La cavité pelvienne féminine contient la partie supérieure de l'appareil reproducteur féminin (col, utérus, ovaires, trompes de Fallope); les annexes correspondent aux ovaires, aux trompes de Fallope et aux tissus conjonctifs environnants. La cavité pelvienne contient également les intestins, la vessie et les uretères inférieurs. Une masse pelvienne peut avoir pour origine n'importe laquelle de ces structures.
Une masse pelvienne peut être diagnostiquée lors d'une imagerie ou d'un examen gynécologique de routine. Une masse pelvienne peut être non cancéreuse ou cancéreuse.
Étiologie des masses pelviennes
Les masses pelviennes peuvent provenir de la partie supérieure de l'appareil reproducteur féminin (col, utérus, trompes de Fallope, ovaires) ou d'autres structures pelviennes (intestins, vessie, uretères).
Le type de masse qui se développe dans l'appareil reproducteur féminin varie selon le groupe d'âge:
Chez le nourrisson, les hormones maternelles libérées in utero peuvent stimuler le développement de kystes ovariens au cours des premiers mois de la vie. Cet effet est rare.
Chez les enfants, prépubèresles masses sont rares. Les masses ovariennes peuvent être des kystes ovariens folliculaires ou, rarement, des tumeurs bénignes ou malignes.
Chez la femme en âge de procréer, la cause la plus fréquente d'augmentation du volume utérin est la grossesse. Une autre masse utérine fréquente est une fibrome utérin, qui s'étend parfois au col de l'utérus ou au tissus conjonctifs utérins. Les masses annexielles sont souvent liées au cycle menstruel; elles comprennent les kystes folliculaires de l'ovaire (follicules qui se développent normalement mais ne libèrent pas un œuf) et les kystes lutéaux. Ces kystes se résorbent souvent spontanément en quelques mois. Les masses annexielles peuvent également résulter de grossesses extra-utérines, de cancers ovariens ou des trompes, de tumeurs bénignes (p. ex., tératomes de Fallope, kystiques bénins), d'endométriose, des hydrosalpinxes ou d'un abcès tubo-ovarien.
Chez les femmes ménopausées, une masse pelvienne nouvelle ou en croissance est plus susceptible d'être cancéreuse. De nombreuses masses ovariennes ou utérines bénignes (p. ex., endométriomes, adénomes, fibromes) dépendent de la sécrétion des hormones ovariennes et ne se développent donc pas ou ne grossissent pas après la ménopause. Le cancer métastatique du sein, du côlon ou de l'estomac peut d'abord se manifester par une masse annexielle.
Bilan des masses pelviennes
Anamnèse
Une anamnèse gynécologique et obstétricale et générale complète est recueillie.
Les signes peuvent faire évoquer une cause de la masse pelvienne:
Saignements vaginaux et douleurs pelviennes avec un test de grossesse positif: grossesse extra-utérine, une autre complication obstétricale, ou, rarement, une maladie trophoblastique gestationnelle
Dysménorrhée: endométriose ou utérus fibromyomateux
Fièvre et douleurs pelviennes: abcès tubo-ovarien
Saignement post-ménopausique: suspicion accrue de cancer de l'utérus
Effets hormonaux, tels qu'une puberté précoce, une virilisation ou des saignements utérins anormaux: une tumeur ovarienne masculinisante ou féminisante
Examen
Au cours de l'examen général, l'examinateur doit rechercher des signes de pathologies non gynécologiques associés (p. ex., gastro-intestinales, urologiques, endocriniennes) ou de la présence d'une ascite. Si une tumeur maligne est suspectée, une évaluation de l'aine ou une adénopathie supraclaviculaire est indiquée.
Un examen gynécologique complet est effectué. La distinction entre une masse utérine ou annexielle peut être difficile. Si une grossesse extra-utérine est suspectée, l'excès de pression pendant l'examen doit être évité pour éviter la rupture. Les endométriomes avancés peuvent se manifester par des masses peu mobiles au niveau du cul-de-sac de Douglas. La sensibilité lors des mouvements cervicaux est observée en cas d'infection pelvienne (et en cas d'appendicite). Les masses non mobiles peuvent être inflammatoires (p. ex., en raison d'un endométriome, d'un hydrosalpinx ou d'un abcès tubo-ovarien) ou malignes. Les hydrosalpinx sont habituellement rénitents, fluctuants et immobiles, souvent bilatéraux.
Au début de la grossesse ou chez les jeunes filles, des masses des organes pelviens peuvent être palpables dans l'abdomen parce que l'espace dans le bassin est trop petit pour contenir une masse importante.
Examens complémentaires
Si les femmes en âge de procréer ont une masse pelvienne, un test de grossesse doit être effectué quels que soient les antécédents menstruels ou sexuels. Si un test de grossesse est positif, une échographie ou un autre examen d'imagerie n'est pas toujours nécessaire; l'imagerie est nécessaire en cas de douleurs pelviennes ou de saignements vaginaux.
Si une masse suspectée n'est pas détectée lors de l'examen ou si la cause ne peut être déterminée, une imagerie est effectuée. Le plus souvent, l'échographie pelvienne est le premier examen effectué.
Chez les femmes en âge de procréer, les masses annexielles kystiques simples et à paroi mince de 3 à 10 cm de diamètre (généralement des kystes folliculaires) ne nécessitent pas d'examen complémentaire, sauf si elles persistent > 3 cycles menstruels ou si elles sont accompagnées d'une douleur modérée à sévère (1).
L'International Ovarian Tumor Analyse (IOTA) a développé les règles simples pour évaluer en pré-opératoire le risque de cancer chez les femmes qui ont des tumeurs ovariennes ou d'autres tumeurs annexielles supposées nécessiter une intervention chirurgicale. La classification est basée sur la présence ou l'absence de 10 éléments échographiques et a une sensibilité et une spécificité plus élevées que les autres scores de classification. En 2016, les règles simples de l'IOTA ont été mises à jour pour inclure un outil de calcul du risque (SRrisk), qui peut être utilisé sur des appareils mobiles (2).
Si l'échographie ne permet pas de définir clairement la taille, l'emplacement et la consistance de la masse, un autre examen d'imagerie peut y parvenir. L'IRM est généralement utilisée pour une évaluation plus poussée de la masse; la TDM est utile pour évaluer les métastases suspectées.
By permission of the publisher. D'après Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Les caractéristiques radiographiques qui suggèrent un cancer comprennent une composante solide (en particulier celles qui ont un apport sanguin), des septations épaisses, des excroissances de surface, une ascite et des masses intra-abdominales supplémentaires. Les masses annexielles suspectées sont évaluées par exploration chirurgicale car la biopsie peut propager des cellules malignes. Les marqueurs tumoraux permettent d'établir le diagnostic de tumeurs spécifiques. Le masses utérines suspectes peuvent être évaluées par biopsie endométriale et/ou exploration chirurgicale.
By permission of the publisher. D'après Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Références pour l'évaluation
1. Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, et al: O-RADS US Risk Stratification and Management System: A consensus guideline from the ACR [American College of Radiology] Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. Radiology 294 (1):168–185, 2020. doi: 10.1148/radiol.2019191150 Epub 2019 Nov 5.
2. International Ovarian Tumor Analysis: IOTA Simple Rules and SRrisk calculator to diagnose ovarian cancer. Consulté le 22/01/22.
Points clés
Le type de masse dans l'appareil reproducteur féminin a tendance à varier selon le groupe d'âge.
Chez la femme en âge de procréer, la cause la plus fréquente d'augmentation du volume utérin est la grossesse; les autres causes fréquentes de masses pelviennes sont les fibromes utérins et les kystes ovariens fonctionnels.
Chez la femme ménopausée, les masses sont plus susceptibles d'être cancéreuses.
Chez les femmes en âge de procréer, effectuer un test de grossesse.
Si l'évaluation clinique n'est pas concluante, faire un test d'imagerie; le plus souvent, l'échographie pelvienne est le premier examen effectué.
