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Aplasie médullaire

(Anémie hypoplastique)

Par

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Dernière révision totale mars 2020| Dernière modification du contenu mars 2020
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L'aplasie médullaire est un trouble des cellules souches hématopoïétiques qui entraîne une perte des précurseurs des cellules sanguines, une hypoplasie ou une aplasie de la moelle osseuse et des cytopénies de deux ou plusieurs lignées cellulaires (globules rouges, globules blancs et/ou plaquettes). Les symptômes sont dus à l'anémie, à la thrombopénie (pétéchies, hémorragies), ou à la leucopénie (infections). Le diagnostic requiert la mise en évidence d'une pancytopénie périphérique et une biopsie de la moelle osseuse révélant une moelle hypocellulaire. Le traitement comprend généralement une immunosuppression par la globuline antithymocyte équine et la cyclosporine, ou une greffe de moelle osseuse.

L'aplasie médullaire implique généralement une panhypoplasie de la moelle avec cytopénies dans au moins deux lignées hématopoïétiques. En revanche, l'aplasie érythrocytaire pure est limitée à la lignée des cellules érythroïdes.

Étiologie

La véritable aplasie médullaire (plus fréquente chez les adolescents et les jeunes adultes) est idiopathique dans environ la moitié des cas. Les causes reconnues sont

  • Produits chimiques (p. ex., benzène, arsenic inorganique)

  • Irradiation

  • Les médicaments (p. ex., les médicaments antinéoplasiques, les antibiotiques, les AINS, les anticonvulsivants, l'acétazolamide, les sels d'or, la pénicillamine, la quinacrine).

  • Grossesse

  • Virus (virus Epstein-Barr et cytomégalovirus)

  • Hépatite (séronégative pour les virus de l'hépatite)

Le mécanisme précis reste flou mais, dans la majorité des cas, il s'agit d'une attaque immunitaire de la cellule souche hématopoïétique. Une hématopoïèse clonale est fréquemment présente et il existe un risque de progression vers une tumeur maligne myéloïde.

Symptomatologie

L'installation de l'aplasie médullaire est généralement insidieuse, souvent sur plusieurs semaines ou mois après l'exposition à une toxine, bien que parfois elle puisse être aiguë.

Dans l'aplasie médullaire, l'anémie peut entraîner une faiblesse et une fatigabilité alors qu'une thrombopénie sévère peut causer des pétéchies, des ecchymoses et des saignements des gencives, de la conjonctive, ou d'autres tissus. L'agranulocytose provoque souvent des infections potentiellement mortelles. Il n'y a pas de splénomégalie, sauf celle induite par une hémosidérose transfusionnelle.

Diagnostic

  • NFS et numération des réticulocytes

  • Examen de la moelle osseuse

L'aplasie médullaire est suspectée chez les patients, notamment les patients jeunes, en cas de pancytopénie. Une aplasie médullaire sévère est définie par une moelle osseuse qui a une cellularité < 30% (hypocellularité) et la présence de ≥ 2 des éléments suivants:

  • Nombre absolu de neutrophiles < 500/microL (< 0,5 × 109/L)

  • Réticulocytose absolue < 60 000/microL (< 60 × 109/L)

  • Numération des plaquettes < 20 000/microL (< 20 × 109/L)

Traitement

  • Transplantation de cellules-souches hématopoïétiques

  • Si la transplantation n'est pas possible, une immunosuppression par globulines antithymocytaires équines et cyclosporine

Dans l'aplasie médullaire, la greffe de cellules souches hématopoïétiques peut être curative et constitue le traitement de choix, en particulier chez les patients jeunes qui ont un donneur compatible. Au moment du diagnostic, les frères et sœurs sont évalués pour une compatibilité HLA (human leukocyte antigen). Les transfusions représentant un risque en cas de transplantations ultérieures, les produits sanguins ne sont utilisés que lorsqu'ils sont indispensables.

En cas de contre-indications à la greffe ou d'absence de donneur, un traitement immunosuppresseur par la globuline antithymocyte équine associée à la cyclosporine produit des taux de réponse globaux d'environ 60 à 80%. Des réactions allergiques et une maladie sérique peuvent survenir. Dans les cas réfractaires, les agonistes de la thrombopoïétine ont montré une certaine efficacité dans les essais cliniques, de même que les greffes de moelle osseuse haploidentiques (1, 2).

Références pour le traitement

  • 1. DeZern AE, Zahurak M, Symons H, et al: Alternative donor transplantation with high-dose post-transplantation cyclophosphamide for refractory severe aplastic anemia. Biol Blood Marrow Transplant 23(3):498–504, 2017. doi: 10.1016/j.bbmt.2016.12.628

  • 2. Winkler T, Fan X, Cooper J, et al: Treatment optimization and genomic outcomes in refractory severe aplastic anemia treated with eltrombopag. Blood 133(24):2575–2585, 2019. doi: 10.1182/blood.2019000478

Points clés

  • L'aplasie médullaire est une panhypoplasie de la moelle avec anémie, leucopénie et thrombopénie associées.

  • De nombreux cas sont idiopathiques, mais les produits chimiques, les médicaments, ou les rayonnements peuvent être en cause.

  • Un examen de la moelle osseuse montre un degré variable d'hypocellularité.

  • Le traitement consiste en une greffe de cellules souches ou en une immunosuppression par la globuline antithymocyte et la cyclosporine.

Médicaments mentionnés dans cet article

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CYTOXAN (LYOPHILIZED)
NEORAL, SANDIMMUNE
PROMACTA
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