant les pertes de sang pendant la chirurgie. Les agonistes de la GnRH peuvent être administrés comme suit:
IM ou sous-cutanée (p. ex., leuprolide 3,75 mg IM chaque mois, goséréline 3,6 mg par voie sous-cutanée tous les 28 jours)
Sous forme de pastille hypodermique
Comme spray nasal (p. ex., nafaréline)
Les antagonistes de la GnRH sont disponibles en préparations orales formulées pour le traitement additif à faible dose pour limiter les effets hypoestrogéniques indésirables.
Dans le cas des antiprogestatifs (p. ex., la mifépristone), la posologie est de 5 à 50 mg 1 fois/jour pendant 3 à 6 mois. Cette posologie est inférieure aux 200 mg utilisés pour l'interruption de grossesse; elle doit donc être spécifiquement préparée par un pharmacien et peut ne pas toujours être disponible.
Les SERMS (modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes) (p. ex., le raloxifène) peuvent réduire la croissance des fibromes, mais on ne sait pas s'ils peuvent soulager les symptômes autant que d'autres médicaments.
Le danazol, un agoniste androgénique, peut inhiber la croissance du fibrome, mais induit de nombreux effets indésirables (p. ex., prise de poids, acné, hirsutisme, œdème, perte de cheveux, raucité de la voix, bouffées de chaleur, sudation, sécheresse vaginale) et il est, ainsi, souvent moins bien supporté par la patiente.
Procédures pour traiter les fibromes
L'embolisation de l'artère utérine vise est un traitement guidé par l'imagerie pour provoquer un infarctus des fibromes dans tout l'utérus tout en préservant le tissu utérin normal. Pour cette procédure, l'utérus est visualisé en radioscopie, des cathéters sont placés dans l'artère fémorale et avancés dans l'artère utérine, puis des particules emboliques sont injectée pour obstruer l'apport sanguin aux fibromes. Après cette intervention, les femmes récupèrent plus rapidement qu'après une hystérectomie ou une myomectomie, mais les taux de complications (p. ex., saignement, ischémie utérine) et de consultations secondaires tendent à être plus élevés. Les taux d'échec du traitement sont de 20 à 23%; dans de tels cas, un traitement radical par hystérectomie est nécessaire. Les patientes qui envisagent une nouvelle grossesse doivent être informées que la procédure peut augmenter certaines évolution obstétricales, dont les avortements spontanés, les accouchement par césarienne et les hémorragies du post-partum (1).
La chirurgie ultrasonore focalisée guidée par résonance magnétique est une procédure percutanée épargnant l'utérus qui utilise des ondes ultrasonores de haute intensité pour éliminer les fibromes.
Chirurgie des fibromes
La chirurgie doit généralement être envisagée en présence d'un des signes suivants:
Masse pelvienne augmentant rapidement de volume
Saignements utérins récurrents réfractaires aux médicaments
Douleur ou pression sévères ou persistantes (p. ex., qui nécessitent des antalgiques pour être contrôlées ou qui est intolérable)
Gros utérus qui provoque un effet de masse dans l'abdomen, causant des symptômes urinaires ou intestinaux ou la compression d'autres organes et un dysfonctionnement (p. ex., hydronéphrose, pollakiurie, dyspareunie)
Infertilité (si les fibromes sous-muqueux peuvent perturber la conception)
Fausses couches spontanées récidivantes (si une grossesse est désirée)
D'autres facteurs en faveur de la chirurgie sont la fin de la période de procréation et le choix d'un traitement radical.
En cas d'hémorragie sévère, des agonistes de la gonadotrophine-releasing hormone (GnRH) peuvent être administrés avant l'intervention pour diminuer la taille des fibromes; ces médicaments stoppent souvent les règles et permettent à la numération d'augmenter.
L'ablation des fibromes par radiofréquence utilise des ultrasons en temps réel pour identifier les fibromes et appliquer l'énergie radiofréquence d'une pièce à main par approche laparoscopique ou transcervicale.
La myomectomie est généralement effectuée sous laparoscopie et hystéroscopie (à l'aide d'un instrument comportant un télescope grand angle et une anse diathermique pour l'excision), avec ou sans techniques robotiques.
L'hystérectomie peut également être pratiquée par laparoscopie, par voie vaginale ou par laparotomie.
La plupart des indications de myomectomie et d'hystérectomie sont similaires et les patientes doivent être informés des risques et des avantages de chaque procédure.
Si les femmes désirent une grossesse ou désirent conserver leur utérus, la myomectomie sera préférée. Chez près de 55% des femmes souffrant d'infertilité due aux fibromes seuls, la myomectomie peut rétablir la fertilité, permettant une grossesse dans les 15 mois environ. La myomectomie multiples peut être beaucoup plus difficile à effectuer qu'une hystérectomie. La myomectomie multiple implique souvent une augmentation des saignements, des douleurs post-opératoires et des adhérences, et peut augmenter le risque de rupture utérine lors des grossesses ultérieures.
Pièges à éviter
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Les facteurs en faveur de l'hystérectomie comprennent
La patiente ne désire pas de futures grossesses.
L'hystérectomie est le traitement radical. Après la myomectomie, de nouveaux fibromes peuvent débuter une autre phase de croissance, et environ 25% des femmes qui ont subi une myomectomie subiront une hystérectomie environ 4 à 8 ans plus tard.
La patiente présente d'autres anomalies qui compliquent une chirurgie plus complexe comme la myomectomie (p. ex., adhérences importantes, endométriose).
L'hystérectomie traiterait ou diminuerait le risque d'un autre trouble (p. ex., de néoplasies intraépithéliales cervicales, d'hyperplasie de l'endomètre, d'endométriose, de cancer de l'ovaire chez les femmes qui ont une mutation de BRCA, syndrome de Lynch).
Si une hystérectomie ou une myomectomie est effectuée par laparoscopie, des techniques doivent être utilisées pour enlever le tissu fibromateux à travers de petites incisions laparoscopiques. Morcellation est un terme qui décrit la coupe de fibromes ou de tissu utérin en petits morceaux; cela peut être fait avec un bistouri ou un dispositif électromécanique. Les femmes qui subissent une chirurgie pour des fibromes utérins présumés peuvent avoir un sarcome insoupçonné, non diagnostiqué ou un autre cancer de l'utérus, bien que cela soit rare, et l'incidence estimée varie de 1 sur 770 à < 1 sur 10 000 chirurgies (2). Si une morcellation intrapéritonéale est effectuée, les cellules malignes peuvent être disséminées dans tout le péritoine. Les chirurgiens peuvent utiliser certaines méthodes pour prévenir la dissémination des tissus pendant la morcellation, y compris la morcellation extra-péritonéale (le tissu est saisi et tiré à travers l'incision) ou l'utilisation d'une poche intra-abdominale pour contenir le tissu. La morcellation ne doit pas être utilisée en cas de suspicion de cancer de l'utérus ou de facteurs de risque importants, en particulier de sarcome utérin. Avant la chirurgie pour les fibromes présumés, les patientes doivent être évaluées à la recherche d'un cancer de l'utérus, si cela est indiqué, et informées que si une morcellation est utilisée, il existe un très faible risque de dissémination de cellules cancéreuses (3).
Choix du traitement
Le traitement des fibromes utérins doit être individualisé, mais certains facteurs peuvent faciliter la décision:
Fibromes utérins asymptomatiques: pas de traitement, continuer à suivre la patiente
Femmes ménopausées: les patientes qui présentent des hémorragies ménopausiques doivent être évaluées à la recherche d'un cancer de l'utérus. Si les résultats sont bénins ou si les symptômes de pression sont les principaux problèmes, un essai de période d'observation est raisonnable (parce que les symptômes ont tendance à disparaître lorsque les fibromes diminuent de taille après la ménopause)
Fibromes symptomatiques, en particulier en cas de grossesse désirée: embolisation des artères utérines, autres techniques (p. ex., échographie focalisée à haute intensité), ou myomectomie
Symptômes graves lorsque d'autres traitements se sont révélés inefficaces, en particulier si aucune grossesse n'est désirée: hystérectomie, éventuellement précédée par un traitement médical.
Références pour le traitement
1. Homer H, Saridogan E: Uterine artery embolization for fibroids is associated with an increased risk of miscarriage. Fertil Steril. 2010;94(1):324-330. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.02.069
2. Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T, et al. Management of Uterine Fibroids [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2017 Dec. (Comparative Effectiveness Review, No. 195.)
3. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Uterine Morcellation for Presumed Leiomyomas: ACOG Committee Opinion, Number 822 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2021 Aug 1;138(2):313]. Obstet Gynecol 137(3):e63-e74, 2021. doi:10.1097/AOG.0000000000004291
Points clés
Les fibromes se produisent chez environ 70% des femmes de 45 ans, mais ne provoquent pas toujours des symptômes.
Si nécessaire, confirmer le diagnostic par l'imagerie, l'échographie en général (parfois avec une échographie avec perfusion de solution physiologique) ou une IRM.
Pour un soulagement temporaire des symptômes mineurs, envisager des médicaments (p. ex., contraceptifs œstro-progestatifs, acide tranéxamique, progestatifs ou analogues de la GnRH).
Pour un soulagement plus durable, envisager une intervention chirurgicale (p. ex., myomectomie ou autres procédures de conservation de l'utérus, en particulier si une fertilité est désirée; hystérectomie pour un traitement radical).
